常见肿瘤的筛查

常见肿瘤的筛查肿瘤筛查工作面广量大（可以社区为单位组织实施），要求在短时间内完成一定数量人群的检查, 因此要求试验方法敏感、特异、简便、安全可靠、易为群众所接受。从卫生经济学观点看，筛查 的成本要低，效益要高。目前国内常用的方法有单项筛查和多项筛查。（一）单项筛查用一种方法查一种疾病，如检查甲胎蛋白（AFP ）筛查肝癌。（二）多项筛查同时使用多种筛查试验检查某种疾病，如同时进行乳房X线摄影术、物理检查筛检乳腺癌。各种 恶性肿瘤有效筛检检查项目见表 1。恚1检查项目筛查肿瘤大便隐血实脸大肠癌和胃癌直肠指检大肠瘙言颈细胞学掠片宫颈癌妇科检查乳房检查乳腺癌乳房K线摄片乳腺癌甲踣蛋口 （ AFP ）肝癌倉営拉网EB病毒抗住（Eh-渤、VCh-渤）鼻咽癌二、筛查对象下列各种人群可作为防癌健康检查的对象，但其受检目的各不相同。一）无症状的病人检查的目的是早期发现肿瘤，以提高治愈率。见表 2。表2检查方法 乙我结肠競 大厦潜血试验直肠指检宫颈涂片检查归科栓查子宫内鞠組检查乳房栓查乳房萍趕性别年厳男、玄50岁2次明性后，35年1次男、玄50岁毎年1次男、玄40毎年1次在猛状A群中进行融早期惡勒猜方実玄有性生活或年湛旧才以上的妇玄每年做1次，连续s 次检查正常后，古医生酌時决走减少涂片趨查的频度乳腺摄片健庫咨询 防癌检查”后的高危妇女停经时1次20岁毎月1庆2040 岁毎3年1次40毎月i按站汕岁基础i決4口的岁毎12年次50岁毎年1次如4。岁毎3年1次如4。岁毎3年1次二）高危人群即罹患肿瘤有高度危险的人群，检查目的是早期诊断，必要时加以干预。（三）有症状但可治愈的病人这些人已表现出某些症状和体征，此时及早诊断也不一定是早期，但仍有治愈的可能，应 引起病人和医务人员的关注。（四）已接受治疗的肿瘤病人这些人诊断明确，已接受过相应的治疗，对他们定期随访和检查，及时发现复发和转移， 其中有一部分在治愈后发生另一种肿瘤，这第二种肿瘤在这些人群中发生率明显为高，早期发现 可提高第二种肿瘤的治愈率。在接受筛查的人群中，根据其年龄、性别、暴露何种致癌因素、癌症与癌前病变、家族史 以及是否肿瘤患者等划分不同的肿瘤高危人群，分别作相应的检查。如 35 岁以上的妇女应作乳 腺癌筛检，40岁以上有肝炎史、HBsAg、HCVRNA阳性则应进行肝癌筛查，而宫颈癌筛查应选择已 婚妇女进行，这样可在降低筛检工作量和费用的同时，提高筛检阳性率。见表 2。三、常见肿瘤的筛查中国癌症预防与控制规划纲要（20042010 ）起草说明中确定肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌及鼻咽癌为重点防治病种，8种肿瘤死亡占总死亡的 80%以上，构成我 国癌症的主要负担，亦可确定为社区常见肿瘤筛查的病种。（一）国内对某些病种筛查现况1. 肝癌高危人群定期监测“八五”期间，上海医科大学肝癌研究所和原上海市肝癌防治研究办公室将18816例肝癌高危人群随机分成筛查组（9373例）和对照组（9443 例），对 筛查组每6个月采用甲胎蛋白和B超定期监测，检出的可疑病例即进入诊断程序，一旦确诊，凡 有手术指征者，则尽可能劝其手术治疗，并密切术后随访，对不能手术者亦尽可能给予积极治疗 并随访其生存期；对照组不作主动检查，凡发生肝癌的病例处理办法同筛查组。从1993年1月 至1997年12月，筛查组共发现肝癌86例，对照组发现肝癌67例。两组肝癌病期不同，筛查组I期有52例（60.5%），对照组没有1例，筛查组病期较对照组为早，两组差异有高度显著性（P 6个月查1次的妇 女其肿块W2cm者则占27%；坚持每月自查早期率为82%，6个月则为50%）。3.肛肠疾病常规筛查1986年起，上海卢湾区顺昌街道医院在瑞金医院专家的指导 下，5年内对756例有持续肛肠症状的门诊病人进行了常规直肠检查、大便隐血试验检查、乙状结肠镜检查及气钡造影检查（下称四项检查），发现大肠癌31例，检出率为4.1%,其中Dukes，A期病例9例，早诊率达29.03% （9/31），明显超过全市6%的平均水平。1993年起，上海江南造船厂把大肠癌二级预防作为全厂肿瘤防治的一项重点工作，在395 例肛肠疾病因症就诊者中，检出大肠癌20例，检出率5.1%，其中Dukes，A期6例，Dukes，A 期率为30%。至1997年6月底，南市区经过两年半的时间，在社区医院中对1736例肛肠症状2周以上的人群进行“四项检查”，确诊大肠癌101例，检出率为5.8%，其中经手术后病理证实Dukes， A 期 30 例，占 29.7%。实践证明，肛肠疾病常规“四项检查”的大肠癌Dukes，A期早诊率稳定在29.03%30%, 明显超过上海市的平均水平，值得临床推广应用。（二）中国常见恶性肿瘤筛查方案摘要 中国常见恶性肿瘤筛查方案，1999年9月由人民卫生出版社出版，现将八大常见恶性 肿瘤“筛查方案摘要”介绍如下：【乳腺癌筛查方案摘要】对象1、3064岁妇女2、高危人群可作为重点监查对象3 0岁以上女性，特别是月经初潮在1 2岁以前，绝经期晚于55岁，月经不规则者；婚后未生育，或30岁以后生育，或生育后不哺乳以及很少 哺乳者；乳房发生异常变化，摸到肿块或皮肤增厚与月经无关者；反复乳头排液或乳头糜烂 有压痛者；不明原因的一侧腋下淋巴结肿大者；进食过量动物脂肪，绝经后体重超重者。凡 是30岁以上妇女，每月月经结束后，自我检查乳房一次，发现异常，及早请肿瘤科医师诊治。方法1、由各地肿瘤防办负责组织编写宣传教育材料，通过报纸、杂志、电台、电视、咨询、义 诊等多种形式对社区人群开展宣传教育。2、在有条件的单位或社区，可由专科医生每12年集中筛查一次。3、结合计划生育网络和妇幼保健工作，同时进行包括乳房的体检，使筛查工作事半功倍， 成为具有中国特色的乳腺癌普查方案。4、结合保险业开展责任保险筛查，可对较稳定的人群进行高质量筛查，既解决了筛查所需 的资金来源，又能取得较好的社会和经济效益。5、对调查确定的高危人群，每年集中督查 1 次。频度1、适龄妇女每月检查1次，绝经前者每次月经过后710天时自查。2、高危人群除自查外，宜每半年至一年接受专科医生筛查 1 次。3、较大人群集中系统的筛查，因耗费人力物力较多，可每2年筛查1次。【宫颈癌筛查方案摘要】对象对35岁以上妇女定期（35年）进行阴道脱落细胞筛查。由于宫颈癌自然史比较清楚，历 时520年，如果能在其发展过程中通过筛查，即可早期发现、早期治疗。凡50岁以上女性， 特别是过早性生活、性生活紊乱、早育、多次生育者；宫颈炎症与糜烂不愈者；阴道不规则流血 或白带增多、排液有异臭者可视为宫颈癌高危人群，应请医生进一步检查。方法首先从派出所或有关部门获得 35 岁以上妇女名单，按组织系统或名单次序进行妇科检查， 同时用刮板采取阴道及子宫脱落细胞涂片送检。其次对有宫颈糜烂、有滴虫症或其他症候者及时 进行治疗。频度1、35岁以上妇女最好每3年进行阴道脱落细胞筛查1次，如连续3次阴性，则可停止检查1 次。2、资源有困难的地方，如妇女只能查1次，普查年龄应选3540岁；如查2次，普查年龄在3555岁；如能查3次4次应选在3555岁。3、高危人群每年查 1 次。【大肠癌筛检方案摘要】对象年龄超过 40 岁，无严重心脑血管或急性传染病患者及其他严重疾患者；对家族性多发性结肠息肉（FAP）及遗传性非腺瘤性结肠癌（HNPCC）的家系成员则应从10岁以后即开始。方法及频度一般人群中，推荐以粪便隐血试验结合大肠癌个体危险度评估数量化模型为初筛，纤维肠镜 作为诊断的序贯筛检方案，粪便隐血试验以每年 1 次为宜；对于FAP及HNPCC家系成员则可以直接应用纤维结肠镜检查，开始以每年1次，两次阴性后 则可改为每35年1次；经筛检出的肠腺瘤患者，或有肠腺瘤史者，应作腺瘤摘除，并在一年内复查，确认无复发者 可每间隔35年复查。对于基层单位可按简化筛检方案：240岁以上人群，具有以下一项者可作为60 cm纤维肠镜的复筛高危对象：1、免疫法大便隐血阳性；2、一级亲属患大肠癌史；3、本人有癌症史或肠息肉史；4、具有以下2项及2项以上者：慢性便秘；黏液血便；慢性腹泻；慢性阑尾炎； 精神刺激史。对以上复筛阴性者每年复查1次，对四项中具有2项以上者，排除其他原因后，则半年复查 1 次。【肝癌筛查方案摘要】对象35岁或40岁以上的，有肝病的背景，即有慢性肝炎病史，或有HBV感染证据，但应除去单 纯的抗HBS阳性者，或有HCV感染证据的对象，同时有肝癌家族史的更应列为筛查对象。方法及频度肝癌筛查的方法包括甲胎蛋白的检测和实时超声检查。通常每半年 1 次，若发现可疑病例， 应更密切地随访。注意事项1、筛查应在肝癌的高危对象中进行；2、筛查应是AFP检测联合实时超声检查；3、发现AFP 升高，应注意区分是由于肿瘤引起还是肝病活动引起；4、对实时超声难以确定性质的肝内占位病变，应结合其他影像学检查和肿瘤标记鉴别；5、应注意对每个高危对象进行定期随访，以发现早期病例。胃癌筛查的建议方案（提纲）】对象胃癌高发区选择3570岁人群实施筛查。高危人群视具体病种而定：1、男 35 岁以上，女 30 岁以上者；2、X线或胃镜检查发现为中重度胃溃疡、萎缩性胃炎及肠上皮化生或不典型增生者；3、胃手术10年以上者；4、反复出现黑便、隐血者；5、不明原因便血者；6、平时喜食硬、腌制品及高盐食物并有胃部症状者；7、原来胃痛的规律、性质发生改变者。方法建议从以下 4种选择组合：1、超微量胃液系列筛查法；2、血清或胃液内源性荧光光谱筛查法；3、新鲜胃黏膜细胞筛查法；4、抗胃癌单克隆抗体 AH5 筛查法。频度及评价 据在胃癌高发现场实施筛查后10余年的观察，胃癌新病例主要来源于重度不典型增生和重 度肠化生。这两种病变亚临床期为 1.32 年，而胃癌临床期平均也为 2 年。“七五”筛查方案 平均领先时间为 10 个月，因而认为筛查间隔对于一般高发人群为 3 年，而对于有癌前病变患者 1 年复查 1 次为宜。【肺癌筛查方案摘要】对象1、40 岁以上的男性和女性。2、有下列情况之一者：严重吸烟者，每日20支以上；有毒有害职业接触史；有癌症 家族史；患慢性呼吸系统症状者，咳痰带血等。方法及频度确定肺癌高危人群，用痰隐血检查，痰T抗原检查，X线间接荧光摄影等方法，确定肺癌高 危个体，从高危个体中发现可疑肺癌病例，用多种检查方法确定早期肺癌。6 个月到 1 年筛查1 次。注意事项1、取得领导支持；2、建立完整的筛查网络体系；3、培养筛查业务骨干；4、选择高危人群；5、筛查方法要简便易行，保证筛查灵敏度和特异性；6、开展防癌宣传教育工作。【鼻咽癌筛查方案摘要】对象死亡率26/10万的鼻咽癌高发地区，鼻咽癌高发区3059岁的自然人群。监测基本指标1、颈部物理检查；2、EB 病毒 VCA/IgA、EA/IgA、EDAb 的检测；3、鼻咽光纤镜检查、活检组织病理检查。步骤与频度1、对所有筛查对象询问病史和家族史，作头颈部体格检查（鼻咽间接检查和颈淋巴结触诊） 及VCA/IgA的检测。鼻咽黏膜异常者，在异常部位进行鼻咽活检和病理检查VCA/IgA阳性者进 入。其余，每5年筛查1次。2、进行EA/IgA、EDAb的检测。符合血清学高危人群标准者，作鼻咽活检和病理检查。确诊 鼻咽癌者，进行治疗；癌前病变者每 6个月监测 1 次；不能确诊者每1 年监测 1 次。3、高危人群每 2 年监测 1 次。【食管癌筛查方案摘要】对象食管癌高发区 40岁以上，自然人群。方法采用食管拉网脱落细胞学或胃液隐血检测两种初筛技术，使高危人群从大体样本缩到 10% 20%以内，然后接受内镜检查、活检组织学检查，明确诊断。频度普查5年进行1次。查出的癌前病变进行药物阻断治疗或内镜下治疗，定期随诊，观察疗效 和进展趋势。注意事项筛查发现的病人均需要给予合理治疗和随访。四、筛查方法的评价（一）比较方法筛查诊断的正确性或误差的大小如何，通过判定矩阵（decision matrix）统计学方法处理后进 行综合评价，对所使用的方法与标准诊断方法（金标准，应包含1年随访结果）进行比较，见表 3，依据所得的数值计算评价指标，方法如下：诵查方法标堆诊断方注骨计5C 4)无癌C 3頁歡+ )真阳性 a)假阳性m 直阴性无癌1 _ )假阴性 C)合计表孑简査方袪与标礎断方囲实曲嗾料坯啟根据该表结果，可以得到下列指标1灵敏度(sezL-tivrty)又称敏感度，是指某项帏检试验能将实厢有病的人正带地判为患者的比算灵敏度二710皿灵敏匱=1二率2特异度(曲汽远让辻衬是指某项砖检试验能将实际无病的人正确地列定沖非患若的比例-特异匪盒也用特异度=1川雖率3-0.(抵曲虑口血即正确指数，是齡感產与恃异產之和减去lo缢鯉表示睛检方法发现真正的患者与非患者的总能力-滋戦二孟+盘一 14灵敏庫+恃异度一埶議麴范围A 0-1,妲黴越犬，其真实性Ko4. 假阴性率(fsLsle negative proportion)又称漏诲率，假阴性率是指基顼筛检试验將实际yWyyWVy有病的人错判曲非病看的百分率假阴性率二 xiao%假阴性率二1 一灵敏度5. 假阳性率tjasle positive proportion) 又称误率，假阻床蘿損慕愿试验将实际无病的 人错判为患者的百分率假阳性率二X 100%假阳性率刃一特异度乩阳性预报值二 孟疋100%7.阴性预报值二 诂_ 100%2校正符合率令 孟+京+绘斗诂Xim9.患病率：如果筛查人群是取自自然人群，可以得到患病率指标患病率二吓e：；：dX 100%如研究甲胎球蛋白试验筛检肝癌的价值，边I烹觌作拘金标准，结果见表也-表罐甲胎球甲胎球蛋白试赛纱册癌的评价肝癌C肝穿剌)合计蛋白患者非患音阳性308 ( A)45( B )453阴性44 ( C )52( D )96合计35297549 ( 11)灵敏度=| X 10087.皑特异度=|y :10012.5假阳性率=:看 X 10046. 4冬患病率=丽X 10064. 1%理想化的筛检方法，其灵敏感、特异度均应接近 100%。但实际工作中，这些指标很难均达 到 100%，因为筛检试验结果的分布，通常是正常人的试验结果的分布与患者的分布有重叠现象， 不论筛检分界线划在哪里，总有假阳性或假阴性出现。且常表现为灵敏度高则特异性低，反之亦 然的现象。为了提高筛检的灵敏度与特异度，可以采用多项筛检试验方法检查，这种形式称为联合试 验。联合试验的方法有串联和并联两种：串联 相继做几种试验，只有全部结果均为阳性者才定为阳性。串联可以提高特异度 和假阴性率。在联合试验中，串联试验用的较为广泛，尤其是当患者不急需立即作出诊断，或是 某种诊断费用昂贵或有危险性，只在使用更简便、安全的试验认为有可疑时再作进一步的试验， 当错误诊断一例后果严重时，应该运用串联联合试验。并联同时进行几项试验，只要有1 项结果阳性就作为阳性。这样可以提高筛检试验敏感度和假阳性率。（二）评价指标1.反映筛查方法正确性的指标 任何诊断技术的价值都基于它的正确性和效益。当评 价一项筛查方法时，首先要考虑的是它的正确性，即所得结果与实际符合程度。反映正确性的四 项指标是：敏感性、特异性、误诊率和漏诊率。敏感性是指某一检查方法在被检人群中检出所有 癌症病人的能力；粗符合率、校正符合率及约登指数是综合性的。正确指数是反映敏感性和特异 性的一项综合指标，用敏感性加特异性减去 100来表示，其值若等于或小于 50，则筛查试验方 法本身并不比随机好多少。2.反映筛查试验方法效力的指标 阳性预报值与阴性预报值是衡量筛查试验效力的 指标，反映筛查阳性者和阴性者中患癌与未患癌所占的比例数。它属于队列评定，不仅受敏感性 与特异性的影响，而且也受人群患病率的影响。如人群患病率很低，筛查试验的效力也会降低， 即使使用特异性很高的试验方法也会出现相当多的假阳性。阳性预报值越高，所需费用亦越高， 反之，阳性预报值低，筛查浪费较大，可能有假阳性。阳性预报值随着人群患病率和特异性的增 加而增加，和试验方法的敏感性关系不大。阴性预报值接近 1，表示没有筛查的必要。如果在低 预报值的情况下筛查，不仅正确识别假阳性结果花费大，而且潜在的风险也大。低预报值的筛查 很快就会失去信誉。3. 筛查的可信度和有效度 可信度和有效度都好的筛查方法最值得应用和推广；可信 度好、有效度差的筛查方法仍然可以用；可信度差、有效度好的筛查方法较差，很难应用；可信 度和有效度都差的筛查方法根本不能用。翦象福 左双燕）