-健康管理档案表

姓名：体检日期内容生活方式中医体质辨识*主要慢性病健康档案管理表编号：责任医生检査项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他呼吸频率体育锻炼饮食习惯吸烟情况饮酒情况平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病C次/分钟cmcm体重体质指数锻炼频率每次锻炼时间锻炼方式1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼分钟坚持锻炼时间1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量平均2已戒烟3吸烟戒烟年龄1从不2偶尔3经常4每天平均是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：近一年内是否曾醉酒1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他.1是2基本是1是2倾向是1是2倾向是1是2倾向是1是2倾向是1是2倾向是1是2倾向是1是2倾向是1是2倾向是次/分钟mmHgmmHgkgKg/m?1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/口心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他/神经系统疾病1未发现2有住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法mb用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456康复指导方案1、2、3、4、健康档案管理表姓名：编号：服务日期年月日责任医生服务项内容饮食情况心、寒凉口辛辣口酸涩口油腻口海鲜类口适宜补阳口滋阴口平性口清淡口五谷类口早餐中餐晚餐运动健身运动时间运动形式康复理疗康复项目频次时间效果评价艾灸针灸生物电理疗中医检测伸筋脊疗仪智能运动康复机电动起立床平衡训练台双杠训练平台站立架心里疏导过程情况血压：血氧：血脂：有无异常情况：内容：