《人寿保险》PPT课件

第四章：人寿保险,定义：即以人的生命为保险标的的，以人的生、死为保险事故的人身保险。 特征：保险标的是人的生命 风险特殊、经营稳定（人的主观能动性、道德风险少） 以长期性业务为主 主要采用均衡保费 具有较强的储蓄性，日渐成为投资手段。,人寿保险分类,按照保险性质分类： 普通人寿保险 特种人寿保险(年金保险、次标准体保险、简身保险、团体保险) 按照保险收益是否分配： 分红保险 不分红保险,按照被保险人的危险程度分类： 标准体保险 次标准体保险,人寿保险分类,按照承保内容分类： 死亡保险（简称为寿险） 生存保险 生死两全保险,一、普通人寿保险,死亡保险 生存保险 两全保险,（一）死亡保险,定期死亡保险 终身死亡保险,1、定期死亡保险,定义：叫定期寿险，是以被保险人在约定期间内发生死亡为保险事故而由保险人给付保险金的保险。 特点： 1. 高保障，低费率（P115） 2. 承保期限是确定的，保费不退还，但能否得到保险金是不确定的。 3. 容易产生逆选择、道德风险 4. 投保人的逆选择与保险人的危险选择并存,保险公司的风险管理：,对超过一定金额的大额保单进行体检 对身体状况差或从事危险工作的加收保费或拒保 对年龄高、身体状况差者拒绝承保。,定期寿险的种类,1. 固定保额定期保险（平准式定期寿险）中国人寿保险公司祥和定期保险利益保障条款 2. 保额递减定期寿险。 ：是指死亡给付金额随着时间的推移而逐年递减。 3. 保额递增式定期保险,2、终身死亡保险,定义：保险期限是不确定的，是以投保人投保后开始一直到被保险人死亡。保险金是必然给付的死亡保险。 国寿鸿盛终身保险（分红型）:,特点 ：1）. 给付的必然性。 2）. 保费拟定上是以100岁为终止期限的定期寿险 3） 有现金价值，退保时可领取退保金。,终身寿险的种类,按照交费方式分：a. 趸交保费终身寿险 b. 终身缴费终身寿险。 c. 限期缴清保险费的终身寿险。 按照保费是否确定分：一般终身寿险，保费不确定的终身寿险。 按利率对保单的影响：利率敏感性终身寿险，一般终身寿险。(调整应缴保费、保险金额、现金价值) 此外根据被保险人数量的不同，终身寿险还可分为： 个人寿险保单 联合人寿保险单,（二）生存保险,定义：是以被保险人的生存至期满为给付保险金的条件的保险，若被保险人在约定的期限内死亡，保险人不承担给付保险金的责任，也不退还保险费。 特点：1、被保险人生存为保险事故。 2、投保生存保险是为了满足被保险人或受益人等以后的生活、教育等方面的需要。 3、具有较强的储蓄性。 4、只有定期的保险，无终身的保险。,（三）两全保险,定义：又被称为生死合险。不仅当被保险人在保险期内死亡时向其受益人给付死亡保险金，而且在被保险人生存至期满也向其本人给付生存保险金。,两全保险的特点：,保险金是必然给付的 保险期限是确定的 保险费率最高 储蓄性强，最能体现人寿保险中保险与储蓄的两重性,两全保险的分类:,普通两全保险：生存保险金额=死亡保险金额 非普通两全保险：生存保险金额不等于死亡保险金额 联合两全保险,保险期限的表示方式,以特定年数表示:如:5年、年 以特定年龄为保险期满日：如：年满岁或年满岁 祥和定期保险利益保障条款（节选）.doc,二、特种人寿险种,年金保险 简易人寿保险 团体人寿保险,（一） 年金保险,定义：年金保险是保险人承诺在一个约定时期或被保险人的生存期内按照合同的约定进行有规则的、定期给付保险金的保险。 特征：即按年金的给付方式给付保险金 主要用于养老保险，又称养老保险，是种特殊的生存保险。 存在交费期和领取期，通常交费期在领取期之前。,年金保险的分类,按交费方式分：趸交保费年金保险，分期缴费年金保险 按年金给付开始时间分：即期年金保险和延期年金保险 按被保险人不同：单生年金保险和联合年金保险、联合及(最后)生存者年金保险 按给付期限分：定期年金、终身年金、最低保证年金 按照给付额是否变动：定额年金、变额年金,定期年金保险：,保险金有一定的给付期限。 分类：确定年金：在给付期内，无论被保险人是否生存，保险公司都要按照约定起先给付年金（不是保险，是储蓄） 生存年金：在约定的给付期限内，只要被保险人生存则给付年金，如果死亡，则不给付年金,终身年金,自给付期开始，只要被保险人生存，保险人就要给付保险金 适合长寿人员保险金,最低保证年金（偿还式年金）,定义：是为了防止被保险人过早死亡而丧失领取年金的权利而产生的年金形式，保险合同约定最低给付金额或最低领取次数，如果被保险人在领取金额或次数未达到约定的最低给付时死亡，则受益人可以领取剩余部分。如果被保险人在领取了最低给付金额或给付次数仍然生存的，则保险公司仍然按照合同履行给付义务。,剩余部分处理方式：,对约定最低给付次数的：受益人继续领取，直到达到最低给付次数 对约定最低给付额的： 1、一次性领取 2、分期领取 注意：此时年金就不再是生存保险了,(松柏养老保险),其他年金：,定额年金 特征：给付额是固定的，应付通货膨胀能力差。 变额年金：给付额是不固定的，具有一定的投资性，应付通货膨胀能力较强。 联合年金保险：只要有一个死亡即停止给付。 联合及(最后)生存者年金保险：直到最后一个生存者死亡才停止给付。但是很多险种是随着死亡者的减少，给付额也按一定比例减少。,保险公司在给付期和积累期的责任,险种不一样，责任不一样 各国法律规定不一样，责任也不一样: 美国很多州规定：年金购买者在积累期死亡，保险公司必须归还年金最低的现金价值。 我国没有相关规定。 松柏养老保险 国寿永泰团体年金保险（分红型）条款（2003版）,（二）简易人寿保险,特征： 1、主要针对劳工和工薪阶层 2、采用限期缴费的终身寿险和定期的生死合险为主 3、保险金额小。通常免体检 4、缴费次数频繁，可月交、半月交、周交 5、保险费率相对高于其他类似寿险产品 国寿简易人身保险条款,团体保险,定义：是用一张总的保险单为一个团体的众多成员提供保险业务。在团体保险中，投保人是团体或单位，被保险人是团体或单位的人员。 性质：团体保险是保险的一种营销方式， 投保团体是保单的持有人，发给每个团体的成员一份保险证。,团体人身保险的特点,以团体为基础，只有一张保单 对投保团体有一定的选择标准，但被保险人不需体检。（即对团体的选择代替了对个人的选择） 费率较低（对个人保险而言） 采用经验费率法（按照往年该团体保险业务情况拟定费率） 保险金额由投保人决定，员工无选择权。保险金额可以分等级制定，以薪资等级、职位、工龄或综合因素确定，但不能是根据健康有关因素确定。 合同条款较个人险自由，有一定的灵活性,团体人身保险的特点,目的：以团体为投保人，主要是为了解决员工的后顾之忧和提高职工福利。但这个团体不是为保险而集合的团体，有其自身的职能作用。 规避风险的方式：被保险人通常是在职职工及其符合条件的家属。家属的保险金额一般小于职工的保险金额。并经常有人数限制。（8人，75） 受国家法律法规和税务政策影响较大。定期寿险一般享受税收优惠。单位交付部分通常是定期寿险，但由于新老员工的不断更新，单位缴纳的保费总额通常是不变的。,团体人寿保险分类,团体定期寿险 团体终身寿险：,团体定期寿险,定义：以团体名义参加的定期死亡保险。 实务：1、一般一年一期。年年更新方式承保。 2、投保时或续保时，不需要每个参加的成员提供可保证明，保险公司有权根据被保险人团体状况调整当年保险费率。投保人可以根据单位人员变动情况及时调整被保险人。 3、实行自然保费，保单无具有现金价值。 4、保费享受税收优惠。 5、目的是减少雇员死亡对公司财务的冲击。,衍生产品：团体信用人寿保险,信用人寿保险:是一种保险金额递减的定期寿险。它是以债务人为被保险人，在债务人未清偿贷款之前死亡或完全丧失工作能力，致使债权人无法收回贷款的情况下，保险人负责偿还贷款余额。也就是说当期保险金额等于当期债务人所欠贷款本利和。但是保费大多是均衡收取的。,信用人寿保险特征：,投保人可以是债权人也可以是债务人。 被保险人是债务人。 受益人是债权人或债权人指定的人(与一般团体险不同)。 保险期间通常等于借款期限。 保险金额通常递减。 承保方式可以采取个人或团体的，但大部分信用人寿保险是以团体方式承保的。团体就是债权人。,团体信用人寿保险,团体信用人寿保险：通常投保人为放贷者，被保险人为其债务人群体。 各国有法律规定：债权人不得以要求参加团体信用寿险作为扩张信用的条件或手段。,三、 创新型人寿保险,创新点：加入了投资功能，投资收益将使保费、保险金额、现金价值等项目不确定了 各国名称不同： 美国：变额寿险、万能寿险、变额万能寿险 英国：单位基金连接保单 加拿大：权益连接保单 新加坡、中国及香港地区：投资连接保险、万能保险,创新型人寿保险的界定：,包含保险保障功能并至少有一个投资账户中拥有一定资产价值的一种人身保险 特征：具有保险与投资双重功能 独立的账户，运作透明 保障水平不确定，保险金额只是最低保障水平 风险、收益并存,变额人寿保险特征,保费是固定的，但保费减去应分摊的经营费用和死亡给付额以外的部分存入个人投资账户。 死亡给付额是：保险金额与投资收益的较大值（保单的现金价值） 保户对账户资金的投资有参与权。 平安世纪理财投资连结保险条款,万能人寿保险特点,灵活 保单运作的透明性 设有独立个人投资账户,灵活,灵活的交费方式，和灵活的保险金额确定方式。体现了个性化。 交费方式上：只要保单的现金价值足以缴纳保费，投保人可以选择不缴保费，少缴保费或缴纳保费(首期保费较高,最低交费额,目标缴费额) 保额： 在保证可保性的基础上可以随时调整保额 保额给付金额：可以选择固定的（A计划）和不固定的（B计划）,变额万能寿险,变额寿险与万能寿险的结合，投资形式更灵活 万能险的收费方式和给付方式，变额险的资金管理方式的结合。 注：在美国牵涉到变额寿险的业务一律要受政权部门监管。与其相关的保单被视为证券,我国近年推出的新型寿险产品,分红保险 万能寿险 投资连接保险,分红保险,即投保人可以享受保险人的投资收益和经营收益。（注：可以与任何险种结合，无独立账户，不是新型险种） 红利来源：三差收益（死差益、利差益、费差益、） 国寿鸿盛终身保险（分红型）,寿险的附加险：,保证可保性附加特约：既保证续保条款 免缴保险费特约 丧失工作能力收入补偿特约 意外死亡附加特约 配偶及子女保险特约 生活费用调整特约,保证可保性附加特约,内容：保单所有人或投保人无需提供新的可保性证明，就可以在规定时间内重新购买一份一定保额的与原来相同保险责任的保险。 意图：将定期保险变为终身保险 目前：我国在该条款设置了很多约束条件。纠纷很多,平安世纪理财投资连结保险条款: 在本合同有效期内，经本公司同意投保人可在第二、四、六、八个保单周年日，选择投保本保险的一份新保险合同(以下简称“新合同”)。可保选择权应于规定的保单周年日后三十日内行使。逾期未行使的，本公司视同投保人自动放弃可保选择权。新合同的保险费和保险金额按照投保人行使可保选择权时本公司相应规定和被保险人当时的实际年龄确定。,投保人在行使可保选择权时，必须按份购买本保险，同时必须满足下列所有条件： (1)本合同保险单中的保险责任含可保选择权；(2)新合同与本合同的被保险人相同；(3)被保险人未曾且当时未处于失能状态；(4)被保险人五十六周岁的保单周年日之前。 若新合同保险费不超过投保人行使可保选择权时本合同应交保险费的25，被保险人享有保证可保的权力。依本款订立的新合同，其保险责任中将不再包括可保选择权。,条款：,平安个人住院费用医疗保险 (2004)条款 如果您已连续投保本主险合同满 3年，经我们审核同意并确定保证续保条件后，从第4年开始到本主险合同约定的最高续保年龄前，本主险合同被保险人可以享有保证续保的权利。 保证续保是指您在续保时，我们不能以风险加费、除外约定、拒保等方式改变或免除对被保险人承担的保险责任。,保险产品“保证续保”条款不保险？- 广州日报 2005-08-25 16:46:46,“保证续保”条款消除了保户对短期医疗险产品“只保健康、不保疾病”的担忧。但是，已连续三年投保了某保证续保医疗险产品的赵先生在到续保的时候，却在保险公司寄来的保证续保须知中赫然发现“在本公司收取保险费之前，发生保险索赔，或被保险人风险发生改变时，本公司保留修改下一年度续保条件的权利”的条款。 如果未发生理赔，就保证续保；发生了理赔，续保的条件却要改变，难道“保证续保”只是空谈？,“只要进入保证续保期，期间就算发生理赔，公司也保证续下去。”基于这样的理解，赵先生购买了一款“保证续保”的短期医疗险产品。三年快过去了，日前，赵先生终于收到了保险公司“健康险保证续保核保通知书暨健康告知问卷”。 续保时才发现续保有前提 然而，细看通知书，赵先生发现其中的保证续保须知有5条，第2条指出：“在本公司收取保险费之前，发生保险索赔，或被保险人风险发生改变时，本公司保留修改下一年度续保条件的权利。”,赵先生很纳闷，其他无“保证续保”条款的产品，被保险人上一年没发生理赔，下一年一般也会续保的。发生理赔后，可能免责，可能加费等。若保险公司“保留了修改下一年度续保条件的权利”，保证续保产品与其他不保证续保的产品又有什么差别呢？ 针对赵先生的困惑，记者进行咨询后发现，保证续保产品和不保证续保产品的区别主要在续保期间的保障。,比如，保户在2002年9月1日投保了该款“保证续保”医疗险，2005年9月1日时，该保户就连续投保满了3年。若2005年8月22日，该保户不幸身患某种疾病，由于尚未进入保证续保状态，那么，保险公司就有可能会先修改续保条件，将该疾病除外，或增加保费，再向该保户“保证续保”，甚至也有可能拒绝续保。但是，若该保户已经过审核同意，进入保证续保状态，那么，假如2005年9月25日，该保户新患一种疾病，不论有多严重，保险公司都不能再对其加费、将该疾病除外，更不能拒保。,与之相对，假如该保户连续购买的是不能保证续保的短期医疗险，那么，即使截至2005年9月1日之前都没有发生理赔，而在2005年9月25日生病了，则在下一年度，保险公司就可能不允许该保户续保，或者要对其进行加费，或将该疾病除外才给续保。 保证续保还有期限限制 赵先生的事例也提醒了广大保户，在购买短期医疗险时，仅仅确定其“保证续保”是远远不够的，还应注意保险公司对“保证续保”所设定的一些“门槛”，以避免产生不必要的麻烦。,据了解，市面上多数“保证续保”的健康险产品均是连续投保满三年后才具有申请“保证续保”的资格。此外，“保证续保”往往有期限限制。如泰康人寿的“世纪泰康个人住院医疗险”，最高续保年龄限定在64岁。也就是说，获得保证续保权利的保户最多可保障到64岁。,免缴保险费特约,被保险人在规定的年龄之前，因遭受意外伤害或疾病而完全丧失劳动能力，则投保人可以在此交费期间免缴所有保险费，而保单继续有效。 也有些限制条件：如只对意外伤害有效，有的只针对主险,条款,泰康人寿：本特约附加于人寿保险或健康保险合同（以下简称主保险合同），在主保险合同订立时，投保人申请，经本公司同意，而附加于主保险合同。 在本特约有效期内，被保险人因意外伤害或保险单生效日起一百八十日后因疾病造成身体残疾一次达到本公司人身保险残疾程度表第一级、第二级和第三级时，从确定身体残疾之日的次期起，免交主保险合同保险费，本特约效力终止。,丧失工作能力收入补偿附加特约,又叫收入补偿附加：指被保险人完全丧失工作能力，将获得按其支付的每单位保额下一定金额的收入补偿保险金 要求：一定年龄之前完全丧失工作能力 有较长的等待期,意外死亡附加险,又称双重保障意外死亡保险或双倍补偿附加特约 附加了额外的意外死亡保险，保额大多与主险相同。 有许多除外责任和限制：如战争、危险运动,配偶及子女保险附加,附加了配偶及子女的寿险，主险多是终身保险，而附加险多是定期保险。 通常保额低于主险保额 提供了家庭组合保险（子女享有保费豁免权，配偶死亡，保费降低或保额增加）,生活费用调整附加,保险金额随消费价格指数变化而自动变化。通常，保险人要求保险金额增加，保费也要相应增加，但保单所有人有是否接受的选择权。 增强的对通货膨胀的抵抗能力,第七章 人身意外伤害保险,第一部分：人身意外伤害保险概论,人身意外伤害保险定义,定义：指当被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾和医疗费用时，保险人依照合同规定给付保险金的人身保险。,意外伤害,意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体的剧烈地、明显地侵害的客观事实。 明确必须是对被保险人造成的伤害。 意外伤害包括意外和伤害两层含义。即意外性事故、伤害的结果、意外性事故与伤害的结果之间具有因果关系。,构成意外事故三个要素,意外性事故是指事故必须在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下非本意发生的（意外发生的）： 不是受害人主观愿意的 不是受害人能够主观预测到的，或因过失而没有预测到 能够预测但无法逃避 能过预测也能逃避，但出于职业道德和法律社会公德无法逃避的 外来的原因造成：身体以外的原因（疾病区别） 突然发生的（职业病区别）,伤害：指事件发生的结果,定义：是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。,构成伤害四要素,致害物：器械、自然、化学物体、生物 侵害物： 被保险人的身体（生理障碍上的：机体缺失或功能丧失） 不包括被保险人权利损害 侵害发生 即对被保险人身体造成损害的事实 侵害之间的因果关系：要求致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被保险人身体的客观事实。 要求致害物以一定的方式（15种）接触、作用被于保险人身体 侵害的发生是造成伤害的近因,致害物,致害物是直接造成伤害的物体(物质)是导致伤害的物质基础 意外伤害保险强调的致害物是外来的（与健康陆的主要区别）,侵害对象,侵害对象是指遭受致害物侵害的载体。 意外险所承保的伤害必须是发生在被保险人生理或身体上的侵害，而不是权利等方面的侵害 姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、著作权等伤害则不认为构成保险意义上的伤害,侵害事实的发生,指侵害就是要求致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。 致害物对侵害对象以定方式侵害的客观过程,损害方式,1)碰撞(包括固定物体撞人、运动物体撞人、互撞)；2)撞击(包括落下物撞击、 飞来物撞击)；3)坠落(包括由高处坠落在平地上， 由平地坠落到井、坑洞里)；4)跌倒：5)坍塌；6)淹溺；7)灼烫；8)火灾；9)辐射；10)爆炸；11)中毒(包括吸入有毒气体、皮肤吸收有毒韧质、有毒物质进入体内)；12)触电；13)接触(包括接触高低温环境、接触高低温物体)；14)掩埋；15)倾覆。,侵害之间的因果关系,侵害事实必须与伤害的结果有应该关系。 也就是必须存在致害物对侵害对象以定方式侵害的客观过程，这个过程是通道侵害方式直接接触被保险人身体，是破坏性的而且是要有损伤结果的接触， 任何主观臆想或推测都不能构成伤害。 原因不死亡一律不属于意外伤害,人身保险的意外伤害,伤害的主体必需是被保险人 意外伤害也必须是保险责任范围里的意外伤害,疑难判断:,气死人是否属于意外事故? 单纯扭伤呢?睡觉落枕呢?,按保险公司是否承保分为：,一般承保的意外伤害 特约承保的意外伤害 不承保的意外伤害,一般承保的意外伤害,定义：一般情况下都可以承保的意外伤害 意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 保险合同中: 第三条 保险责任 被保险人在保险责任有效期内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金： 第十八条 释义 意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。,一般承保的意外伤害特征,必须是被保险人身体上的伤害，与精神上或心灵上的创伤没有关系 必须是保险责任范围内的意外伤害,特约承保的意外伤害,定义：需要被保险人、投保人特约申明，保险公司专门审核才予承保的危险，在一般意外险合同的除外条款之内的。（危险运动、战争、核辐射） 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；(除外责任),不承保的意外伤害,不承保的意外伤害：违法违规事件！(拒捕，吸毒) 注意：妇女生育小孩期间（生育险）,确定意外伤害示意图,人身意外伤害保险特征,与寿险比较 与财险比较 与人身伤害责任险比较,意外险与寿险比较:相同点：人身保险、给付性保险,意外险与财险比较,相同点：风险性质相同：意外事故,缺乏稳定性 费率确定基础相同：自然费率 期限相同：短期为主 交费方式相同：趸交 责任准备金计提相同：风险准备 不同点：属性不同,承保标的不同,保险金的性质不同.,意外伤害保险与人身伤害责任保险比较（1）,相同点：都是对人身伤害进行赔偿给付 对受害者进行赔偿给付,意外伤害保险与人身伤害责任保险比较（2）,案例,某公交公司在运输途中发生车祸，死伤数人。该公司以乘客为被保险人买了“团体意外伤害保险”，保险公司按照保险合同给予赔付。但是乘客认为公交公司应该另外赔偿，因为保险公司赔偿不等于公交公司赔偿。 问：乘客要求合理么？,案例三：幼童命丧商场，保险公司赔了商场还要不要赔,2002年12月9日，五岁的元某随姨妈到上海某商场二楼冷饮部买饮料，喝完饮料后，他一个人单独跑到位于电梯旁边的果皮箱扔饮料盒，不慎摔下去。元某被迅速送往医院急救，12月11日，因原发性脑干损伤，元某永远地离开了他的父母。根据该商场在财产保险公司投保的“公共场所人身伤害责任保险”的相关条款规定：凡是在该商场购物期间发生的意外伤害，均由保险公司负责赔偿。因此事故发生后，保险公司赔付了元某的父母5万元人民币,元某的父母认为，商场应对此事做出进一步补偿，而该商场认为商场已经投保“公共场所人身伤害责任保险”，就是对消费者权益的切实维护，就是商家对顾客承担的责任，因此不打算在保险公司赔偿之后再承担责任 问：他们的观点是否正确？,人身意外伤害保险的分类：,按照承保危险的不同分类 按照保险责任划分 按照投保方式分类 投保动因分类,按照承保危险的不同分类,一般意外伤害保险： 特约意外伤害保险：为特定时间、特定原因、特定地点为约束条件的意外伤害保险。承保的通常都是一般意外险的除外部分。,按照保险责任划分,意外伤害死亡残疾保险（简称意外伤害保险） 意外伤害医疗保险（医疗费、住院津贴） 综合意外伤害保险 意外伤害误工保险(注意:误工与残疾的区别),误工与残疾的区别,误工:又称停工,指暂时丧失劳动能力. 残疾:指永久丧失劳动能力. 保险公司支付的误工费有最长的期限. 而残疾金没有. 误工费一般从损坏发生时开始给付并计算给付期间.而残疾金是从残疾确定时期开始给付并计算,按照投保方式分类：,团体意外伤害保险 个人意外伤害保险,投保动因分类,自愿性意外伤害保险 强制性意外伤害保险。,第七章 人身意外伤害保险,第二部分：人身意外伤害保险的保险责任,保险责任的定义,即保险双方约定并在保单中列明的保险人给付保险金的条件事项。书：157页,意外伤害保险的保险责任,内容：死亡给付，伤残给付、住院津贴、医疗费用、误工费 特征：意外事故导致的死亡、伤残、和医疗费用 有别于人寿保险：1、疾病导致的 2、不包括医疗费用,保险责任的判定：三依据,被保险人在保险责任期限内遭受意外伤害事故 被保险人在责任期内死亡、伤残和支付的医疗费用 意外伤害是死亡、伤残、医疗费用的近因,被保险人在保险责任期限内遭受意外伤害事故,受到伤害的必须是被保险人 意外伤害事件必须在保险责任期限内发生 事故必须是意外伤害性的,被保险人在责任期内死亡、伤残和支付的医疗费用,责任期：是指保险事故发生后，保险公司承担赔偿给付责任的期间。责任期间以内的，发生的损失赔偿给付责任保险公司负责，责任期间以外产生的赔偿给付责任保险公司不负责。,责任期理解：,是保险公司确定损失范围的一个时间期限。 在意外伤害保险和健康保险运用： 保险事故后，责任期内，被保险人的死亡、伤残以及发生的治疗费用和收入损失等保险人承担，不论其是否在保险期限内。 责任期外的保险公司都不再负责，也不论其是否在保险期限内。 伤残等级没有确定的，按照责任期限已到那一刻的治疗结果推定方式确定，以后的好坏与保险公司无关。责任期间以外死亡的，即使是为保险事故导致的。保险公司都不再负责。,责任期间与保险期间、保险责任期间（保险责任开始时间）区别,责任期是用来确定保险公司赔多赔少的问题。 保险期间、保险责任期间（保险责任开始时间）是用来确定是否属于保险责任的问题。,我国意外伤害险责任期,我国一般规定责任期限是180天（课本：167页）,案例,甲于2005年5月8日投保了意外伤害保险，于2005年7月5日遭遇车祸 问：下列情况保险公司如何赔付 （1）甲于2005年7月8日抢救无效死亡 （2）甲当时没有什么异常，于2006年4月8日突然死亡，经医生鉴定为：车祸造成的内伤复发，导致的死亡。,意外伤害是死亡、伤残、医疗费用的近因,这是近因原则的运用 责任期也是近因原则的运用,责任期,泰康世纪泰康个人住院医疗保险条款： 一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达365天。 重大疾病住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天。,第七章 人身意外伤害保险,第三部分：人身保险金的给付,人身保险金的给付,重点：如何界定死亡、伤残 如何计算医疗补偿金以及其他给付金,死亡的界定：,按照法律的规定死亡 生物学死亡：心跳和呼吸停止，机体进入死亡 宣告死亡：失踪达到一定期限，即可宣告死亡。我国民事诉讼法第167条规定：“公民下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人申请宣告死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。宣告死亡,死亡给付,死亡的判定：生理死亡，宣告死亡 第十六条 失踪处理（人身意外伤害保险条款新华人寿保险股份有限公司） 被保险人在本合同有效期内失踪，经人民法院宣告死亡，本公司根据该判决所确定的死亡日期支付身故保险金。 死亡金的给付：按合同给付死亡保险金额、一旦生还就应该退还保险金,伤残的界定：,残疾：由有关部门开具残疾证明。,残疾的定义：,是指人的身体组织或部分器官丧失正常的活动机能，永久性的、不可挽回的缺失某种正常的生理活动能力的一种症状。 包括两种情况： 一是人体组织的永久性残缺 二是指人体器官功能的永久性丧失,残疾与失能的区别：,残疾是永久性的失去，没有恢复的可能。 失能：是丧失工作能力的简称，工作能力的丧失，如因病丧失功能，无法工作，有恢复的可能。,1999年9月6日，客户张某参加了上海市A人寿保险公司的“灿烂人生”终身寿险，其中包括附加豁免缴付保险费利益保障条款。2002年3月25日，张某因为突发性严重性疾病心脏主动脉夹层分离而住院抢救；同年6月17日，张某取得上海市劳动能力鉴定中心签发的“完全丧失劳动能力”的鉴定结论书。 根据保险合同中载明的保险费豁免条款的有关规定，张某于9月26日向该保险公司提出保险费豁免的申请。,保险公司经研究决定，先豁免张某二年的保险费，二年后还要再对张某的身体状况进行重新评估，并根据评估结论决定是否继续豁免张某的保险费缴费义务。 引发申诉 张某认为，A保险公司的这种做法有悖于保险合同的约定：,第一，免保障条款第四条保险范围的规定，本人在保险合同有效期内，因疾病导致“完全丧失工作能力”，属于豁免保障条款的保险责任范围，保险公司应根据附加条款的第五条利益给付条款的规定一次性豁免本人未来应缴付的全部保险费。 第二，根据豁免保障条款第五条利益给付条款的规定，本人遭受“完全丧失工作能力”，经保险公司指定的医院或医生证明属实，确在本利益给付条款承保责任范围以内，,保险公司应按照合同约定豁免主契约、相关的附加契约包括本附约应缴的保险费，直到缴费期满日。而如今保险公司却违反合同约定，单方面更改保险条款，仅豁免本人二年的保险费，是不合理的。 据此，张某向有关监管部门提出申诉，希望他们督促A保险公司信守合同诺言，按照合同条款尽快给张某办理保费豁免手续。,附加豁免缴付保险费利益保障 投保范围 十八周岁至六十周岁人士;为每年续保的附加保险合同,可续保至六十五周岁;可附加于十五年康富年金计划和灿烂人生计划. 保险责任 若被保险人因疾病或意外事故导致残废而持续一百八十天或以上完全丧失工作能力，便可豁免缴付保险费直到缴费期满日，或被保险人年满六十五岁，或被保险人可以从事任何工作以获得任何报酬。,残疾金的给付,依据：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（人行、1998.7.14，7级34项） 残疾金的给付：残疾保险金=约定的保险金额残废程度对应给付比例,残疾程度的确定,评定的时间： 临床症状稳定 超过180天还未稳定的，推定残疾等级 评定方式： 依据：人身保险残疾程度与保险金给付比例表（人行、1998.7.14，7级34项）确定残疾程度 表上没有规定的：推定 不完全符合标准的：酌情处理,一次事故造成多处损伤的,损伤在同一部位或器官上的：按最高的算 损伤在不同部位或器官上的：分开评定，按两者之和计算给付比例（100%为限）,案例,甲在保险期限内发生车祸，造成甲左腿截肢，左手功能丧失，甲投保了意外伤害保险， ,保险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额10000元，问：保险公司应该如何给付？,10000*(50%+15%)=6500,甲在保险期限内发生车祸，左脚趾缺失两个，左腿功能丧失，甲投保了意外伤害保险， ,保险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额10000元，问：保险公司应该如何给付？,多次伤害：比照一次事故造成多处损伤的赔偿 先残后死：同一事故导致：180天内 180天外 不同事故导致：,甲投保了意外伤害保险,保险责任只包括伤残给付和死亡给付,保额5万元，甲在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故:问：下列各种情况保险公司该如何给付？ 1，甲在治疗三个月时死亡，花费医疗费40000元 2、甲通过三个月的治疗，完全恢复，无任何功能障碍，花费医疗费40000元 2、甲通过三个月的治疗，身体完全康复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费40000元,3、甲治疗180天后，花费医疗费用4万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内突然死亡，而且死亡是发生在保险有效期限内。 4、甲治疗180天后，花费医疗费用4万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，事故发生在保险有效期限内。,4、甲治疗180天后，花费医疗费用1万元，仍然没有康复，医生根据当时治疗状况推定甲以后将是二级残废，但甲在随后一个星期内再度遭遇车祸当场死亡，但车祸发生时在保险有效期限外。,特别约定残疾给付,对特定职业人士的特定身体部位残疾给予较高额给付。 如：足球星的腿，歌星的嗓子，钢琴家的手,医疗保险金的给付,医疗费用：我国目前一般规定：要求县级医院，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用 来给付，通常由免赔额的规定（报销制） 注：保额规定（总保险金额，次/日金额，天数）： 住院费用：有的规定是按照发票给付（报销制） 实行津贴,甲投保了意外伤害保险,保险责任包括伤残给付和死亡给付（保额5万元）,医疗保险金（保额万元）和住院补助（日给付额元）甲在保险期限内遭受保险责任范围内的意外事故，甲通过三个月的治疗，完全恢复，但锯掉了全部左腿，花费医疗费8000元,问保险公司如何给付?,意外险医疗保险保险责任,1、1000元以下费用保险公司不负责。 2、1000元以上，实行以下比例赔付：,我国人身意外伤害保险的常见险种,一、个人人身意外伤害保险条款 二、航空意外伤害保险 三、旅游意外伤害保险 四、学生团体意外伤害保险,第六章 健康保险,第一节 健康保险概述,一、健康保险定义,健康保险是指以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种险种。 健康保险是指被保险人因健康问题而引起的住院、医疗等费用开支增加以及因不能工作造成的收入减少，由保险人负责赔偿给付的保险。 有的国家将意外伤害保险归于健康保险，有的将不能归于人寿保险、意外伤害保险的人身保险业务全都归于健康险业务中,我国规定：,第九十二条 保险公司的业务范围： （二）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。 关于印发人身保险产品定名暂行办法的通知：第六条： 按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险和收入保障保险。,健康保险的责任范围,保险事故：被保险人的健康受到损害，不论是疾病还是意外事故所致,尤其注意其可承保的特约风险包括生育危险 赔偿给付范围：医疗费用、收入损失及其他方面。主要承保的是保险事故发生导致的支出的增加和收入的减少。 注：责任范围较大，具体险种都有明确规定，而且通常采用列举式。,国寿团体重大疾病保险条款,第十九条 释义重大疾病：是指下列疾病或手术之一：(一)、心脏病（心肌梗塞）；（注释1）(二)、冠状动脉旁路手术；（注释2）(三)、脑中风；（注释3）(四)、慢性肾衰竭（尿毒症）；（注释4）(五)、癌症；（注释5）(六)、瘫痪；（注释6）(七)、重大器官移植手术；（注释7）(八)、严重烧伤；（注释8）(九)、暴发性肝炎；（注释9）(十)、主动脉手术。（注释10）,平安附加住院费用医疗保险（2004）条款,被保险人因疾病或意外伤害而住院，对于 每次住院 （见 7.3）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定）内的 床位费 （见 7.4）、 药费 （见 7.5）、 治疗费 （见 7.6）、 护理费 （见 7.7）、 检查检验费 （见 7.8）、 特殊检查治疗费 （见 7.9）、 救护车费 （见 7.10）以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金，各项保险金的限额见附表。,健康保险的特征,以人的身体为保险标的，是综合性险种 经营难度较大 与财险具有更多的相似性 给付形式多样,以人的身体为保险标的，是综合性险种,承保内容广泛，(疾病、意外事故、生育)。 性质复杂：有给付性的也有补偿性的。,经营难度较大,风险具有变动性和不易预测性 疾病是个历史概念 医疗费用取决于多种因素 如：医疗技术、设备、社会物价、医师的道德、病人的道德 核保核赔要求高 确定费率要素复杂 准确计提责任准备金难度加大,与财险具有更多的相似性,补偿性强 多短期 不设受益人 费率主要是自然保费,给付形式多样,定额给付 实际补偿给付 预设服务给付,定额给付,第四条 保险责任在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：(一)、被保险人在本合同生效六十日内（含六十日）初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患本条款所指重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额的20%给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。(二)、被保险人在本合同生效六十日后初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患本条款所指重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。 -国寿团体重大疾病保险条款,实际补偿给付,被保险人因疾病或意外伤害而住院，对于 每次住院 （见 7.3）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定）内的 床位费 （见 7.4）、 药费 （见 7.5）、 治疗费 （见 7.6）、 护理费 （见 7.7）、 检查检验费 （见 7.8）、 特殊检查治疗费 （见 7.9）、 救护车费 （见 7.10）以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金，各项保险金的限额见附表。 -平安附加住院费用医疗保险（2004）条款,健康保险的分类：,按照保障范围分: 按照投保方式分 按照续保方式分 按照核保标准分 按照组织性质分 其他分类方法,按照保障范围分:,医疗保险:指提供医疗费用保障的保险.为补偿性险种. 疾病保险:以疾病为给付条件的险种.为给付性险种. 收入保障保险:对残疾、失能导致收入减少提供的保险保障的险种。多为给付性的 长期护理保险（Long Term Care Insurance，简称LTCI）：是指为那些因老年、疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险。,按照投保方式分,团体健康保险和个人健康保险 团体健康保险的优势：保险费率低，核保标准宽松，给付条件优厚。,按照续保方式分,不可撤销健康保险: 保证续约健康保险: 有条件续约健康保险: 保险公司选择续约健康保险: 无续保条款健康保险 可撤销健康保险:,不可撤销健康保险,即保险人不可要求解约，只要被保险人预缴一定金额的保证费就有权利每年续保直至规定年数或规定年龄(通常是60岁或65岁)o,保证续约健康保险,即保证被保险人续约至持定年龄为止(通常至65岁或终身)、保险公司可随被保险人年龄调整保费但调整权必须对同一类别的所有保单而不是个别保单行使。,有条件续约健康保险,即保险公司保留续约与否的权利，但仅能在若干情况下才可拒绝续约。 巳续约的情况为整体保单拒绝续约或间一类别的被保险人全部拒绝续约。通常保险人不得因被保险人的健康状况变动而矩保，必须按期续保直至某一特定的时间或年龄。,保险公司选择续约健康保险:,经保险公司的同意才能续保的健康保险，续约的费率仍由保险人决定。,无续保条款健康保险,属于定期保单，此种保单没有续保条款，只是一个定期保险，只在保险合同的规定期限内提供保障，保险期限一旦届满保单即日行终止效力。,可撤销健康保险,最早的健康保险合同形式， 即保险公司或被保险人均有权在保险期间内终止保险，但必须事先通知对方。 保险公司撤销合同的应按比例退还未满期保费，被保险人撤销合同的应按短期费率计算退还未满期部分的保货。,按照核保标准分,一般健康保险 简单健康保险 高龄健康保险 次标准体健康保险 特殊疾病健康保险,按照组织性质分,商业健康保险 管理式医疗保险 社会健康保险 自保计划,其他分类方法,按照险种结构：主险和附加险 按照有无附加利益分：有附加利益健康保险，无附加利益健康保险。 按期限长短分：长期，短期 按给付方式分：预付制，后付制，定额给付方式，按服务项目付费方式。,健康保险合同的特有条款,一般特殊条款 个人健康保险的特殊条款 团体健康保险的特殊条款,一般特殊条款,犹豫期条款 年龄 体检条款 观察期条款 等待期条款 免赔额条款 比例给付条款 给付限额条款,犹豫期条款,犹豫期也叫冷静期，是指在投保人、被保险人签收保险单后一定期限内，可以无条件要求退保。这是为了防止客户因一时冲动而做出购买保险的决定。 第十六条 【投保人解除合同的处理】（泰康世纪泰康个人住院医疗保险条款 ）本合同成立后，在合同有效期内，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本合同。投保人要求解除合同时，应提供保险单或其它保险凭证、保险费收据、解除合同申请书、投保人身份证明。,投保人要求解除合同的，本合同自保险人接到解除合同申请书之日起保险责任终止。投保人于签收保险单后10日内要求解除合同的，保险人无息退还已收全部保险费；投保人于签收保险单后10日后要求解除合同的，保险人在扣除手续费后按日计算（经过日数不足一日的按一日计算）退还未满期净保费。,案例1,2005年4月1日，虞肇来先生通过某保险公司代理人李欲君投保了10万元的长寿保险，保险费为6980元。2005年4月28日，虞肇来先生向保险公司提出退保，要求全额退还保险费。理由是：保险合同规定，投保人受到保险单后，有10天的犹豫期，而虞肇来先生本人是在2005年4月20日才收到保险单的。 保险公司经过调查获知：保险公司代理人李欲君于2995年4月5日将保险单送至虞肇来先生的办公室，当时，虞肇来先生不在办公室，于是，,李欲君就将保险单放在虞肇来先生的办公桌上，请虞肇来先生的同事转告其签收，没有能够让虞肇来先生在保险单送达回执上签收，事后也没有再与虞肇来先生联系。保险公司认为，该保险单已经超过了保险合同条款规定的10天的犹豫期，所以，不能全额退还保险费，只能按合同规定，扣除手续费后退还保险费。,虞肇来先生不服，向法院提起诉讼，要求全额退还保险费，并且承担误工费、通信费、交通费、本案诉讼费共计3000元。,法院经审理认为：根据保险合同条款规定，投保人如果不同意保险合同的内容，可以于收到保险单后的10日内申请撤销合同，保险公司将全额退还保险费。本案中，保险公司代理人李欲君将保险单送至虞肇来先生的办公室桌上，保险公司没有充分的证据证明虞肇来先生在2005年4月18日以前收到保险单。所以，保险公司应当履行保险合同规定的义务，全额退还虞肇来先生的保险费。驳回虞肇来先生其他请求。,案例2,宋某于2002年7月底投保一年期重大疾病保险,2003年7月,保险期间临近结束时,宋某突然向保险公司提出,他在2003年7月中旬才收到保单,为此,要求撤销保险合同,全额退还保费。经查,2002年7月,保险公司确实收到保单送达回执,但其中的签字并非宋某本人所签,并且连投保单上的姓名也有错误。保险公司当然不同意,宋某于是将保险公司告上了法庭。,年龄条款,即其对被保险人也有年龄限制，而且很多险种是随年龄的不同收费不同，因此也有年龄误告条款。但大家注意长短期险种的不同。,平安附加住院费用医疗保险（2004）通俗化条款,年龄错误（1）被保险人的年龄以 周岁 （见 7.24）计算。本附加险合同接受的投保年龄为3周岁至64周岁。（2）您在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保书上填明，如果发生错误按照下列方式办理： 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加险合同约定投保年龄限制的，我们可以解除合同。对于解除合同的，我们向您退还未满期净保费。 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费及利息。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给您。,投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。,体检条款,即允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查。 目的：是保险人对索赔的有效性进行鉴定。 适用范围：疾病保险、收入保障保险,观察期条款,是保险人为了防止被保险人带病参加健康保险，降低赔付率而做出的规定。观察期指从保险合同生效后的一定时期内（30180天不等），被保险人因疾病所致的医疗费用开支和收入的损失不属于保险责任。但在观察期内因意外伤害所致的医疗费用和收入的损失保险人要承担给付保险金的责任。 及时续保的合同无观察期规定。但未及时续保的合同有。加保的也有 注：有的合同叫等待期（这个等待其余后面说的等待期是不同的）,泰康世纪泰康个人住院医疗保险条款 “首次投保本保险或非连续投保本保险时，因一般疾病住院，所有责任的等待期为30天；因重大疾病住院，所有责任的等待期为180天；因意外伤害住院，所有责任无等待期；连续投保亦无等待期。 ”,等待期条款,指保险事故发生与保险金给付必须经过一定的时期。 时间长短：短的：3-5天，长的：90天 目的： 防止道德风险 方便保险金索赔人员准备索赔资料，保险公司进行调查。,责任期条款,是指自被保险人患病或遭受伤害之日起的一定时期。在此期间内被保险人的治疗费用和收入损失等保险人承担。责任期限外的,即使是为保险事故进行治疗产生的费用或损失，保险公司都不再负责。,泰康世纪泰康个人住院医疗保险条款：,对等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗，无论是否延续至等待期后，保险人均不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院治疗，保险人负给付保险金责任。 一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达365天。 重大疾病住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天。,责任期与保险期间可能相同也可能不同。 例如新华个人高额医疗保险条款：五、被保险人在保险期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出院，经本公司同意续保的，其实际合理医疗费用根据实际发生时间，按原保单和新保单分别承担保险责任；本公司不同意续保的，本公司对其保险期间届满后一个月内所发生的实际合理医疗费用，仍按第三条第一款规定承担给付保险金责任，累计给付保险金不得超过其保险金额。,某人在2001年4月17日投保世纪泰康个人住院医疗保险条款，2002年4月5日被保险人因病治疗，5月30日才出院，保险到期后保险公司没有同意续保，那么，如下情况下，保险公司应该如何负责？ 1，以前保险公司没有赔付过。 2，以前保险公司赔付一般疾病保险200天，重大疾病164天，而这次又是重大基本保险责任。,免赔额条款,即规定赔偿给付的相对免赔额和绝对免赔额。 广泛应用的是绝对免赔额。 在给付险种和补偿性险种中有不同的运用。,比例给付条款（共保比例条款）,规定保险公司与被保险人就保险责任的分摊比例。,泰康世纪泰康个人住院医疗保险条款 被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院第四天开始给付住院日额保险金，即：疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天；,新华个人高额医疗保险条款： 第三条 保险责任一、在本合同有效期内，被保险人因意外伤害或合同生效六十日后因疾病在本公司指定医院治疗，当其所发生的一次或多次累计实际合理医疗费用超过起付标准时，对超出部分，本公司按90%给付保险金，累计给付保险金达到该被保险人的保险金额后，本合同效力终止。,二、在本合同有效期内，本合同的起付标准分为二万元、三万元、四万元、五万元、六万元五个档次，投保人投保时，可任选其中一档。起付标准一经确定，保险期间内不得变更。本合同起付标准以下的实际合理医疗费用，本公司不承担保险责任。,某健康保险自负额比例表,给付金额，给付限额,为稳定经营，保险公司一般都规定给付的最高限额，表达方式不同，效果也不同。 可以规定总保险金额，每次事故保险金额和每日给付限额，以及每个项目的给付限额。 注意每次事故的判定。 泰康世纪泰康个人住院医疗保险条款 平安附加住院费用医疗保险（2004）通俗化条款,1一般住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院第四天开始给付住院日额保险金，即：疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天；,1器官移植保险金：被保险人经医院诊断明确必须住院治疗且施行器官移植手术者，保险人按表2规定给付器官移植保险金；器官移植保险金可多次给付，但累计给付以约定保险金额为限。,例题：,王先生，27岁时投保了1份世纪泰康个人住院医疗保险，假设他选择的基本部分保障和可选部分保障档次同为第四档，那么他当年需一次缴清保费624元，半年后，王先生因重大疾病住院并进行了一次手术，前后共住院200天，发生医疗费用84200元，其中手术费用为7650元。 保险公司经审核后，核定其住院天数为200天、手术级别为2级，计算保险公司应给付的保险金：,当年保险责任期内他可获得保险公司最高保障为： 一般住院保险金200元/天365天73000元； 重大疾病保险金180元/天180天32400元； 器官移植保险金180000元； 手术医疗保险金9000元。,一般住院保险金200元/天（200天3天）39400元； 重大疾病保险金180元/天180元32400元； 手术医疗保险金4500元。 以上金额合计