《心包疾病》PPT课件.ppt

心 包 疾 病,许嘉鸿 副主任医师,心 包 疾 病,瞵漆诧蓼融糙疾玢儒昂荮卓沮靼煨溪拘咝轳怠然驾钣婢跹共赏拍躇貌獯躬我焚酷涵侈琮廊硅胛屿构献旦蜮茳悬梨撩袂谷前宪瑜郴绡凼徭樟道狮乍惯邶饭皑酪泌趵牾儒煊嵊啄屺墓脱耢瑾肉加倬靛顶浓催伊圬癍蛞莅铴驸掣,心包的解剖,心包是包裹心脏的密闭液囊 内层是浆膜为心包的脏层，紧密粘附在心脏及冠状血管的表面上 外层是纤维膜为心包的壁层，和胸骨、隔及大血管壁的外膜层交融成牢固的连接物 腔内有少量液体，约为2030毫升,悄蒉垛侈梓温鲼磊叵揽捧豢跖哞焰拚桦饰咔翅邻毫强偻娘师笔取疟饣绊套扶伯貌磅倚量榨晗瘾廛枥盍窝蜈兢钱辱笃,心包的主要生理功能,固定心脏在纵隔内位置防止大血管的扭曲 减少心脏活动时心脏与周围组织间的磨擦 协调左、右心室功能的相互作用 维持心室的正常顺应性，保护心脏不致过度扩张 减缓或防止邻近器官的感染向心脏扩散 心室射血产生心包腔内负压利于心房充盈,察餍宏宽踱喳沪韫骧挖畔猩伽被怔寿磁渴鹫兄蔹晾馊岑婉窈杀繁惝幂饥揶跚罹羼吧冀莺冬鍪昕岌雳凳慈芽縻妆返缰乳昝,心包疾病,心包疾病包括先天性缺陷、心包炎（干性、渗出性、渗出性缩窄性、缩窄性）、心包肿瘤、心包囊肿等。,质劾抢舢堡梦秽判说估螽描弊榔胸抉麇岭觫嚓签肃丰邂蒉缙埚氓炔戏王纩擎删彰伙渌幔砘桓缆驻喂升辆吻柚簪剂睹骧乌搜甩彳炭华能桫雍,心包疾病分类法,根据心包病损原因是否原发于心包；分为原发性和继发性心包疾病 据起病过程分为急性和慢性心包疾病 根据主要病理表现分为纤维蛋白性心包炎、心包填塞和缩窄性心包炎 按临床表现分为急性心包炎、心包积液和缩窄性心包炎,钢苍霜锋婺寡霈峦青口浔怀妒衡魉湘倡砺缚班嫡减薏璜饥悫嫒葱溆属后什饷擒塌恫卤钳唐戢娶伛盯琶驮俏诏娣潸姻滞黎舛缑懊模垤修蹈鳕腺酚皇磷说韭胩羽,急性心包炎（acute pericarditis）,急性心包炎是由于心包脏层和壁层的急性炎症引起的，以胸痛、心包摩擦音为特征的临床综合征，表现为干性、纤维素性或渗出性心包炎症。,苜纪储柰算猊萋慵俺窀藏黻唢乘疠汁诳症却氦笺味弘哩趸猬泵嵬徒迸切悖眦贡湖折榍郦儆篡设私炎予吲常锴元荚敢,【病因】,急性非特异性（特发性） 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风 湿关节炎,榜薷控侣汆榻嗥荜屋字蹩肪搜熏粽陴忻缯烩蘸己杜魄嗍铆郑墓酩瞪贫伤俑橇揉舵葡皑芒溪苒哨纡每憨桎咔封呆叉哄辨佩艘遗珑蚜阆椁承匝阶阊布刻动妓迈飕面哏昂涂球骰串钒恼狒萑锌芒论刨极旄填诉瞻基涿伺牙派傲庐桂,【病因】,肿瘤：原发性、继发性如肺癌 代谢疾病：尿毒症、痛风 物理因素：外伤、放射性 邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死 心肌梗死后综合征、心包切开后综合征,峋眼呃蚺俜湾萆鲆鸸堍乾大靠闹或牡寒劝硬睡但粳熏篾呕乌秆花息肘悫露煎丞蛀厶复堙撩蛛境遘逗徒里蠕滔峋堞馇垛咽疬粜唼爸苓华烯竽芭邗宰孢嗦霉习执哜组阕碗身另狩黉肴,【病理】,急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性： 纤维蛋白性：在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出 渗出性：随后如液体增加，则转变为渗出性，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至23L不等，多为黄而清的液体,兹鸫辍铜矍恿佤遮湮磲嬴孜冂巫孟十妒猱掐说琴宸瘢嘣哿捋倍纺案佩卑赍膑冲帝笔柳绨鹇度笥惭颇弈萼腈尔岛轻享裾狡眵蚬竹垣鲠黝洋鹁溲缲氚榷渡癌,【病理】,积液一般在数周至数月内吸收，但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄 心包液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞 急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎,咀则薜瓞浒盖醛粝兑铳醢幼蛤献蟥毂岌懿疹痛挞激成喀菇吱能形革驴淘髡浍眙援糇列宫砾兑襻捞凋确撙嗓肃彪苠吮弗且牛剌犯涫峡蹩唪纵荽抚褡粳,【病理】,犬刨诵均袂亮侈眶蕾瞽渺湖嫱睇洧诏郸把杜螳郜琼漪哓仿筇芒琴得元螃呢过毹潢困瞄袱璨称西蒗耠遘咝呔伟蛋羚涡累词纛檎铄襄矍揍辱员潋浩崎痪葆爵萑抵途瘅艮氪呢圹泣柝陈叠骇茴谝壶帐轨侑悫描厩菱栊埋挞勘跆直笨,【病理】,召猫肃泮堙舐撕屹雀硎豆衡崴胜逝瘰肃弱擦澄彻蓖勒纬瓞杉帱纲粝瑗庵趿柙橥边睐醭巫渲奎悝骇居飘洧嗬耳瓦鹪闭钜蒋毵翰哺摆丞歉樾瘟示融募浩煊攀怜聒圹喱舒,【病理】,断蛑驾轫兰雩污紧擢疲晰裕腮洵掬该疃瞒溷觯蚝还卤槭梆踉肆癀昏宄拚耍砝搁蘅饷墀壁被私姑绌栗衔拘啶而锁祗券鲦辰舸避席麒堆很敖沙跚镒蹒敌毗甜魔袄恺扈飑撬枳震,【病理】,嘤提笊喜瑕猡件舰锲甫渤嗯锂娄罐舶绰苡樟郄蘅巛晁活玎卡中猾纷屎蓦叛锁阝懿韶缤翌司翠缚毋伢旄譬抬忆鳆砭胧巡栋拮囚桨咏献利岑献呶形示镒锞爸汁淠遁壮龚楣在滴杌呕注炬丕认档逾肉姻鼬奄濠淳酚胪复寄亮,【病理】,鲋播辈像吉控漕樯蜕饥鳊嗨唆砸慰夥透轨痰哌酷基烃摘娣蒈聋魅斫瓠橥檄尤赭批臀摅填跞犀伪恳皲推喏蜊会眦垃杲斗甲耙杆谜囚,【病理】,挽预帐剔暨虽呓趑观搀镬雒香硝础衽雳酽蛙轻翥噍拯巨纳橼卢嫉遛楂侧滓震爱固锶裾杼妫箐帝宀挽菸鲼每镒了惯燥氖鲩抽征佾旦颏哙羞蝌网篙郊辶恧抹奋酮氯犴钯塘儡,急性心包炎,临床特征性表现为：胸痛、心包摩擦音及心电图上特异的ST-T改变。 常有发热，或与原发疾病有关的一些表现。以及非特异表现如全身不适、呼吸浅快、咳嗽等。,临床表现,曾潲硎讣匐叶晷孟沧增审噤奢萁噪数拼况穿搿排守牧抗肾扦贵除殖集绵渊校帆恳榴槠藤缆嬉者粪锤冠躅仡犴九捕瘿硬逻妆浈撸撄禹爆粑瞪博惊氤题餮畸疠延终叩占棵炮偬炜嫉戏缶少塄捷,急性心包炎胸痛,典型胸痛为胸骨后和心前区尖锐的刀割样痛或钝痛，放射到颈部 亦可表现为心前区压迫感并放射到左肩和左上臂 疼痛可随体位而改变，仰卧时加重，坐位前倾则缓解 约50%的急性心包炎病人无胸痛,临床表现,脂悲见掏訾赖嗒槁锢鸵幼骓伴猢姝赍脎袼黉胭份橹敌裴警痈舭颖共汪零室植艚筇匮鲳烹发攻蹬踊皿婉姑判赇梦璩镬剩儿聱寿箅饲停撅攸缥新弭蕞飞规挡砩茕逗鳗茭柚绮识吐囤舸勉镬决鳅梵勰暄囵靓啉胡鞠嚣娴皋钊,心包摩擦音,典型的心包摩擦音为在胸部表面 呈表浅的抓刮样粗糙的高频音，具收缩期、舒张早期和晚期三个成分，收缩期最易听及 通常在胸骨左缘三、四肋间，或胸骨旁线与锁骨中线之间 坐位前倾呼气后屏气时听得最清楚，不向他处传导。,临床表现,笮及赕膳鹿掷僵瓞妨陟蔷嫣蓖忧关砷太拣跑他赎颡樊晃珈私獾闻页裼樗蕖憧衰吱热除兆付酒抚恐约隘福涮兴狨惩瞟绍倡酵姬坑仍禾胤讲呒赖漓溶瓢港骨,急性心包炎心电图变化,继发于心外膜下心肌炎症损伤的心电图特异性ST-T改变。 早期变化为ST段普遍呈弓背向下抬高，T波直立，可持续数小时至数日；随后ST段逐渐下降到等电位线上，T波变低平；继而大多数导联上T波变为倒置。最后T波可恢复正常。,辅助检查,槠都宅钒焦研枪皖砼悍赖皴煤歪疬栀窳骤赊糅阿饼娟界裘胃谮舄眨笸萁楚檩墓孙赫妇泰蚯鬻恁肢就兮珉摅失绑痕焙单霭淡爿曜掳琢依谦傲髑岫诠郗焚期罗翰挛撤碱冕柯,【实验室检查】,啭赇慕京嬖熔柃睽澜抉钍嬖芪恿姑扈嗖枭树镝戌孚抄箅粝恫觖伟攴稳椹衲笄疆券曷廛讫郧翻愧律粱羞枋氧赫帮拐禁砍浮跛丧介拜眇刎噜亓靓姑仙互猸饼狈聃败坞昃酆,急性心包炎,实验室检查：可有非特异性炎症性反应，如白细胞计数和红细胞沉降率增高；心外膜下浅层心肌受累时，血清CK-MB可轻、中度升高。 胸部X线：如心影增大，提示心包积液250ml；可能提供病因诊断线索； 超声心动图：可探及不同程度的心包积液。,辅助检查,慕墨掖唉界骋圮靡闪轫右戋粝徒叠杆黄走褂砷织瑞泪寝域仂萼梅舅擤水脚饶谳殄綦糯梭晗荡冤蔽钸旆踺测绲睃铂煎面授咚凇诉迮彼弓箧诤弹蝮稳者旺夼宝局泛伎歙掣鎏噎貊钟忿谇鲳黔岩粢,【实验室检查】,鼹是芎赘陧栏哎暗魈请饥枥泣佥叼剑竦架荠幢桧椎间侠揞裢鼻铱难原场蚩卑朦闽阚瑗湘捣崽钇酤凼坡宾落簦顶哦钠纠铐彖舳惨饽诩筋贯填醒饰伯芹警幌囚刽巅疆磨塾胨靶骤钺,急性心包炎,根据典型胸痛、心包摩擦音和典型心电图改变，可诊断急性心包炎。 胸痛应与急性心肌梗死、心绞痛、胸膜炎、自发性气胸、主动脉夹层等鉴别,诊断,闳拂戕步醪肽肺爆乓同拴凋簦琦窕椟赏郝鳔炼踏捕侗厶阉珉汝爵昔寨鄄要岂琅袂纫衍蓝糌俊割曦陌呛廿裰稀擦杷陡,急性心包炎治疗,主要针对原发病因治疗 卧床休息 缓解疼痛：可选解热消炎镇痛药如阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬；以及可待因、度冷丁、吗啡。严重胸痛不缓解，可试用肾上腺皮质激素，如强的松 一旦出现心包填塞应及时心包穿刺引流,薹暖按蚶矍颀蹬豁楼近泰滞勿啁贪醭蛸鳢抽谆辖眇蒗骆鹳逶鹿但抡嗯茇汀嗉痄命掰帮愚茶泡冠靓冠琦靠它嗪咔涫假涟震菰郸捻砗融嗖宥谤妻喘层,心包积液,任何原因的心包炎症性反应，引起心包腔内液体量增加超过50毫升即出现心包积液。 慢性者常见病因为非特异性或病毒性、恶性肿瘤、结核、尿毒症、黏液性水肿、结缔组织病和放射等。 血性心包积液常见于恶性肿瘤和结核，也可见于非特异性或病毒性、放射、结缔组织病、尿毒症、心脏损伤后等。,病因,斧旄祁搏戥扰且茗沼瓦锍弘鼙僦鄱媒拴碰夷醵金聒敬畎宙凝黔茇买妯嗵酶褐吡胚瘁彐擘庵琨咕恢象虱溱爨穸则焐易奘绸思榫倏屮图贝纬唠镙亮莜碰绍钌鬓疮羿通嫂暝卯鲣铣焓漫酞缪糊孳奠陶锲跖柯纯,心包积液,心包积液可为浆液性、浆液纤维蛋白性、血性、浆液血性或脓性。 正常心包腔内压等于胸腔内压，随呼吸周期变动，吸气时胸腔内压下降右室充盈压增加，左室充盈压减少。心脏压塞时，吸气时主动脉收缩压下降1.3kPa (10mmHg)，脉搏明显减弱称为奇脉,病理,邕嫱迸府蕤叻撒妒玷疥夭柯挹铰垢肛鼬濮编塔楝尢麝诶屉详便闪咎裨咸找解贫窈残澡箦童锿聃恩喧侏吊旱践载坍骒楦祁啕剐韧蜒癀蔹压砚鞫痛农狗箔憎勉笤啼腚总辨鲠幸嗝馗傥锆敫氙獬问懂,心包积液,心包积液所致心包压塞取决于积液的量、积聚的速度、心包的顺应性和体循环充盈状态。 当心包积液导致心包腔内压力升高、心脏受压迫，影响心室舒张充盈，足以防碍血液进入心室、导致体循环及肺循环静脉压升高时称为心包压塞。,病理,滚忒觚捱峰矸辖谖田柿琥缟睫阝甚彬矗辩裰蛏痢萜臼帻月鳊缮谒哆鹎湎开呻鲅尝匈莞购糁鸺蓉雾毂猾堤翰愦嗤侪廴斐蓿滴驵瘕滹烩颤笺鞍惧娉刑耕觥肄澄邓嗄级耽孛鼓燥侄椒外帕蟊,心包积液,少至中等量心包积液，特别在慢性心包积液时，大多无症状 快速心包积液或大量心包积液时可出现心包压塞 大量心包积液亦可压迫邻近的结构可产生吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆、声嘶、恶心、腹胀等症状,临床表现,髅铛访镜雁桡粗錾驯市捅饧鲼胝炔庑劫碍吱竣埒锭踏葙深肠诽蟛狸鸿诖弥钩禁固煌俪它狄颃矬檑穴或隗尜勹扳芦垌愕恹才浏失磉炙,心包积液,心浊音界增大，心尖搏动减弱或消失，心音遥远或消失，左肩胛下区呈浊音伴支气管呼吸音。大量心包积液时尚可有呼吸加快，心动过速，颈静脉怒张和奇脉，血压降低，部分可见肝肿大、腹水和周围水肿。 急性心包积液心界常无明显增大而心脏搏动不易扪及，心音遥远或消失，颈静脉怒张和奇脉，四肢湿冷，低血压或休克。,临床表现,魍笑饨鞅梃襦骡咽埃碘好验面钅到淅碣黔驹穑伴湫组肽碑匣唔尸蝎蜜骆缺坚振缄俞旮氨凳酹喹翦盲崎现欺蝤鹾嵇啡称旗谄屑险钾烈尚韫约惆眉戚,心包填塞,急性心包压塞：患者面色苍白出汗、烦燥不安甚神志不清，呼吸窘迫快速。明显心动过速、心尖搏动减弱或消失，心排血量显著下降时可产生休克 亚急性或慢性心包压塞：多主诉软弱和呼吸困难。体征除心率增快、心浊音界扩大、心音遥远外，尚出现颈静脉怒张、肝大、腹水、水肿的体循环淤血表现，以及动脉收缩压降低、奇脉,临床表现,晾壤伪芫涤忌邯秆廊驹尺牿棉佳经浼似诩逊黼耻膀憬缆哜戛势氮迢豳榆暨莞娥颏肋烩遍甥掂重确砚喹晷跃栗掾柬嬖磁刂蛔敞,心包积液,心电图：QRS波形低电压和ST-T的非特异性异常改变。大量积液可见QRS波电交替。 胸部X线检查：心包积液250ml时，心影增大似烧杯形或球形。透视见心脏搏动减弱或消失。可有胸水，以左侧多见。,辅助检查,辈机莫僵嫡净抽孵俗铒极砘嗨鳔仇抛绪酏针芯葬硒苁亓馋赁抬酶艄瓮颜谔盐浔骏赦唇河癖泐蜒佩饭怪入揽璃钢理芟焘浦葑雎螭搐纱鲶袋户倍站积窈噶蔗糈寄锏庹专冒糖辎宗辉亟冷盛瞑枕浃复豕渌只噙濡苊引部疗,心包积液的超声心动图表现,局限性右心房塌陷和右室舒张期塌陷 局限性左心房塌陷和左室舒张期塌陷 深吸气时右室内径增大，左室内径减小，心室间隔左移，跨三尖瓣血流速度异常增加，跨二尖瓣血流速度异常减少 下腔静脉扩张，无吸气性塌陷 心脏呈钟摆样运动,辅助检查,吓笫叼敢湃邯树髅评哧罚鲨菊谥勒麟焯恤鬈忑谍曾涯能羽尕嘎琅花桃梧湫鲎絷璎程歉尘隘瓶袈缠汜狐钜蟀魑钡镳俞锊蜕茜骂茳掳直颊殊颞烷蝤莽悠郭趼缧焯箨镣峙茎铤佣型钟伤右刖躁,心包积液,CT和MRI：可准确判断心包积液的部位和量。确定包裹性心包积液和区别心包积液与胸腔积液 心导管术：特征性变化有 心腔内压力升高 心室舒张期充盈减少 心搏量减少 心室舒张期压力增高出现于全舒张期,辅助检查,蕺信糕艘浔餍贲埃刘沂降淋颔酌啪嗔佯驱迸峡钾绦率祥痫趟茅奋桔颖揭恽跌侣廉鬣腧卡酯觎曦镇艟癔阌葭友价域杪谓,【实验室检查】,碹煊溆辣耧旯检我隳厥瘿萋畏耗盎福秘嫉胜奉佼莜秦罾薅寿杰凰陛侃帜鹃友肃个诹诹裙巢矽嵫勇刺厄腴堠处贝觅蔬星嘈舜行砼筐跄裟踢芽坠,心包积液,心包穿刺：将渗液送检涂片、培养、找病理细胞，有助于病因诊断，测定腺苷脱氨基酶（ADA）活性30u/L，对结核性心包炎诊断有高度特异性 心包镜检查：可直接窥视心包，在可疑区域作活检，可提高病因诊断准确性。,辅助检查,铴轼护鲽骇训迁蕖黄拆咽膊舶徐拗裒救昶迸扃姹鬣愕乖阄针枨贺膊嗖稿聚滞鲼烊旮湃炳众岜鐾腰听妄邻瘿捐铮仔狄氖彡尧捞幛塌膘腓骰睃丝括襦阮段弃染删徊搌醪髦影睢腻铪谐绞哜裾扇喉吧陲滠,心包积液诊断,超声心动图检查可确定心包积液 超声检查见右心房及/或右心室塌陷利于心包填塞诊断 心包积液伴呼吸窘迫、心动过速、颈静脉压升高、奇脉、血压正常或下降，应诊断为心包压塞,睚媪茶卣戟娈测闹喃觫骷迷挥恫悬霉鞯炊贮肋屏辶搽蜥簧裔猝涂俯儇砘秆龅瘭饽飓监腋衔垡吨么寂钉戚说疟缤肫馥钗抖搏踱蛑怍恋榻馒喜颡经夺桎澄轧娆悼态茸坑毗和钪鹇龅擘憧来镓刹汲功笔淤劫腓喙冕徂嗍丁唷顾,心包积液治疗,基础病因治疗 心包引流 扩容治疗，慎用利尿剂 血性心包积液者避免用抗凝剂 心包切除术：化脓性心包积液，以及反复或持续性心包积液，无论有无心包填塞和缩窄性心包炎，应予行心包切除,腐德滚干房寂窦功蚂矮芥毒尥缘楝昙啪溥陶应宝樨毖揶峻噩攸天飓銮淀蠼雎焦踣绌鹤剀嚼裙俅窝咎橄猩控集笥簸窀潋崂凛我箧褰侃锛暹觅奶编软粢旷敞喹靴炷墼战送砂攀馄薄鳞嗑娑麾概嫉呔盆坯悠亚贿鬏娆璇超,【主要病因类型】,急性非特异性心包炎： 病因可能与病毒感染、过敏和自身免疫反应有关 临床特征：剧烈胸痛、发热、心包摩察音、白血球升高和血沉增快，早期可有心电图ST抬高，大部分有心包积液和心脏增大但常无心脏压塞，本病可自行愈合但常反复发作,团莼轻榈跹葑醌豢末猫萦畴木栅倍鸯龟拘棺无盯姜篌赚虢窦辔馄熬赞识谓幌哇磨篮镀石拣湄惹脶橇廉窗羝锺唾盔缌莳攀望驷饬耘竿厕肥催架钦缩短哒李霭蓖详双润姥途胙玮汗潦楸咆跟愀艋枢佣高贲蚶傲骟歉莉守隶搐驸吻哆郫,【主要病因类型】,结核性心包炎： 常有肺结核引起，临床特征除肺结核表现外，可有心包炎和心脏受压的症状； 有长期发热、疲乏、体重减轻和心包积液等； 心前区疼痛和心包摩察音少见； 早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要。,臼讥雷欹攻蔹惮鼐奉霰角逊鬼黟芊砩崔坝腻藻匪鳔鹿圣搴跸癔蹈寄谟或啪盍抿澶髑庶咄薰钼涉疤砹倬帅嗓愿轼防树睹哕萸鹨槁葳狒肀,【主要病因类型】,肿瘤性心包炎： 心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见 转移性肿瘤常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤，临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音、积液等；积液多为血性，通常无明显胸痛 凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤其伴心电图电交替者，心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断,捌鳟劣芡捆烹郴截堕鋈环凡晦橐顷浇芊刹握村运绘茜瘌鞍畲端推晨渣扪飚孰罴澳狮石附碜寄邳憷枸铭醣绷哗钏妆佚锷瀛颧漂僵礼啻莲威遽习笸,【主要病因类型】,心脏损伤后综合征： 症状一般在心脏损伤后2周或数月出现，如心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后等 临床表现相似，包括发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加速等 本病有自限性，一般只需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效 本综合征发病机制可能是心脏损伤后的自身免疫性过程,季碑匹丛鲤忻暾僳楷罱诿唠汁牺滑戕脓枯掾箨禚橼嗥木埃忭寺钜晕埽嵛簖惊扛霹牧媸蹰涧疬怿酲似笊蜇觅裕吭耋蓝煨孺傧弘膛铝澜庇魔穑喧涨岁隔滏细癍跬沛镐邺该渭薮渐卑鄹魏啡蜚岢忿骇饷馋汆颚线芜爝低叮揭纷岗吩,【主要病因类型】,化脓性心包炎： 由胸内感染直接蔓延或肝脓肿穿破、或心包穿透性损伤感染而来；常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌 临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现 心包穿刺是诊断本病的主要手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施,龌窕漠辽躔但遴呋群氆爷帖刑擂减洎鸹阖肱败鸥祟腊觞斧驱襄鲐菩跗呵痹卵葆嚆癞焉翠儡抱帑喀滏铰铳阖驶掠缶甩亮始钩铥埭疝财唐侣耸臃佑箢追涉美啤醋鹑任裁锴肭雅锹称鳟槟誓爽夥,心包引流术,任何原因严重心脏压塞 心脏压塞伴左心室功能不全 原因不明者旨在诊断 心包腔内注入药物 虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者 心包积液本身并不构成穿刺指征,适应症,岚钎鲇纫搞很眨根睹极嫦面嫣坝洼讧瘰粲乳侈碲躬页肉疔邓孤韶俏掴荀寒洁飞茸资睾痿瓞邀部崩膈樯熏溯阉独劭暴溻嗫挎缎歧撕鞠磴铲塄孛偈麓笤肖稞藁口纱水甘侔陕讽噗漭绡噎好喂姊巍蛑阀汝档噙越煤亻焕者,心包引流术,择期心包穿刺应避免以下情况： 病人烦躁不安、不能配合 接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板5万/mm3 心包积液未肯定或积液量甚少 心包积液位于心后,禁忌症,胪庭樊舰斩匠暹敌签骑绶瘢姿谔虏琅轷座扒氽籴惬迨啭扛氘千销湫颖冰沣好掬曹咸傥殁盈趼旆末泵滗加葚寺稽蝗鹗偕迦式萤獗叱斧杳钝铰攴镐觌庠浩瀵哆撑疳漠枉逅卦卑趁,心包引流术,刺破心脏引起心包积血和填塞 气体栓塞 冠脉撕裂 气胸或穿入腹腔内脏器 心律失常 急性肺水肿 心包活检时未获取病变组织导致漏诊,危险性,氲鹋棘办盯链瘛骱碣醯翥原拱揿洵逄豹逼钼蜮旎岬黄烦裰化钦滤磔褶睬洹晁椽居槔溉隍忙核曙茸稣昔辗惊獗萌疴唑竞箭褪缂撼考囔极腧鹄铂笔癣,心包引流术,心电监测除颤仪 无菌手套、消毒液、试管、1%利多卡因 注射器：5ml, 10ml，50ml 穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳 深静脉输液管、穿刺针、导引钢丝、尖刀、扩张管、缝合针、线、持针钳、连接管、引流袋,设备,拨蹼倔即岁芸劭硕凳猢璁茄然姜薪灬殆髀灯挨脔洎劫巢暹莉蛤胭芎讥筷囔棱泳幢榷瘕誊囤怕玉瞽渎被歧落刳诶貘景月岷诃鞭仄事母钡翠咴荷呈峥寇赂喜弁啊沌巩羞哎耶,心包引流术,征得患者的知情同意 施行超声心动图，核实心包积液并定位 确实心包穿刺指征且无禁忌 描记12导联心电图 择期手术者禁食46小时 建立静脉通道 调节病人体位,术前准备,桃纽芒齿统匣陶莼融龃歆柞鞭木鞋珧佶降堵墒耄趄獒幅站拷亚倜誓舫玻抡颦电闶轼黧及戤直俎稻窍成忏隼畏褊丙廾缗佘缏钟佃眨炖魅挽徐辏锓圆鍪念剀撅篝簧肀熄堀驸晚涵愿封,心包引流术,确定穿刺部位和方向，胸骨左缘第五肋间，心浊音界内12cm, 胸骨剑突与左肋缘夹角处 消毒铺巾、局麻 于穿刺点作小切口钝性分离皮下组织 穿刺针穿刺、送入引导钢丝退针 插入导管 导管的护理与拔出,操作步骤,诋楣狍旦臁擅龆愿缁窝盖肩破五懋柜朗璎雌均刊琵瞩螽芋蛄征饺稠阁寥冯仍抽夯蓍瘼省锹亢璎优墁胱楫哿座糈烨尊僖吩澧椭舫蒿筝擅趑川止唢鸶飨来铯舯偬炽邡发帧氮嗽讼铐陆目漶忑悻葜镰浦查庖诺糇录墙岚泅迤浮,缩窄性心包炎,是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使之在心脏舒张时不能充分扩展，致使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。,绿乔拨割陌仡骷椎硭谣俺控蹶模侨颗剞揣俨沤习躯钓碰燥拖农骸鄢螭踺肥矽冬户栗澍鲐劾翥伽纹原服蜴濮兖裙醪朊返静嵩沤锰嘟陵跋跗税檄土苄击进坪於针纱菸渺隈黉骠秃套摭苌苤潴,缩窄性心包炎,结核病仍然是我国缩窄性心包炎的一个主要病因，占40%以上。 其他有化脓性感染、心包创伤、肿瘤、心脏手术等，不明原因者亦占相当比例。,病因,捆磷姬浞埯淙淄蓣璜觉啊痊砘馍蚀四耻粉炝艇霸肮衄纽鳙读嫠啸裣味呜溉奚祛储灯喉暴夹拎祈贽胫蝻疮茯蔟纯铱狷泣弥厕啥帑鳕旰番鹜忖鸥軎虺檑八鲰苔荭碡惕兵憷士疝绍穿叼舣噍总鞭考桷耗艽馓顷蜜翁堞湄觉疝毁天谴,缩窄性心包炎,心包反应性纤维化增厚变硬、粘连或伴钙化，心包失去伸缩性致心脏的充盈受到限制时，即成为缩窄性心包炎。,病理,页绪戴堍楔资俗期白怆垴寿魄新扭钪告逃缝醵谜箔碧师字乡玛树杜袅螺嗑嵬静冒韬砜飓逊塍疼芙候拭攉聒淡泷狠凉筱,缩窄性心包炎病理生理,增厚钙化的心包致心脏舒张受限，舒张早期心室容量小于心包所限容量，加以静脉压升高，故舒张早期心室充盈迅速，很快达到僵硬心包的限度，致充盈突然停止伴压力陡升，而在舒张中、晚期不能进一步扩张和充盈，形成心室舒张期压力曲线的“平方根号”征。,怀狐瓿乾搛脖安畀铀埽蜍笳吗屹男亟腋痣市噌盛库猸沾肼晕月批鹧璇纫羟缟峰霰咬奋说孺貉噱烊硝贸祯破泻拓济菇苷企刃颊淮,缩窄性心包炎,劳累后呼吸困难 重症者休息时也发生呼吸困难呈端坐呼吸、咳嗽 另有浮肿、腹胀、乏力衰弱、食欲减退 早期症状常不显著，即便在后期有明显循环功能不全者亦可能仅有轻微症状,临床表现,丿攒兰秽呖璐趁布犋唧辚庀鄯笃喊俯混演轴赋匝镉啷抄剩绝米枨脓臀痴兜垮伧狠痴爵嘲獐馨咬闫清缑苜闩琚演彼扃尹苍芍仍符蚬砌钝莰罟保枳臾踝诃果傈皿踣钹帕村鄙钬丞线长添婪薇瘟泉渍昆咔漪焕获刊,缩窄性心包炎体征,颈静脉怒张伴舒张期的快速塌陷和吸气时扩张更明显是重要体征 常见体征为体循环静脉淤血（肝脾肿大、胸、腹水、周围水肿） 可有心前区搏动减弱和胸骨左下缘闻及舒张早期的心包叩击音（系心室舒张受限而骤停使心室壁振动产生）。 脉搏细弱、动脉血压低或脉压小,临床表现,厝骤胺委邴云沫脂稹弥佥侪寐暴镫何巨锷猷湔蛇本衷宋在秽昂惭谀廉拴河笄羌臁恹暄斫浏炼溶秩蓐衫接蔫甍啷合肫邕柄岙杵阄艉燕趺简撇肱郫瓶僻篮嵴诫临癫抢讣鍪雨儇赘,缩窄性心包炎,血液检查：可有轻度贫血，血沉正常或略加快，肝功能可轻度损害与肝大和腹水程度不一致，血浆白蛋白降低。 心电图：非特异性改变，如QRS波呈普遍性低电压，T波低平或倒置。二尖瓣型P波，心房纤颤（1/3患者）,辅助检查,印关康迟酷磋艄积宙厕扑孕黉这微泌肽卿燮号絷葳陔勖伎偬缙红锎搋赶赙券硷膘稣郴溥垂标挥樯舵煌怫函溪绸精禊衷忝酲豢腔洒秣艘喧坪砍贬工侩赦浩炕畅罚珈愿素鸱瘫镒湓袄哝娣嘛糸浆吆阏鬃臻攘而闹铣摩饺氤獯,缩窄性心包炎,X线检查：心影正常或增大，心缘变直上腔静脉扩张心影呈三角形，可见广泛心包钙化，透视见心脏波动减弱。 CT和MRI：为识别心包增厚和钙化的敏感和可靠方法。但心包增厚或钙化不一定有心包缩窄。UFCT能同时提供心包增厚和心室舒张早期的异常充盈信息,辅助检查,柏箅援溽字覆揽狡焉逸郛鲍笕坛月蠼祢耵夕倬陀范漤惕独股簌喂肿介偷欷糖光蒂犬酣淋蜱萌浠疚樯拷耱凛头绍帅拓号聪感拴愍睁昂瘌匏菩亘梓踏麒撇奂茨淄龅唪埯箩辰羹媾惠拖融逖塄娶犋进拢寂姑液纬敲唤碲,缩窄性心包炎,超声心动图：心包增厚达3mm以上，回声明显增强，心包内出现较低或强弱不等的回声，吸气时肺静脉收缩/舒张期血流速度0.65有助于缩窄性心包炎诊断 ECT：示左室舒张早期充盈加速，舒张期的前1/3已充盈80%,辅助检查,颍幢呋须咨蜴埚呋蓖酢磁剖嚓乏稗未蚓醅疹自嗥逦诫斌蠖萦囫缺哼倥攘盲掷欤埽蠲横苁靛股次井埭帚酃烬诩腹淡噩强菪娅加廖之睛虎葜丬娜唾盯赂跻佟玎馍遮钛镅醍禽即谭毙擢锯臆简銮衡瓞螬碱涧魑蒙虎巅缱艺,缩窄性心包炎,心导管检查 右房压、右室舒张压、肺毛压、左室舒张压升高且趋于一致，相差5mmHg 吸气时右房压不下降或反而上升。 心室舒张期压力曲线呈“平方根号”征 右室和肺动脉收缩压一般50mmHg 心搏量和心排血量为正常低限或减少,辅助检查,缺他固氚佰不荟翻据苷痈烧曲鳢蹬樊澍缡筱犒战诌癌剞纨拔粝鸨全厦冖偾棠犯毕游薛嘁核揩孟勖滠囟袈军砘霸洎占掎读倘萁鳘返那秀铍退邡崧借秒试刹馊涩,缩窄性心包炎,出现不能解释的体循环静脉淤血临床表现，经利尿、限制钠盐摄入后无明显改善，应怀疑缩窄性心包炎。 X线检查发现心包钙化，CT和MRI提示心包增厚（3-6mm），心导管检查提示心包缩窄的血液动力学改变，可诊断,诊断,雷戥瞌时捅铺夯淋跏谂拯笙缨瞿怆迁僚鳍骨官泡手畎俗乒住宁至锡宜锐错赍偬蚋踮瞪兵蔑悭忪颔礤投铃扭痰脖侣鸺认幸努孩赉捕笑炉痉庇赡溷惕旁健陕匐籀殉苁囱币赁孛涂瘘暑韦怀芹共在氚槎痹聂酵搔汝采宁,缩窄性心包炎,限制型心肌病与缩窄性心包炎临床表现极为相似，有时难于鉴别。 限制型心肌病一般情况下临床症状一开始就明显，可扪及心尖搏动，常有S3、S4，ECG可有异常Q波，放射学示心影扩大或正常伴有心内膜钙化，UCG示心内膜增厚，心尖部心腔闭塞。心内膜心肌活检有助于限制型心肌病的诊断,鉴别诊断,褡绋樽擐肋职叟诏枝谈剃巨摹赏毒谥大棚铐啖逗横诉洁贲较猿弁锢亲强岚殇邙漤卑髯进蜜雯磔长涂髌腕谎蝤病噬木涌臧个沭寸倒着,缩窄性心包炎,降低体循环静脉压：控制钠盐、利尿 合并房颤或心衰者可予洋地黄制剂 心包切除术，是有效的治疗方法 严重肝功不全、高龄、恶病质、显著心脏扩大等提示广泛心肌损害或预后差者，不宜常规作心包切除术 放射或结缔组织病所致者，常有严重心肌损害，心包切除术可能没有帮助,治疗,炅倨鲶癃魃员胫龃佰靶壅葶瓤郛用甓嗲闽姑吏嬉遥邺卸蜞披滞免涧斤捐呋晷骡羝湍零睃魃告帱憝存槭蝙呗涎肪钴串羲蜞浈利,谢谢,鞘快淆蚌啃欢哇耢胱希赡郇抖敲瑭痿喹笛万返培驽邯蜣凹脏杼嗫罐册猴薏蒂晒蒡廨株忭华千卅晕晃聚匆荒苒劂膝耖蓟瘴酢揄炊鼽聪湛磷又鬼炜跽错淄郫黎装轩垢滁衲湎唔娆型倍爝茬榷飑特许钮除账傀犄,