发展城市社区卫生服务中存在的问题与对策

发展城市社区卫生服务中存在的问题与对策 作者：江鹏赵炜鲁轶毛宗福【摘要】 解决群众看病难、看病贵的问题，必须要发展和完善城市社区卫生服务体系。强调了城市社区卫生服务在构建和谐社会中的地位和作用，并探讨从财政投入等8个方面来发展和完善城市社区卫生服务。 【关键词】 城市社区; 卫生服务; 和谐社会社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。目前，在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足人民群众基本卫生服务需要等问题。群众看病难、看病贵已经成为突出的社会矛盾。如何进一步深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，大力发展城市社区卫生服务，努力为居民提供安全、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务，建立和谐医患关系，是摆在我们面前的重要课题。本研究从对当前社会“看病难”“看病贵”的问题谈谈发展城市社区卫生服务建设中存在的问题与对策。1发展城市社区卫生服务的意义 改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络，是中共中央国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见为发展卫生事业，构建社会主义和谐社会作出的重要决策。可以看出，国家非常重视城市社区卫生服务体系的建设，以及建立健全城市社区卫生服务体系的重要性和紧迫性。大力发展城市社区卫生服务是卫生体制改革的重要组成部分和目标，关系到社会经济的协调发展，关系到人民群众的身体健康和生老病死，与人民群众的利益密切相关，关系到坚持以人为本，关系到构建社会主义和谐社会起着非常重要的作用。卫生工作人民群众往往通过医疗卫生服务看经济发展成果，看政府管理能力，看党风政风建设，看社会和谐公平。公民的健康是社会经济发展的前提，是社会发展的基础和保证。当前，我国卫生资源配置呈“倒三角”型，而人民群众医疗卫生保健需要呈“正三角”型（亦称“金字塔”型），解决这种资源配置与需要相矛盾的关键是发展城市社区卫生服务事业，从而使矛盾趋于缓和。因此，发展和完善城市社区卫生服务，充分发挥社区卫生服务团体的积极作用，对于构建社会主义和谐社会具有十分重要的意义。目前，看病难、看病贵已经成为突出的社会矛盾。最近完成的第三次国家卫生服务调查结果显示，有近一半人生病两周内未能到医院就诊，有30%应住院的患者无法住院，城镇与 农村分别有50%和80%的人口尚无任何医疗保险，因病致贫、因病返贫现象普遍。医疗与公共卫生条件在城市贫富人群之间、在岗与下岗退休人员之间的差距太大，会造成人民心理上的不平衡，任其发展下去会上升为社会的主要矛盾。满足人民群众基本卫生服务需求是构建和谐社会的基本要求，为此，加强和完善城市社区卫生体系，已成为卫生改革与发展的战略目标，是解决群众看病难、看病贵问题的根本措施，必将在构建社会主义和谐社会进程中起到积极的作用。2我国城市社区卫生服务存在的问题2.1在观念上对社区卫生服务认识不足 政府对社区卫生服务的认识不足。部分地区政府甚至卫生行政部门内部还没有意识到发展社区卫生服务的重要性，组织领导与推动力度不够，工作开展举步维艰。 社区卫生服务人员观念陈旧，难以变被动为主动。对于非医疗性服务缺乏热情，服务意识差，不能适应医学模式的转变。 社区居民对社区卫生服务知之甚微。他们对社区卫生服务机构的性质、收费、技术持怀疑态度，就诊仍倾向于选择大医院;此外，居民尚未树立预防、保健的观念，不愿将钱花费在非疾病以外的支出上，参与性差。2.2政府对社区卫生服务支持不够 相关政策不配套。不少地区没有制定严格的机构和工作人员准入标准，建立社区卫生服务机构时一哄而上，工作人员鱼目混杂;机构建立后没有科学规范的管理，缺乏有效的制度加以约束和监督，致使社区卫生工作处于一片混乱状态。 医保政策不完善。部分地区社区卫生服务未纳入城镇职工基本医疗保险，职工患病后，只能到定点医疗机构就诊。而定点机构多为大中型医院，既不方便，又不利于卫生费用的控制。 补偿机制不健全。部分地区政府对社区卫生没有专项投入，或只给予启动资金，无后续补充资金。而社区卫生机构除医疗服务项目有经济收益外，卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查以及建立健康档案等多为无偿服务，大量的人力物力消耗得不到有效补偿，使社区卫生服务工作难以为继。2.3社区卫生机构本身的资源与要承担的社会职能不适应我国的社区卫生服务机构作为基层卫生服务机构，其本身存在着矛盾的因素。一方面我国的社区卫生服务发展本身是从卫生体制的改革中而来的，它除了与二、三级医院一样具有使患者得到康复的目标外，政府还希望它能够担负起健全城市基层卫生服务体系、合理配置卫生资源、解决基层人们的医疗问题、改进社区卫生状况、提高社区人群健康水平、卫生教育以及向特殊困难群体提供医疗优惠和救助等的社会职能。但是另一方面，社区卫生服务部门又缺乏必要的资源来承担起这些社会职能。2.4社区卫生机构在市场竞争中处于劣势正是由于社区医疗机构运行中存在着较严重的资源问题，以及部分居民对社区医院的不信任等问题，目前城市社区卫生服务体系对于许多居民的吸引力仍不如其他卫生机构。社区卫生服务机构面临着与大医院、众多的药店和私人诊所之间的市场竞争。首先，与大医院相比，社区医院的价格能够便宜些。但在许多居民的心目中，其医疗水平和医疗人员的素质明显不如大医院那么好。因此，当与大医院竞争时，其医疗水平方面的劣势表现得很突出。其次，与药房相比，在居民心目中，社区医院的价格不可能低于药房。因此，在与大医院、药房和私人诊所等医疗机构的竞争中，社区医院并不占优势。面临着来自大医院、众多的药店和私人诊所之间的竞争，社区卫生医疗机构所剩下的市场空间已不大。2.5社区卫生服务工作人员队伍建设跟不上 全科医学人才缺乏。由于我国多数社区卫生服务机构是由基层医院转型或上级医院设点，工作人员以前都是专业性较强的临床医生、护士，知识结构单调，缺乏全科医学知识，达不到社区卫生工作的要求。 队伍稳定性差。社区卫生工作人员与大医院医生相比，社会地位低，受尊重程度差，工作辛苦，而且工资待遇、培训考核、职称评定等政策尚不配套，影响工作人员的工作积极性，队伍变动频繁。3发展和完善城市社区卫生服务的思考与对策 完善的社区卫生服务体系应该设法为人民群众提供最基本的医疗卫生保障;应该更合理地配置现有的医疗卫生保障;应该更合理地配置现有的医疗卫生资源，使其发挥更大的效 益，并遏制离谱的医疗费用增长;应该更多地关注城市社区弱势群体医疗卫生条件的改善，防止不公平现象的继续扩大。这是“以人为本”执政理念的体现，也是构筑社会主义和谐社会的必要内容，应该成为当前社会事业发展的重点之一。为了更好地发挥社区卫生服务事业在构建和谐社会中的作用，在进一步发展和完善城市社区卫生服务体系时，应注意到以下问题:3.1要加大财政投入力度各级政府应该把对社区卫生服务工作的关注落到实处， 加大对卫生事业投入，设立专项补助经费，用于启动和发展社区卫生服务，保证对基本必要的医疗设备的投入，并将其纳入财政和卫生事业的常规预算，按辖区居民人口定额拨付，减轻社区卫生服务机构的经费负担，使其更有余力地做一些无偿卫生服务。 3.2要改善配套政策把符合标准的社区卫生服务机构作为职工医保定点，纳入城镇职工基本医保范围，实行比较大医院更为优惠的的个人自付比例，引导病源的合理分流。实行社区卫生服务首诊的病种、方式及制约措施，合理调整医疗费用，逐步引导患者“大病进医院，小病进社区”。3.3政府要加强对社区卫生服务的监督管理对社区卫生服务机构实行严格的准入制度，同时还要依法加强经常性的监督管理，切实维护人民群众的根本利益。要建立一套完善的服务经营管理制度，建立一套完善的评价、监督、奖励机制，维护城市社区卫生服务的和谐、公平、有序竞争。3.4要加大宣传力度各新闻媒体要加大对社区卫生服务的宣传，引导医务工作者转变观念，引导广大市民积极主动的参与和享受社区卫生服务，进一步提高自我保健意识，使市民明白社区卫生服务站的实际作用。3.5要建立完善协调的卫生服务网络目前，我国大部分社区居民缺乏正确的健康观和健康投资的理念，对花钱买健康的观念还不能完全接受，习惯生病了再找医生，且无论大病小病都到大医院就医，社区卫生服务的诊疗人数远远低于其它医疗机构的诊疗人数，见表1。表1 2004年部分医疗机构诊疗人次与入院人数结果表（略）注: 资料来源:2005年中国卫生统计提要。发展城市社区卫生服务，完善协调的医疗卫生服务网络是解决看病难、看病贵的有效途径。在保证医疗质量的前提下，城市三级医院门诊病人可分流到区、街医院的合计占 65%，城市三级医院住院病人可分流到区、街医院的合计占77%。如果实现病人合理向基层分流，自2000年至2030年的30年间，全国城市将可以让群众节省医药费用支出6万亿元人民币，相当2003年全国国内生产总值的一半以上。由此可见，仅仅“小病”进社区就可以让群众节省大笔医药费开支，如果再做好社区卫生保健，使少生病、少生大病，节省的医药费用还会更多。从卫生经济学的角度来讲，发展社区卫生服务体系是低投入、高产出的一项事业。3.6要按市场经济规律引入竞争机制政府要打破所有制的界限，引入市场竞争机制，促进社区卫生服务快速发展。同时要建立一套完善的服务经营管理制度，一套完善的评价、监督、奖惩机制，也有利于维护社区卫生服务的和谐、公平、有序竞争，有利于社区卫生服务形成自己的品牌。【参考文献】 1 顾昕. 走向有管理的市场化-中国医疗卫生体制改革的战略性选择. 经济观察报，2005，227. 2 周其仁教授谈城市医疗卫生体制改革 “城市医疗卫生体制改革研讨会”简报之二.3 国务院十一部委. 关于发展城市社区卫生服务的若干意见， 1999，7:16.4 程晓明. 社区卫生服务在中国社会医疗保障中的地位和作用. 中国全科医学，2005，1， 8（1）:12.5 Sherman Folland，Allen C.Goodman，Miron Stano. The Economics Health and Health Care，Third Edition: 19，609:365 .6 中英城市社区卫生服务与贫困救助高峰论坛. 社区卫生服务与城市贫困居民健康保障机制项目试点方案研讨会，中国全科医学. 2005，8（7）:517527.7 专家论坛. 论社区卫生服务的定位与发展. 中国全科医学，2004，7 （1）:410.8 张鹤，田庆丰，陆维权. 我国社区卫生服务存在的问题及对策. 河南预防医学杂志，2004，15（5）:317318.