血流动力学监护ppt课件

CO析。析。Pulmonary capillary wedge pressureCVP=RAP=RVEDPPCWP=LAP=LVEDP Hemodynamic parameterBSA=(Ht+Wt 60)/100,nl 1.6 to 1.9 m2CO=HR x SVCI=CO/BSADO2=CI x 13.4 x Hb x SaO2VO2=CI x 13.4 x Hb x(SaO2 SvO2)*SvO2 obtained from PAC distal port Hemodynamic ProfilesHeart failure:Right heart failure Left heart failure High RAP High PCWP Low CI Low CI High PVRI High SVRI Hemodynamic profilesHypotension:Hypovolemic Cardiogenic Vasogenic Low CVP High CVP Low CVP Low CI Low CI High CI High SVRI High SVRI Low SVRI Cardiac output monitoringThermodilution methods Pulmonary artery catheter(Swan-Ganz)Peripheral artery catheter(Picco)Dye dilution methods(LiDO)EchocardiographyNICOThoracic bioimpedanceCardiac output monitoring Fick principleCO=Oxygen consumptiona v O2 content difference=VO2CaO2 CvO2Fick principle is the basis of all indicatordilution methods of determining cardiac outputThermodilution method Hemodynamic managementPreload 前负荷Afterload 后负荷Cardiac contractility 心肌收缩力 Hemodynamic management Preload经经 CVP or PCWP检测检测给于容量添加前负荷；给于容量添加前负荷；给利尿剂和给利尿剂和/或血管扩张药或血管扩张药(nitroglycerin)减低前负荷；减低前负荷；Hemodynamic managementAfterload血管阻力；血管阻力；在心脏做功和器官灌注的平衡；在心脏做功和器官灌注的平衡；血管扩张剂血管扩张剂:全身血管扩张剂全身血管扩张剂:nitroprusside,钙通道阻断剂钙通道阻断剂,a1-blockers 肺动脉扩张剂肺动脉扩张剂:PGE1,PGI,NO血管收缩药血管收缩药:levophed,epinephrine,vasopresin Hemodynamic managementInotropic agentsPositive inotropic agents:epinephrine,dopamine,dobutamine,PDEI(milrinone)Negative inotropic agents:beta blocker and calcium channel blockers1、SG 导管是由不透过导管是由不透过X光的聚氯乙烯制成，光的聚氯乙烯制成，管腔分管腔分4部分：部分：第一腔：导管端开口测第一腔：导管端开口测PAP、PCWP第二腔：开口距管端第二腔：开口距管端30cm处测处测RAP第三腔：通导管远端气囊，注气后导管可漂入第三腔：通导管远端气囊，注气后导管可漂入 肺动脉肺动脉第四腔：距顶端第四腔：距顶端4cm处有热敏电阻，与导线相处有热敏电阻，与导线相 连测体温或用热稀释法测连测体温或用热稀释法测CO2、导管鞘：供插飘浮导管用，长约、导管鞘：供插飘浮导管用，长约9cm有有 单向活瓣，阻断血液流出，末端与旁路单向活瓣，阻断血液流出，末端与旁路 输液管及导管维护外套衔接。输液管及导管维护外套衔接。3、导管扩张器、导管扩张器PA导管的运用导管的运用 1,建立诊断建立诊断;2,指点治疗指点治疗;3,监测治疗反响监测治疗反响;4,评价决议氧保送评价决议氧保送 没有绝对忌讳症。没有绝对忌讳症。相对忌讳症包括：出血性疾病尤其相对忌讳症包括：出血性疾病尤其严重血小板减少、免疫抑制或严重排异性严重血小板减少、免疫抑制或严重排异性受体以及临终形状。受体以及临终形状。缺乏适当的设备及技术熟练的人员情缺乏适当的设备及技术熟练的人员情况下不应进展创伤性血液动力学监测。况下不应进展创伤性血液动力学监测。静脉插管径路优缺陷 优优 点点缺缺 点点 颈颈 内内 静静 脉脉穿刺胸膜和气胸的危险性小，有固穿刺胸膜和气胸的危险性小，有固定的解剖标志容易穿刺，如出现出定的解剖标志容易穿刺，如出现出血易发现和压迫止血，右颈内静脉血易发现和压迫止血，右颈内静脉直接进入右心。中心静脉导管放置直接进入右心。中心静脉导管放置不当者极少，是胸部手术时静脉起不当者极少，是胸部手术时静脉起搏极好途径极易进入右心。搏极好途径极易进入右心。对低血容量患者插管困难，穿对低血容量患者插管困难，穿刺带有一定盲目性，限制病人刺带有一定盲目性，限制病人颈部活动，病人活动头部使导颈部活动，病人活动头部使导管挪动或扭结的危险性大大添管挪动或扭结的危险性大大添加，有些病人不能取垂头仰卧加，有些病人不能取垂头仰卧位插管，有穿刺颈动脉的危险。位插管，有穿刺颈动脉的危险。锁骨下锁骨下静脉静脉对明显循环衰竭者仍能极好运对明显循环衰竭者仍能极好运用，导管固定较好，对病人限用，导管固定较好，对病人限制少，直接进入右心。制少，直接进入右心。易刺入胸膜腔，穿刺带盲目性，易刺入胸膜腔，穿刺带盲目性，有穿刺锁骨下动脉危险，且不有穿刺锁骨下动脉危险，且不易压迫止血，导管移位者较多。易压迫止血，导管移位者较多。肺动脉导管的并发症肺动脉导管的并发症 CV导管相关的并发症 菌血症和心内膜炎；血栓构成和肺梗死；肺动脉破裂和出血；心律失常和传导异常；肺动脉瓣损伤；1313用胸透或胸片检查导管尖确切位置用胸透或胸片检查导管尖确切位置和走向，撤出导管多余部分，以免导管向前和走向，撤出导管多余部分，以免导管向前漂移或心室激惹。漂移或心室激惹。1414抽吸、冲洗导管近端管腔并接到继抽吸、冲洗导管近端管腔并接到继续冲洗安装上。续冲洗安装上。1515将无菌导管袖套与导管固定好，并将无菌导管袖套与导管固定好，并固定在穿刺点附近皮肤上。固定在穿刺点附近皮肤上。1616 涂抹碘酊，盖上无菌敷料。涂抹碘酊，盖上无菌敷料。1717最长留置最长留置3434天。天。1、CVP：胸腔内上下腔静脉或左心房的压力。由：胸腔内上下腔静脉或左心房的压力。由以下成分组成：以下成分组成：静脉毛血管压。静脉毛血管压。右心房充盈压。右心房充盈压。作用静脉外壁的压力，即静脉收缩压作用静脉外壁的压力，即静脉收缩压 和张力。和张力。静脉内壁压，即静脉的血容量。静脉内壁压，即静脉的血容量。CVP CVP主要反映右室前负荷，其高低与主要反映右室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、和右心功能有关。血容量、静脉张力、和右心功能有关。由于三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉由于三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流妨碍以及肺循环阻力改动，使来自左心血流妨碍以及肺循环阻力改动，使来自左心压力衰减，故压力衰减，故CVPCVP不能代表左心功能。不能代表左心功能。2、顺应症：、顺应症：严重创伤、休克、血容量缺乏。严重创伤、休克、血容量缺乏。迅速扩容、输血补液或需静脉营养。迅速扩容、输血补液或需静脉营养。心力衰竭。心力衰竭。心血管及其它大而复杂的手术，心内直视手术、心血管及其它大而复杂的手术，心内直视手术、嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。急症透析、紧急血透血滤提供直接静脉通路。急症透析、紧急血透血滤提供直接静脉通路。SG导管插入术。导管插入术。缺乏周围静脉通路，如特肥胖、烧伤、休克。缺乏周围静脉通路，如特肥胖、烧伤、休克。3、影响、影响CVP 要素：要素：CVP增高：增高：心肺疾患：右心全心衰竭、心肌抑制、心功能心肺疾患：右心全心衰竭、心肌抑制、心功能 低下、低下、Af、心包填塞、缩窄性心包炎；肺堵塞、心包填塞、缩窄性心包炎；肺堵塞、支气管痉挛、支气管痉挛、COPD、缺氧、肺动脉高压、肺、缺氧、肺动脉高压、肺 水肿、张力性气胸、血胸、胸内压或腹内压增水肿、张力性气胸、血胸、胸内压或腹内压增 高要素。高要素。交感神经兴奋：儿茶酚胺、交感神经兴奋：儿茶酚胺、ADH、肾素、肾素、ALD分泌增多、血管收缩药。分泌增多、血管收缩药。快速补液、输液、输血过量。快速补液、输液、输血过量。正压通气。正压通气。CVP CVP降低：降低：低血容量、脱水、周围血管张力减退低血容量、脱水、周围血管张力减退 血管扩张药血管扩张药4、临床运用：、临床运用：CVP不直接反响血容量而是反响右心室功能，不直接反响血容量而是反响右心室功能，即心脏对回心血量的泵出才干，提示回心血即心脏对回心血量的泵出才干，提示回心血量能否足够。量能否足够。因影响因影响CVP的要素太多，动态察看其变化较的要素太多，动态察看其变化较绝对值更有意义，在心肺功能正常者是主要绝对值更有意义，在心肺功能正常者是主要监测手段。监测手段。指点输液，结合指点输液，结合CVP、BP、尿量综合分析提出、尿量综合分析提出治疗方案。治疗方案。静脉冲击实验：静脉冲击实验：如如 CVP8cmH2O，10分钟可一次输液分钟可一次输液200ml CVP 8-14 cmH2O，10分钟可一次输液分钟可一次输液100ml CVP 14cmH2O，10分钟可一次输液分钟可一次输液 50ml1mmHg=1.36 cmH2O 1 cmH2O=0.098 kPa 按照按照5-2法那么，输液过程中升高法那么，输液过程中升高5 cmH2O应应暂停补液，假设升高暂停补液，假设升高2-4cmH2O察看察看10分钟，假设分钟，假设升高升高2cmH2O应继续补液。应继续补液。用用CVP或或DVEPD作为横轴以右室每搏功指作为横轴以右室每搏功指数数RVSVI作为纵轴绘出右室功能曲线，估计作为纵轴绘出右室功能曲线，估计右室功能。右室功能。有心肺疾患有心肺疾患CVP只代表右室功能，不能反响左只代表右室功能，不能反响左房左室功能，应放置房左室功能，应放置SG导管。导管。CVP监测有局限性，对液体反响缓慢，如多数监测有局限性，对液体反响缓慢，如多数休克病人休克病人PAP升高升高3060分钟后分钟后CVP才升高，因才升高，因此，可由于输液过多导致肺水肿。此，可由于输液过多导致肺水肿。NICOTranspulmonary thermodilution measurement simply requires the central venous injection of a cold(8C)or room-tempered(24C)saline bolusThermodilution parametersLeft HeartRight HeartRAPBVEVLWLALVEVLWRVPiCCOPiCCO的根本操作的根本操作建立中心静脉，衔接IT感受器的固定仓，ScvO2由股动脉置入PiCCO热稀释导管各导管与各导管与PiCCO监护仪衔接监护仪衔接冷盐水冷盐水-获得经肺热稀释参数获得经肺热稀释参数获得脉波轮廓参数Advanced Thermodilution Curve Analysis 经肺热稀释经肺热稀释:容量参数容量参数1Mtt:Mean Transit time time when half of the indicator has passed the point of detection in the arteryDSt:Down Slope time exponential downslope time of the thermodilution curve For the calculations of volumesln TbinjectionrecirculationMTtte-1DStTbare important.andAll volumetric parameters are obtained by advanced analysis of the thermodilution curve:经肺热稀释经肺热稀释:Newman ModelITTV=RAEDV+RVEDV+Lungs+LAEDV+LVEDV =MTt x Flow(CO)PTV=Thermal Volume of the Lungs =DSt x Flow(CO)Newman et al,Circulation 1951RAEDVdetectioninjectionLAEDVLVEDVRVEDVRight HeartLeft HeartLungsPTVflowITTV Multiplication of MTt(Mean Transit time)with CO results in the complete Inttrathoracic Thermal Volume(ITTV)which is the whole needle to needle volume.Multiplication of DSt(Downslope time)with CO yields the largest mixing volume which is the lungs.RAEDVThermodilution curve measured with arterial catheter CV Bolus InjectionLAEDVLVEDVRVEDVRight HeartLeft HeartLungsAfter injection,the indicator passes the following intrathoracic compartments:The intrathoracic compartments can be considered as a series of“mixing chambers for the distribution of the injected indicator(intrathoracic thermal volume).ITTVPTV The largest mixing chamber in this series are the lungs,as here the cold has its largest distribution volume(largest thermal volume).经肺热稀释经肺热稀释:容量参数容量参数2Intrathoracic Blood Volume 胸内血容量胸内血容量(ITBV)是全心舒末容量是全心舒末容量(GEDV)+肺血管容量肺血管容量(PBV).ITBV=PBV+GEDVRVEDVLAEDV LVEDVPBVRAEDVITBV 用用TDD方法可直接测定方法可直接测定(COLD System)并已显示与并已显示与STD方法方法(PiCCO).测定的测定的GEDV125%一致性好。一致性好。Therefore it is possible to compute ITBV based on measurement of GEDV:ITBV=1,25 x GEDVITBVTD(ml)r=0.96GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml 全心舒末容量全心舒末容量(GEDV)是心脏四腔室是心脏四腔室在舒末时的血容量。在舒末时的血容量。Global Enddiastolic VolumePTVRAEDVLAEDV LVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV GEDV计算是用计算是用 ITTV减减 PTVExtravascular Lung Water*EVLWEVLWRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLW ITBVITTVRAEDV RVEDVLAEDV LVEDVPBV Extravascular Lung Water(EVLW*)represents the amount of water content of the lungs and is calculated by subtraction of ITBV from ITTV.*not available in the USA(p 63)TDD：ITBVI为直接测定；为直接测定；STD:ITBVI是经过是经过GEDV1.25倍推算的；倍推算的；因此，因此，STD方法：方法：ITBVI是经过两次计算；是经过两次计算；GEDVI：反响前负荷是一次计算的结果！：反响前负荷是一次计算的结果！Thermodilution Parameters Cardiac Output CO Global Enddiastolic Volume GEDV Intrathoracic Blood Volume ITBV Extravascular Lung Water EVLW Pulmonary Vascular Permeability Index PVPI Cardiac Function Index CFI Global Ejection FractionGEFThe PiCCO measures the following parameters Pulse Contour Parameters Pulse Continuous Cardiac OutputPCCO Arterial Blood Pressure AP Heart Rate HR Stroke Volume SV Stroke Volume Variation SVV Pulse Pressure Variation PPV Systemic Vascular Resistance SVR Index of Left Ventricular ContractilitydPmax 运用指证危重症感染性休克心源性休克烧伤外伤/低血容量休克ARDS胰腺炎儿童OR 心脏手术 大手术 神经手术 儿科手术 PiCCO 决策树心输出量动脉氧成分每搏输出量心率动脉氧饱和SaO2血红蛋白Hb前负荷GEDI;SVV;PPV后负荷SVRI;MAP收缩力GEF;CFI;dPmx肺水肿ELWI;PVPI容量?血管加压药?正性肌力药?浓缩红细胞?ScvO2氧供氧耗