压疮的预防与护理

压疮的预防及护理一、压疮的定义压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。二、压疮的易发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突出，如枕骨粗隆、耳廓、肩胛骨、肘部、脊椎体隆突出、髋部、骶尾部、膝关节的内外侧、内外踝、足跟部等三、压疮的预防（1）减少局部受压：a对活动能力受限者，定时被动变换体位b受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消失者，应该缩短翻身时间c长期卧床者可以使用医用气垫或采取局部减压措施d骨突处皮肤使用透明贴或减压贴保护e躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴予以局部保护。（2）皮肤护理a温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液b肛周涂保护膜，防止大便刺激c对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。（3）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。（4）加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素饮食。四、压疮的临床表现：（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感；（3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。（4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。五压疮处理程序1、正确评估病情及全身皮肤情况，对压疮高危病人做好交接班并记录，做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班），建立翻身卡。2、避免局部组织长期受压：经常更换体位使骨突部位交突处和支持身体空隙，减轻皮肤与床褥间的剪切力（如软枕、气圈、气垫床、水褥、翻身床的使用）；对使用石膏、夹板或其他矫治器械者，衬垫应松紧适宜并认真听取病人主诉并随时调整；翻身时侧卧位w45半卧位W30。3、避免局部受刺激：保持床铺清洁、平整、无皱折、干燥、无碎屑，指导家属正确翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等动作；随时更换污染的床单、衣物及伤口敷料；尿失禁者应留置尿管，大便失禁者应特别注意肛周皮肤的护理。4、促进血液循环：经常进行温水擦浴、全背按摩；使用50%酒精或红花酒精行骨突部位局部按摩；使用电动按摩器按摩（依靠其电磁作用引导治疗器按摩头震动，以代替各种手法按摩）。5、改善营养状况：长期卧床者或危重病人应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，必要时给予鼻饲、TPN输血等支持疗法。6、压疮一旦形成，应按其分期进行治疗，主要原则是解除压迫，清洁创面，防止感染，促进组织愈合。7、瘀血红润期：防止继续受压，使之悬空，保持干燥，避免摩擦、潮湿等刺激，增加翻身次数。8、炎性浸润期：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器在其最低位置抽出疱内液体（不剪表面）后，用红外线或TDP灯照射（每次15-20分钟），保持创面干燥；也可去皮后用安普贴，根据情况2-4天更换一次；或去皮后用龙血竭粉剂涂于创面。9、溃疡期：清洁创面，祛腐生肌，促其愈合。根据伤口情况给予下列相应处理。（1）药物治疗：灭滴灵对杀灭厌氧菌有特效，并能够扩张血管，增加血液循环，用此药冲洗后，湿敷创面+红外线灯照射20分钟，每天3-4次；对糖尿病病人的压创可采用10-15U普通胰岛素湿敷创面，溃疡粉、溃疡贴、清创胶、渗液吸收贴的配合使用。（2）中药：将三黄珍珠膏或黄柏液换药，根据伤口情况决定换药时间；或用紫草油湿敷创面。（3）物理疗法：氧疗即利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧供应量，改善局部组织代谢；方法：用塑料袋罩住创面，固定妥当，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5-6升/min，每次15min，每天2次，治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可，对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内加75%酒精，可加速创面愈合；新鲜鸡蛋内膜平整贴于创面上+红外线灯照射10-15min，每天更换1次；彻底清创后将食用白糖（碾成粉末）散于创面上，用无菌纱布覆盖。（4）外科手术：对大面积、深达骨膜的压疮，在上述保守疗法效果欠佳时，可手术彻底清除坏死组织、修刮引流、植皮修补缺损组织，常可缩短愈合过程。10、及时做好病情观察、各种治疗措施等记录（翻身卡、护理记录单等），认真做好交接班。11、符合难免压疮条件的情况，填写难免褥疮申报表，报告护士长和护理部进行会诊审核，积极采取防治措施替减轻压迫（勤翻身）；保护骨隆。处理程序：评估压疮高危病人一完善预防措施一避免长期受压-避免潮湿等不良刺激一促进血液循环f改善营养状况f发生压疮、分期处理f淤血红润期f防止继续受压、保持干燥f炎性浸润期-正确处理水疱、防止感染一溃疡期-彻底清创一药物治疗-物理疗法一必要时一手术修刮、植皮f做好各种记录f认真交接班f难免褥疮f填写难免褥疮申报表f报告护士长和护理部T进行会诊审核T积极米取防治措施。