脓毒症PPT参考课件

脓毒症诊断和治疗进展脓毒症诊断和治疗进展中山大学附属第一医院呼吸内科中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂谢灿茂1 对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为“腐烂的肉腐烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医学在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系奠基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流是报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因机体产生症状和体征的原因,从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解 2 主要内容主要内容n定义定义n流行病学流行病学n病理生理机制病理生理机制n诊断诊断n特征特征n特点特点n治疗治疗3 定义定义n2001共识会议定义为共识会议定义为机体对感染的全身性反应机体对感染的全身性反应n争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵的反应没有包含这层负性的内涵 n脓毒症综合征脓毒症综合征(1989年由年由Bone等提出等提出)低体温低体温(101F)心动过速心动过速(90次次/分分)呼吸过速呼吸过速(20次次/分分)临床上有明确的感染灶临床上有明确的感染灶,至少一个终末器官的灌注至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍不足或功能障碍将脓毒症与器官功能障碍联系起来将脓毒症与器官功能障碍联系起来,但既然脓毒症但既然脓毒症是一综合征是一综合征,“脓毒症综合征脓毒症综合征”就多少显得有些冗余就多少显得有些冗余 4 Bone假说示意图假说示意图促炎机制促炎机制 抗炎机制抗炎机制正常状态正常状态SIRS状态状态CARS状态状态MARS状态状态脓毒症脓毒症Compensated anti-inflammatory Response syndromemixed anti-inflammatory Response syndromeSystemic inflammatory Response syndrome5 定义定义n菌血症：菌血症：血中有细菌，血培养证实血中有细菌，血培养证实n败血症：败血症：血中有微生物或其毒素血中有微生物或其毒素n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS,1991年年)n病病人符合以下至少两项人符合以下至少两项:发热或者体温过低：发热或者体温过低：体温体温 38 C或或 90次次/min呼吸急促或过度通气：呼吸急促或过度通气：R 20次次/m或或PaCO2 12.0 109/L或或 10%ACCP/SCCM共识会议共识会议6 真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎7 定义定义n脓毒症：与感染相关的脓毒症：与感染相关的SIRS1991年年ATS和和SCCM共识会议提出共识会议提出然而然而,许多许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义症的定义ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于举办了一次关于脓毒症定义的会议脓毒症定义的会议(2001年)认为认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性,指出更多的脓毒症指出更多的脓毒症症状症状和和体征体征可能会更好地反可能会更好地反映对感染的临床反应映对感染的临床反应 8 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准n感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下同时含有下列某些征象列某些征象一般特点 发热或者体温过低发热或者体温过低心动过速心动过速呼吸急促呼吸急促精神状态改变精神状态改变无法解释的高糖血症无法解释的高糖血症Vincent JL,et al.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:256-639 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准炎症参数白细胞过多或者过少白细胞过多或者过少C反应蛋白反应蛋白(CRP)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)降钙素原降钙素原(PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑10 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数无法解释的低氧血症无法解释的低氧血症急性少尿急性少尿凝血异常凝血异常肠梗阻肠梗阻高胆红素血症高胆红素血症血小板减少血小板减少11 定义定义n2001年年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识n感染感染:由病原性的或潜在病原性的微生物入侵由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织正常情况时无菌的组织,体液或者体腔引起的体液或者体腔引起的病理性过程病理性过程n脓毒症脓毒症:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,以及炎症反应以及炎症反应的一些症状和体征的一些症状和体征n严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：并发一并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症个或以上器官功能衰竭的脓毒症Levy MM,et al.Crit Care Med,2003,31:1250-5612 严重脓毒症严重脓毒症n心血管心血管：S90mm Hg，或平均动脉压，或平均动脉压70mm Hg，对，对静脉补液无反应静脉补液无反应n肾肾：0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏，尽管已有足够的液体复苏n呼吸呼吸：PaO2/FiO2250，如果肺为唯一的功能障碍的，如果肺为唯一的功能障碍的器官，器官，200n血液血液：血小板计数：血小板计数1.5倍正常值高限倍正常值高限n足够液体复苏足够液体复苏：PAWP12mm Hg，或，或CVP8mmHg13 脓毒症休克脓毒症休克n严重脓毒症加上急性循环衰竭严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管其特点是尽管血容量已经补足血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压因无法解释的持续性动脉低血压n尽管有足够的液体复苏，低血压至少尽管有足够的液体复苏，低血压至少1 1小时小时（S90mmHgS1h，对，对液体和血管收缩剂无反应液体和血管收缩剂无反应n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征：一个以上器官功：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定能障碍，需要干预去维持内环境的稳定15 器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准 低血压状态低血压状态,对升压药无反应对升压药无反应射血分数射血分数(EF)下降下降,持续的毛细血管持续的毛细血管渗出渗出心血管心血管 运动及感觉神经联合缺陷运动及感觉神经联合缺陷轻度感觉神经异常轻度感觉神经异常周围神经周围神经 昏迷昏迷精神错乱精神错乱中枢神经中枢神经 DIC凝血酶原时间凝血酶原时间125%正常值正常值,血小血小板板5天天胃肠道胃肠道 需透析需透析少尿少尿(2倍正常值倍正常值,PT升高达升高达2倍正常值倍正常值肝肝ARDS要求要求PEEP10cmH2O 及及FiO2 0.5低氧低氧/高碳酸血症需辅助通气高碳酸血症需辅助通气3-5天天肺肺重度重度 轻度轻度 16 流行病学流行病学n美国美国:750,000例严重脓毒症例严重脓毒症/年年,病死率病死率约约29%n欧洲（欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率病人脓毒症患病率35%，病死率，病死率27%n法国法国:1979年年83/10万，万，2000年年240/10万万n19581997年文献：脓毒症休克的死亡年文献：脓毒症休克的死亡率下降率下降,但由于发病人数增多但由于发病人数增多,所以死于所以死于脓毒症的病人总数是增加的脓毒症的病人总数是增加的Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10Vincent JL,et al.Crit Care Med(in press)Martin GS,et al.N Engl J Med,2003,348:1546-54 17 Martin GS,et al.N Engl J Med,2003,348:1546-5418 19 20 流行病学流行病学n原发感染部位的变化原发感染部位的变化 n1990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40%腹腔内感染腹腔内感染20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%泌尿系感染泌尿系感染10%Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-8621 流行病学流行病学n病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染n约约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10Brun-Buisson C,et al.Intensive Care Med,2004,30:580-822 23 严重脓毒症病原学严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心所大学医学中心24 血流感染的易患因素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎，内脏穿孔憩室炎，内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置植入机械装置烧伤烧伤中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素25 病理生理机制病理生理机制n涉及复杂的细胞激活过程，其结果：涉及复杂的细胞激活过程，其结果：细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的单核细胞和微血管内皮细胞的激活激活 神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与 补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活n启动首先是微生物成分被可溶性的或者启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别结合于细胞的结构识别分子或受体识别 26 LPSLBP单个核细胞单个核细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号信号启动启动介质产生和释放介质产生和释放放大信号和传递到放大信号和传递到其他细胞和组织其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物分子复合物27 病理生理机制病理生理机制n细胞因子细胞因子:TNF和和IL-1白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成浓度与患者预后有关浓度与患者预后有关TNF和和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征严重感染模型中阻断严重感染模型中阻断TNF和和IL-1可避免并发症可避免并发症发生发生HMGB1,MIF，凝血和免疫凝血和免疫反应反应 28 病理生理机制病理生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果道细菌移位的结果 n内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志n内毒素水平测量内毒素水平测量:难于精确测定难于精确测定Limulus试验试验(特异性较差，特异性较差，真菌可阳性真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速化学发光分析法：可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证29 病理生理机制病理生理机制n其它的细菌毒素如其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁菌释放的粘肽和脂磷壁酸酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生也可诱导与脓毒症相关介质产生n血流动力学变化与微生物的种类血流动力学变化与微生物的种类(G+或G-）相相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反应与微生物的种类无关力学反应与微生物的种类无关n并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要n尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应应,也仍存在可调节性的病原特异的反应也仍存在可调节性的病原特异的反应30 免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成反应可以造成免疫功能紊乱免疫功能紊乱(细胞免疫细胞免疫功能下调功能下调)l免疫紊乱导致机体对免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加性炎性介质释放增加31 脓毒症的特征脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感性，不同基础疾病感染及反应是不同的染及反应是不同的影响脓毒症的发展以影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用及结局的因素可以用PIRO分类分类P(predisposing factor)易患因素易患因素I (infection)感染感染R(response)机体反应机体反应O(organ dysfunction)器官功能障碍器官功能障碍32 PIRO概念概念 P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测,遗传因素遗传因素I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X-线线,CT扫描扫描,细菌学细菌学R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTTO 血压血压,尿量尿量,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红素胆红素,血小板血小板临床临床 其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和和TLRs的改变等的改变等P33 感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是天内的病死率是21%,肺部肺部感染感染34%(p30%)最近一项研究显示入最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克的病小时内发生脓毒症休克的病 人虽然病情更为严重人虽然病情更为严重,但结局比那些在但结局比那些在ICU住院住院24小时小时 后发生低血压的病人更好后发生低血压的病人更好34 the Grading System for Siteand Severity of Infection(GSSSI)感染部位和严重程度的评分系统感染部位和严重程度的评分系统Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 35 评分系统评分系统对各种感染部位和病对各种感染部位和病原体的种类建立一个原体的种类建立一个两位编码系统两位编码系统反映反映:严重程度严重程度(1,2,3,4)证据水平证据水平(A,B,C,D,E)严重程度严重程度 分级水平分级水平 病死率病死率 level 1 5%level 2 615%level 3 1630%level 4 30%Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 36 证据水平证据水平A，100例病人和例病人和5项研究项研究;B，100例病人或例病人或5项研究项研究;C，至少，至少1项研究项研究25例病人例病人;D，25例病人的小规模研究例病人的小规模研究;E，病例报告，病例报告(证据不充分证据不充分)例如例如,铜绿假单胞菌菌血症编码为铜绿假单胞菌菌血症编码为4A,表示有表示有充充分的证据分的证据表明其表明其死亡率高于死亡率高于30%Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 37 评分系统评分系统对对510项研究中的项研究中的55854例感染进行分析例感染进行分析得到脓毒症六个来源部位的危险度编码得到脓毒症六个来源部位的危险度编码:菌血症菌血症 脑膜炎脑膜炎 肺炎肺炎 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 腹膜炎腹膜炎 泌尿系统感染泌尿系统感染Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 38 血流感染血流感染organism site2-digitcode Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 39 脑膜炎脑膜炎Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 40 肺炎肺炎Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 41 胃肠道感染胃肠道感染/腹膜炎腹膜炎Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 42 泌尿系统感染泌尿系统感染Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 43 皮肤软组织感染皮肤软组织感染Cohen J.Crit Care Med 2004;32;1510-1526 44 不同个体对感染的反应是不同的不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间同一病人在不同时间的反应也不同的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞与否，以及白细胞,C反应蛋白反应蛋白,和和PCT等指标上升的程等指标上升的程度来评价度来评价然而然而,这些指标都不是脓毒症特异的这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也会在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态个体的免疫反应状态R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与这个评分系统与APACHE和简化的急性生理评分和简化的急性生理评分(SAPS)不同，只评价死亡的风险不同，只评价死亡的风险,而不将而不将MODS的各种程度个体化的各种程度个体化O45 The Sequential Organ Failure Assessment(SOFA)score序贯器官功能衰竭评分Vincent:Crit Care Med,Volume 26(11).November 1998.1793-180046 序贯器官功能衰竭评分序贯器官功能衰竭评分对重要器官功能分别进行评分对重要器官功能分别进行评分,而不仅仅得到而不仅仅得到一个总体的得分一个总体的得分Respiration呼吸呼吸Coagulation凝血系统凝血系统 Liver肝脏肝脏 Cardiovascular心血管心血管 Central nervous system中枢神经系统中枢神经系统Renal肾脏肾脏Vincent:Crit Care Med,Volume 26(11).November 1998.1793-180047 SOFA评分failingVincent:Crit Care Med,Volume 26(11).November 1998.1793-180048 脓毒症的特点脓毒症的特点血流动力学改变血流动力学改变高动力休克高动力休克暖休克，液体复苏效果较好暖休克，液体复苏效果较好血管反应性下降和心肌抑制血管反应性下降和心肌抑制发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关持续性缺陷，与心脏指数无关放射性核素的方法发现射血分数的一过性急放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降性下降,从而解释了心室舒张如何在心肌受从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量抑时维持每搏输出量和心输出量由于肺动脉高压由于肺动脉高压,右心室后负荷增加右心室后负荷增加,使得使得心肌受抑在右心室更容易表现出来心肌受抑在右心室更容易表现出来49 脓毒症的特点脓毒症的特点代谢改变代谢改变许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变脓毒症休克时氧耗的缺陷脓毒症休克时氧耗的缺陷 Fink引入引入“细胞病理性低氧细胞病理性低氧”这一概念这一概念,解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况血流动力学改变和代谢改变的作用共同血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在存在50 治疗治疗n控制感染控制感染n发热的处理发热的处理n血流动力学状态的处理血流动力学状态的处理n血流动力学状态的监测血流动力学状态的监测n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n免疫调节治疗免疫调节治疗n其他其他51 早期复苏（早期复苏（6小时以内）小时以内）对于低血压或血清乳酸对于低血压或血清乳酸4mmol/L的患者立即开始液的患者立即开始液体复苏；不要延误入住体复苏；不要延误入住ICU 1C复苏目标复苏目标 1CCVP 8-12mmHga平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5mlkg-1h-1中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度70%或混合静脉或混合静脉65%如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值 2C考虑进一步补液考虑进一步补液输注浓缩红细胞以达到红细胞压积输注浓缩红细胞以达到红细胞压积30%和和/或或开始注射多巴酚丁胺，最大剂量开始注射多巴酚丁胺，最大剂量20ugkg-1min-1SCCM,脓毒症指南，脓毒症指南，2008a在机械通气或先前存在心室顺应性降低的患者推荐较高的在机械通气或先前存在心室顺应性降低的患者推荐较高的CVP目标值：目标值：12-15mmHg。52 控制感染控制感染影像学和细菌培养技术影像学和细菌培养技术对感染的定位也越来越准确对感染的定位也越来越准确,使得必要时行使得必要时行外科手术成为可能外科手术成为可能 致病微生物的确立致病微生物的确立 早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验有经验 可选择的抗感染的药物越来越多可选择的抗感染的药物越来越多53 感染的诊断感染的诊断抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用 1C获取两次或以上的血培养（获取两次或以上的血培养（BC）经皮获取一次或以上的血培养经皮获取一次或以上的血培养从每个留置时间超过从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获小时的血管通路装置获取一次血培养取一次血培养如果临床提示，获取其它部位的培养如果临床提示，获取其它部位的培养如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样感染源取样 1CSCCM 脓毒症指南，脓毒症指南，200854 感染的治疗感染的治疗 在诊断严重感染在诊断严重感染 1D和感染性休克和感染性休克 1B后后1个小时以内尽早个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗给予静脉抗生素治疗 广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力有良好的组织穿透力 1B 每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并减少费用减少费用 1C对于对于假单胞菌属感染考虑联合用药假单胞菌属感染考虑联合用药 2 2D对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗 2 2D联合用药联合用药3-5天，并根据药敏结果降阶梯治疗天，并根据药敏结果降阶梯治疗 2 2D 抗生素疗程限制在抗生素疗程限制在7-10天；除非治疗反应慢或存在不可引天；除非治疗反应慢或存在不可引 流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程 1D 如果发现病因是非感染因素，停用抗生素如果发现病因是非感染因素，停用抗生素 1D55 确定并控制感染源确定并控制感染源在临床症状出现在临床症状出现6小时以内小时以内 1D尽快尽快 1C明确感染明确感染的部位的部位认真评估感染病灶认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如以利于采取措施控制感染源（例如：脓肿引流，组织清创）：脓肿引流，组织清创）1C在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 1C（例外（例外：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）2B选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源 1D如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 1C56 发热需要处理吗？发热需要处理吗？发热是脓毒症的一个核心征象发热是脓毒症的一个核心征象.多年以来被认多年以来被认为是有害的为是有害的,被广泛地以解热药来处理被广泛地以解热药来处理1975年年Kluger等进行了一项争议性的研究等进行了一项争议性的研究,他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比较好结局比较好尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发现现,控制发热可能是有害的控制发热可能是有害的发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用57 发热需要处理吗发热需要处理吗一项对脓毒症病人进行的多中心研究报一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道发现道发现,布洛芬布洛芬,一种环氧合酶抑制剂一种环氧合酶抑制剂,虽然耐受性好虽然耐受性好,且能降低氧耗且能降低氧耗,但没有降但没有降低死亡率的作用低死亡率的作用目前对是否要干预发热仍有争议目前对是否要干预发热仍有争议58 血流动力学的处理血流动力学的处理 VIP方案方案 V Ventilation足够的氧合足够的氧合 I Infusion液体液体,血液血液 P Pump必要时使用血管活性药物必要时使用血管活性药物VIP是处理严重脓毒症的一个基石是处理严重脓毒症的一个基石什么是最佳的血流动力学复苏？什么是最佳的血流动力学复苏？应该使用哪一种液体应该使用哪一种液体,使用多少量使用多少量,以及使用到哪一个观察终以及使用到哪一个观察终点点?最佳的血管升压药是什么最佳的血管升压药是什么?什么时候提供血管收缩剂支持什么时候提供血管收缩剂支持?还有许多其他问题需要得到解决还有许多其他问题需要得到解决 59 血流动力学的处理血流动力学的处理最初复苏首先纠正动脉低血压最初复苏首先纠正动脉低血压升压药：去甲肾上腺素升压药：去甲肾上腺素,阿拉明阿拉明,去氧肾上去氧肾上腺素腺素,美芬丁胺美芬丁胺,血管紧张素血管紧张素心输出心输出量的维持：量的维持：异丙肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺：血管收缩和正性肌力作用多巴胺：血管收缩和正性肌力作用血管加压素：标准血管升压疗法的补充血管加压素：标准血管升压疗法的补充维持中心静脉氧饱和度维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于大于70%血乳酸水平血乳酸水平60 血流动力学的监测血流动力学的监测肺动脉导管，但对决定治疗方案的价值有限肺动脉导管，但对决定治疗方案的价值有限 局部监测系统局部监测系统胃张力测定胃张力测定舌下二氧化碳测定舌下二氧化碳测定舌下区微循环，改变预后不良舌下区微循环，改变预后不良代谢参数监测代谢参数监测:血乳酸水平：血乳酸水平：反映缺氧反映缺氧但脓毒症时但脓毒症时细胞代谢改变引起丙酮酸盐和乳酸水平的升高细胞代谢改变引起丙酮酸盐和乳酸水平的升高61 液体治疗液体治疗复苏液体包括晶体液或胶体液复苏液体包括晶体液或胶体液 1B复苏的目标中心静脉压（复苏的目标中心静脉压（CVP）8mmHg（如果使（如果使用机械通气为用机械通气为12mmHg）1C只要补液时血流动力学改善，推荐使用容量负荷的方只要补液时血流动力学改善，推荐使用容量负荷的方法法 1D在在30分钟内输入分钟内输入1000ml晶体液或晶体液或300-500ml胶体液胶体液。对于感染引起的组织低灌注可能需要更快、更大量。对于感染引起的组织低灌注可能需要更快、更大量的液体输入的液体输入 1D如果补液后心脏充盈压力上升而不伴有血流动力学改如果补液后心脏充盈压力上升而不伴有血流动力学改善，则应该降低补液速度善，则应该降低补液速度 1D62 升压药升压药维持平均动脉压维持平均动脉压65mmHg 1C经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药压药 1C在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药加压素不应作为首选的升压药 2C。血管加压素（。血管加压素（0.03单位单位/分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样单用效果一样如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 2B小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 1A如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管导管 1D63 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用1954年年,类固醇激素第一次被提出用于类固醇激素第一次被提出用于处理严重感染处理严重感染 提高腺苷酸环化酶的水平提高腺苷酸环化酶的水平对补体和凝血系统的作用对补体和凝血系统的作用增强网状内皮系统细胞吞噬功能增强网状内皮系统细胞吞噬功能降低降低血管通透性变化血管通透性变化升血压和增加心输出量升血压和增加心输出量抑制了心肌抑制因子的释放抑制了心肌抑制因子的释放 Spink WW,et al.J Clin Invest,1954,33:54064 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 70年代初提出大剂量激素年代初提出大剂量激素甲基强的松龙甲基强的松龙30mg/kg地塞米松地塞米松6mg/kg对血流动力学的有利影响：对血流动力学的有利影响：增加心输出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流增加心输出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注灌注提高提高2，3-二磷酸甘油水平增加氧向外周组二磷酸甘油水平增加氧向外周组织的输送织的输送 Motsay GJ,et al.Surgery,1970;67:577Kalter ES,et al.Crit Care Med,1982;10:66265 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用目前临床研究结果具有争议性目前临床研究结果具有争议性前瞻性随机安慰剂对照前瞻性随机安慰剂对照试验试验大剂量激素可以提高脓毒症休克生存率大剂量激素可以提高脓毒症休克生存率 无无积极作用积极作用 Meta分析分析无无积极作用积极作用大剂量激素应用的终结大剂量激素应用的终结 Vincent JL.Am J Respir Crit Care Med,2006,173;25666 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用严重细菌感染患者出现血浆皮质醇水平降严重细菌感染患者出现血浆皮质醇水平降低和促肾上腺皮质激素试验反应下降低和促肾上腺皮质激素试验反应下降补充激素是否可以纠正肾上腺功能不全？补充激素是否可以纠正肾上腺功能不全？中等量激素可改善脓毒症休克患者的预后中等量激素可改善脓毒症休克患者的预后 氢化可的松氢化可的松200-300mg/d替代治疗替代治疗争论远远没有结束争论远远没有结束Sibbald et al.Ann Surg,1977,186:29Minneci PC,et al.Ann Intern Med,2004,141:4767 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n法国法国2002年一项多年一项多中心对照安慰剂研究中心对照安慰剂研究nN=229n安慰剂组安慰剂组115例例,激激素组素组114例例n疗程疗程7天天n总体生存率无差异总体生存率无差异n皮质功能不同皮质功能不同28天病天病死率不同死率不同68 糖皮质激素糖皮质激素当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时 可考虑静脉使用氢化可的松可考虑静脉使用氢化可的松 2C2C不推荐不推荐ACTHACTH刺激试验来判断成人感染性休克是否需要刺激试验来判断成人感染性休克是否需要 使用氢化可的松使用氢化可的松2B2B氢化可的松优于地塞米松氢化可的松优于地塞米松 2B2B如果用于替代氢化可的松的激素没有明显的盐皮质激素如果用于替代氢化可的松的激素没有明显的盐皮质激素 活性，可加用氟可的松（活性，可加用氟可的松（50ug50ug口服，每天一次）。如果使口服，每天一次）。如果使 用氢化可的松，氟可的松可用可不用用氢化可的松，氟可的松可用可不用 2C2C一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗 2D2D氢化可的松的剂量不应超过氢化可的松的剂量不应超过300mg/300mg/天天 1A1A除非患者的内分泌需要或有使用皮质类固醇的病史，否则除非患者的内分泌需要或有使用皮质类固醇的病史，否则 不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者 1D1D69 免疫调节治疗免疫调节治疗n抗内毒素策略抗内毒素策略HA-1AE5LPS类似物类似物n抗细胞因子策略抗细胞因子策略n抗抗TNF抗体抗体nTNF受体受体nIL-1ran免疫刺激策略免疫刺激策略n巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子nINF n免疫营养免疫营养n抗其他介质策略抗其他介质策略n一氧化氮一氧化氮nPAF乙酰脱氢酶乙酰脱氢酶n花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物n抗氧化剂抗氧化剂n对抗凝血系统策略对抗凝血系统策略n抗凝血酶抗凝血酶n组织因子途径抑制剂组织因子途径抑制剂n活化蛋白活化蛋白Cn增加清除增加清除n血液滤过血液滤过多种免疫调节剂，成功率相当低，不能提高整体生存率多种免疫调节剂，成功率相当低，不能提高整体生存率对抗的并不一定失调的反应，对反应过度有帮助，反应适度有害对抗的并不一定失调的反应，对反应过度有帮助，反应适度有害70 重组人活化蛋白重组人活化蛋白C免疫调节治疗免疫调节治疗热点热点PROWESS研究研究(治疗严重败血症全球临床试治疗严重败血症全球临床试验验)随机随机,双盲双盲,安慰剂对照安慰剂对照,多中心研究多中心研究1690病例入组病例入组840安慰剂组安慰剂组,850实验组实验组实验组给予实验组给予24g/kg/h重组人活化蛋白重组人活化蛋白C治疗治疗96小时小时病死率病死率24.7%vs 30.8%(对照组对照组)病情越重病情越重,受益越大受益越大.APACHE评分评分25但出血风险增加但出血风险增加Bernard FA.N Engl J Med 2001，344：69971 重组人活化蛋白重组人活化蛋白C后续的后续的ADDRESS(重组人活化蛋白重组人活化蛋白C在严重和低在严重和低死亡风险脓毒症患者的研究死亡风险脓毒症患者的研究)APACHE评分评分25或者单一器官功能障碍者或者单一器官功能障碍者,不能降不能降低低28天死亡率天死亡率儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验尽管尽管APC高昂的费用高昂的费用,出血风险的增加出血风险的增加,对病情较对病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用轻患者不肯定的降低死亡率作用,但推荐在严重但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用Abraham E.N Engl J Med 2005，353：1332.72 APC可能作用机制可能作用机制其它的抗凝剂如其它的抗凝剂如组织因子途径抑制剂组织因子途径抑制剂,抗抗凝血酶不能降低死亡率凝血酶不能降低死亡率,显示显示APC抗凝以抗凝以外的作用外的作用通过蛋白通过蛋白C受体减少中性粒细胞的趋化和受体减少中性粒细胞的趋化和内皮细胞的激活内皮细胞的激活 73 人活化蛋白人活化蛋白C对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人患者险的成人患者(APACHE25分或多器官功分或多器官功能衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人能衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活化蛋白活化蛋白C（rhAPC）2B，手术后患者为，手术后患者为2C严重感染，死亡风险低的成人患者严重感染，死亡风险低的成人患者(APACHE20分或单个器官功能衰竭）不分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白推荐使用重组人活化蛋白C（rhAPC）1A74 活化蛋白活化蛋白C的可能作用机制的可能作用机制75 成分输血成分输血HB7.0g/dL（70g/L）时，才输注红细胞，使）时，才输注红细胞，使HB达到达到7.0-9.0g/dL 1B。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素不推荐促红细胞生成素用于治疗感染相关贫血。但促红细胞生成素可用于其它需要应用促红细胞生成素的情况可用于其它需要应用促红细胞生成素的情况 1B在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 2D不推荐使用抗凝治疗不推荐使用抗凝治疗 1B以下情况考虑输注血小板以下情况考虑输注血小板 2D不论有无明显出血，血小板计数不论有无明显出血，血小板计数5000/mm3（5109/L）血小板计数为血小板计数为50109/L）76 镇静、镇痛和肌松药的使用镇静、镇痛和肌松药的使用为机械通气患者制订镇静方案，包括镇静目为机械通气患者制订镇静方案，包括镇静目标标 1B使用间断静脉推注或持续静脉给药以达到预使用间断静脉推注或持续静脉给药以达到预期目标（镇静评分），每天均需中断或减少剂期目标（镇静评分），每天均需中断或减少剂量，以使患者完全清醒。必要时重新调整用药量，以使患者完全清醒。必要时重新调整用药剂量剂量 1B可能的话，避免使用肌松药。持续给药时应可能的话，避免使用肌松药。持续给药时应使用使用4个成串刺激指标来反映肌松程度个成串刺激指标来反映肌松程度 1B77 血糖控制血糖控制ICU的严重感染患者病情稳定后推荐使用静的严重感染患者病情稳定后推荐使用静脉注射胰岛素来控制高血糖脉注射胰岛素来控制高血糖1B使用有效的胰岛素剂量调整方案来维持血糖使用有效的胰岛素剂量调整方案来维持血糖150mg/dL（8.3mmol/L）为静脉使用胰岛素的患者提供葡萄糖作为热为静脉使用胰岛素的患者提供葡萄糖作为热量供给并每量供给并每1-2小时监测血糖（稳定后每小时监测血糖（稳定后每4小小时监测）时监测）1C点测定血糖值的技术可能高估动脉血或血清点测定血糖值的技术可能高估动脉血或血清血糖值，因此在处理低血糖值时应谨慎血糖值，因此在处理低血糖值时应谨慎 1B78 其他其他肾替代治疗肾替代治疗间断血液透析和持续静脉间断血液透析和持续静脉-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVH）治疗效果相同）治疗效果相同 2BCVVH对于血流动力学不稳定的患者更容易管理对于血流动力学不稳定的患者更容易管理 2D碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗低灌注引起的乳酸酸中毒低灌注引起的乳酸酸中毒PH7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量流动力学或减少升压药的需要量 1B深静脉血栓预防深静脉血栓预防除非患者有禁忌症，推荐使用小剂量普通肝素（除非患者有禁忌症，推荐使用小剂量普通肝素（UFH）或低分子肝素（）或低分子肝素（LMWH）1A有肝素使用禁忌症的患者，推荐使用物理性的预防措施，如弹力袜或间有肝素使用禁忌症的患者，推荐使用物理性的预防措施，如弹力袜或间歇压缩装置歇压缩装置 1A对于深静脉血栓形成极高危的患者应联合应用药物和物理性的预防措施对于深静脉血栓形成极高危的患者应联合应用药物和物理性的预防措施2C对于极高危的患者，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素对于极高危的患者，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素 2C79 其他其他应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防推荐使用推荐使用H2阻断剂阻断剂 1A或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂 1B预防预防应激性溃疡。预防上消化道出血的受益应与潜在的发生应激性溃疡。预防上消化道出血的受益应与潜在的发生呼吸机相关肺炎的风险相权衡呼吸机相关肺炎的风险相权衡强心治疗强心治疗对于以心脏充盈压升高和心排出量降低为表现的心肌对于以心脏充盈压升高和心排出量降低为表现的心肌功能不全的患者推荐使用多巴酚丁胺功能不全的患者推荐使用多巴酚丁胺 1C不推荐提高心脏指数至高于正常水平不推荐提高心脏指数至高于正常水平 1B考虑支持治疗的限制考虑支持治疗的限制与患者及其家属讨论进一步的治疗计划。同其交流可与患者及其家属讨论进一步的治疗计划。同其交流可能的治疗结果以及理想的治疗目标能的治疗结果以及理想的治疗目标 1D80 严重感染严重感染ALI/ARDS的机械通气的机械通气推荐推荐ALI/ARDS患者的目标潮气量为患者的目标潮气量为6ml/kg（理想体重）（理想体重）1B吸气末气道平台压上限吸气末气道平台压上限30cmH2O。确定平台压时要考虑胸廓顺。确定平台压时要考虑胸廓顺应性应性 1C减小平台压和潮气量，必要的话，允许血减小平台压和潮气量，必要的话，允许血PaCO2高于正常值高于正常值 1C采用采用PEEP以防止呼气末广泛肺泡塌陷以防止呼气末广泛肺泡塌陷 1C应用高应用高FiO2或高气道平台压通气的或高气道平台压通气的ARDS患者，如果体位改变没患者，如果体位改变没有风险，可采用俯卧位通气有风险，可采用俯卧位通气 2C除非有禁忌症，机械通气患者应采用半卧位（床头升高至除非有禁忌症，机械通气患者应采用半卧位（床头升高至45）1B，在，在30-45之间之间 2C在小部分轻至中度缺氧性呼吸衰竭的在小部分轻至中度缺氧性呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可以考虑患者可以考虑无创通气。这部分患者必须是血流动力学稳定，能适应，清醒，能无创通气。这部分患者必须是血流动力学稳定，能适应，清醒，能够保护够保护/清除气道，并且预计他们能迅速恢复清除气道，并且预计他们能迅速恢复 2B81 使用脱机方案和自主呼吸试验（使用脱机方案和自主呼吸试验（SBT）以评价患）以评价患者是否可以终止机械通气者是否可以终止机械通气1ASBT可采用低水平压力支持如可采用低水平压力支持如5cmH2O持续气道正压持续气道正压通气或通气或T管进行管进行在进行在进行SBT之前患者应满足以下条件之前患者应满足以下条件清醒清醒不需要使用升压药物，血流动力学稳定不需要使用升压药物，血流动力学稳定无新的潜在严重病变无新的潜在严重病变需要低的通气条件及呼气末正压需要低的通气条件及呼气末正压面罩或鼻导管吸氧可达到所需的面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2不推荐常规使用肺动脉置管监测患者不推荐常规使用肺动脉置管监测患者 1A对于确诊对于确诊ALI而不存在组织低灌注表现的患者采而不存在组织低灌注表现的患者采用限制补液的策略用限制补液的策略 1C82 小结小结脓毒症是一高发病率和死亡率的急症脓毒症是一高发病率和死亡率的急症脓毒症新的定义要求结合其临床表现和脓毒症新的定义要求结合其临床表现和体征进行诊断体征进行诊断分级诊断的标准更为详细和实用分级诊断的标准更为详细和实用病因治疗最为重要，仍然以病因治疗最为重要，仍然以VIP方案为方案为基础，激素以中等剂量，免疫抑制治疗基础，激素以中等剂量，免疫抑制治疗正在探索之中正在探索之中83 84