医药费报销服务手册doc-天地科技股份有限公司

天地科技股份有限公司医药费报销服务手册一、员工补充医疗方案，意外方案保险责任任报销比例例保额补充医疗疗小额门诊诊大额门门诊0免赔995%报报销基本住院院小额住住院大额住院院0免赔1100%报销住院津贴贴100元元/天，最多给给付1880天重大疾病病重大疾病病5万保额额意外意外身故故 疾病病身故30万意外残疾疾按残疾等等级1000%赔赔付10万意外医疗疗免赔1000元1100%赔付2万乘坐营运运性飞机机航空意意外身故故和残疾疾0免赔1100%赔付50万乘坐营运运性火车车、轮船船意外身身故和残残疾0免赔1100%赔付20万乘坐营运运性汽车车意外（含自驾驾）身故故和残疾疾0免赔1100%赔付20万二、保险险责任内内容1、小额额门急诊诊补充医医疗保险险人员类别别符合规定定支付范范围的实实际发生生的医疗疗费用限限额社保报销销比例平安保险险公司报报销比例例在职人员员0元18000元0%95%在职人员员18000元大额门门诊封顶顶线50%95%2、住院院补充医医疗保险险补充住院院医疗保保险责任任符合规定定支付范范围的住住院医疗疗费用报报销限额额社保报销销比例社保分割割后平安安保险公公司赔付付比例小额住院院补充医医疗0元基基本医疗疗保险统统筹基金金起付线线（第一一次13300元元、第二二次以后后6500元）0%100%基本住院院补充医医疗基本医疗疗保险统统筹基金金起付线线基本本医疗保保险统筹筹基金封封顶线按医院等等级和费费用段的的不同而而不同100%大额住院院补充医医疗基本医疗疗保险统统筹基金金封顶线线以上大额额互助基基金封顶顶线在职700%100%3、 重重大疾病病保险责责任：被保险人人在投保保后发生重重大疾病病（如下下表）的的，给付付保险金金。1、恶性性肿瘤16、心心脏瓣膜膜手术2、急性性心肌梗梗塞17、严严重阿尔尔茨海默默病3、脑中中风后遗遗症18、严严重脑损损伤4、重大大器官移移植术或或造血干干细胞移移植术 19、严严重帕金金森病5、冠状状动脉搭搭桥术（或称冠冠状动脉脉旁路移移植术）20、严严重度烧伤伤6、终末末期肾病病（或称称慢性肾肾功能衰衰竭尿毒毒症期）21、严严重原发发性肺动动脉高压压7、多个个肢体缺缺失22、严严重运动动神经元元病8、急性性或亚急急性重症症肝炎23、语语言能力力丧失9、良性性脑肿瘤瘤24、重重型再生生障碍性性贫血10、慢慢性肝功功能衰竭竭失代偿偿期25、主主动脉手手术11、脑脑炎后遗遗症或脑脑膜炎后后遗症26、脑脑动脉瘤瘤开颅手手术12、深深度昏迷迷27、严严重多发发性硬化化症13、双双耳失聪聪28、严严重系统统性红斑斑狼疮性性肾病14、双双目失明明29、严严重重症症肌无力力15、瘫瘫痪30、终终末期肺肺病4、意外外或疾病病身故保保险金：被保险人人因遭受受意外伤伤害事故故或疾病病身故，保险公司司付身故故保险金金。5、意外外残疾保保险金：因遭受意意外伤害害事故，自发生生之日起起一百八八十日内内，按伤残残鉴定比比例给予予赔付。6、意外外伤害医医疗责任任被保险人人因遭受受意外伤伤害事故故并在医医院进行行治疗，医疗费费用超过过人民币币1000元，1100%给付。7、 住院现金金补贴保保险责任任1住院院日额津津贴保险险金1）因患患病住院院治疗，从第四四天给付付住院日日额津贴贴保险金金，最多多1800天。2）因遭遭受意外外伤害事事故住院院治疗，按实际际住院天天数给付付，最多多1800天。2出院院疗养日日额津贴贴保险金金出院后，疗养日日额津贴贴为500元，且且最多给给付455天。8、 交通意外外伤害保保险责任任发生意外外伤害保保险事故故，给付付“意外伤伤害医疗疗保险金金”。(意外外险所有有责任均均不累计计赔付)三、责任任免除符合以下下情况之之一者不不予报销销1） 在非本人人定点医医疗机构构就诊的的，但急急诊除外外；2） 在非定点点零售药药店购药药的；3） 因交通事事故、医医疗事故故或者其其它责任任事故造造成伤害害的; 4） 在国外或或者香港港、澳门门特别行行政区以以及台湾湾地区治治疗的；5） 不符合规定支付范范围的属属于个人人自费或或部分自自费的医医疗费用用。注：自付付二部分分个人承承担。四、理赔赔服务1、医疗疗索赔都都需要按按照以下下要求填填写中国国平安的的医疗疗保险理理赔申请请书：1） 请清楚、完整、正确的的填写员员工医医疗保险险理赔申申请书；*员工索索赔必须须填写的的项目有有：员工工姓名、性别、身份证证号码、医疗费费用合计计、联系系电话（单位电电话即可可）、个个人签字字；2） 相应理赔赔申请资资料请按按诊治日日期、诊诊治顺序序（医疗疗费用收收据须与与相关处处方、化化验单、检查报报告单等等资料相相对应）依次附附在医医疗保险险理赔申申请书后；3） 所有单据据边缘与与医疗疗保险理理赔申请请书对对齐；2、医药药费报销销材料1）、门门诊报销销单据（1）、提供员员工身份份证明（蓝本首首页） （2）、医疗费费用发票票原件（3）、处方原原件 （4）、病历原原件（5）、诊断证证明（如如病历上上已有诊诊断证明明不再需需要提供供）（6）、检查化化验报告告单原件件（2000元以以上提供供）（7）、治疗费费明细单单原件2）、住住院报销销单据（1）、医疗费费发票原原件（2）、出院小小结原件件（3）、医保住住院费用用清单原原件（需需盖医院院收费章章）（4）、诊断证证明原件件（需盖盖医院章章）（5）、提供员员工身份份证明（蓝本首首页）。3、就诊诊医院的的要求1）、门门诊就诊诊医院：当地二二级（含含二级）以上公公立医院院，北京京地区员员工需要要按照北北京市社社保规定定的医院院范围执执行；2）、急急诊首次次就诊可可以到社社保范围围内任意意医院就就诊治疗疗，但复复诊时须须到指定定医院就就诊治疗疗，若因因指定医医院条件件限制而而需转至至非指定定医院治治疗时，必须经经原治病病医院会会诊并出出具转院院证明。3）、员员工出差差、探亲亲及短期期调动期期间，因因意外或或急性病病就医，您可在在当地二二级及二二级以上上公立医医院需挂挂急诊治治疗，索索赔时须须提供公公司盖章章确认的的出差、探亲证证明、短短期调动动等资料料，否中中国平安安将不予予赔偿。4、 药品及诊诊疗项目目报销范范围1）、按按照社保保规定一一般会分分为甲、乙、丙丙三类，其中甲甲类可全全部报销销，乙类类是按照照不同比比例部分分报销，丙类需需要完全全由您个个人负担担。2）、若若不清楚楚具体的的药品或或诊疗项项目是否否可以报报销，您您可以在在就诊时时先向医医生做如如下告知知： “医生，请您在在社保用用药范围围内开药药，谢谢谢。”5、药量量规定1）急诊诊一次性性开药量量应在33天以内内；2）一般般常见病病一次性性开药量量应在77天以内内（慢性性病除外外）；3）慢性性病开药药量应在在14天天以内；4）对部部分诊断断明确、病情稳稳定的慢慢性病，包括高高血压、糖尿病病、冠心心病、慢慢性肝炎炎、肝硬硬化、结结核病、精神病病、癌症症、脑血血管病、前列腺腺肥大症症十种疾疾病，对对病情稳稳定需长长期服用用的同一一类药物物，药量量可在一一个月以以内。请注意：请您在在就诊医医院时出出示医疗疗保险手手册或医医保ICC卡，在在医院与与医保机机构结清清医保所所应负担担的医疗疗费用后后，中国国平安对对剩余部部分按相相应规定定进行赔赔偿。6、就诊诊须知1）因220100年持卡卡就医实实施结算算，须先先去社保保分割才才能持卡卡就医。持卡就就医实施施结算以以后要保保留所有有原始单单据，同同时填写写平安团团体理赔赔申请书书，以方方便到平平安保险险报销。2）医疗疗保险的的理赔周周期中国平安安服务人人员每季季度定期期上门收收取员工工索赔申申请及医医疗单据据，自接接到单据据齐全的的索赔申申请之日日起，中中国平安安在十五五个工作作日内结结案并划划出赔款款，银行行的转帐帐时间通通常为55个工作作日。保险公司司联系人人：裴晓磊 电电话 5977316644 13552288490000王建萍 电电话 5977317742 13991177097768常见问题题解答Q1： 我到医医院看病病时，需需要注意意哪些问问题？答： 您您到医院院就诊时时请务必必携带医医疗保险险手册或或医保IIC卡。并请您您在就诊诊时请向向医生告告知，您您需要向向保险公公司索赔赔，并请请提醒医医生开具具医保专专用处方方。Q2： 我到医医院就诊诊时，每每次对开开药有药药量限制制吗？答： 请请您每次次门诊治治疗时，急症一一次性开开药量应应在3天天以内；一般常常见病一一次性门门诊开药药的药量量应在77天以内内（慢性性病除外外）；慢慢性病一一次性门门诊开药药的药量量应在114天以以内；110种慢慢性病（高血压压、糖尿尿病、冠冠心病、慢性肝肝炎、肝肝硬化、结核病病、精神神病、癌癌症、脑脑血管病病、前列列腺肥大大症）一一次性门门诊开药药的药量量应在330天以以内。Q3： 如果因因病情需需要，需需要转院院到非指指定医院院治疗，该怎么么办？答： 如如果因指指定医院院条件的的限制，不能达达到更好好的治疗疗效果，需转院院到非指指定医院院医疗，请您务务必经原原就诊医医院会诊诊，并办办理医保保转院证证明，方方可进行行转院治治疗。Q4： 如果我我出差或或者外地地工作，这期间间该注意意哪些问问题？答： 您您在出差差或者探探亲期间间发生的的医疗费费用，中中国平安安负责赔赔偿，但但是具体体的赔偿偿项目、标准及及限额须须符合本本手册指指定医院院、药品品目录、诊疗项项目的相相关要求求。出差差期间或或暂到外外地工作作期间您您就诊需需要挂急急诊治疗疗，索赔赔时需要要提供出出差证明明或暂调调证明，否则中中国平安安将不予予赔偿。Q5： 哪些是是急诊情情况，急急诊就医医时需注注意哪些些问题？答： 若若发生急急诊，您您可以选选择任意意一家社社保定点点的公立立医院就就诊（急急诊留院院观察期期为7天天），需需要就诊诊医院在在医疗费费用收据据上加盖盖急诊章章。复诊诊时须到到指定医医院就诊诊治疗。如果发生生下述情情形的首首次就医医，将视视为急诊诊：1、 急性腹痛痛、剧烈烈呕吐、严重腹腹泻；2、 各种原因因的休克克、昏迷迷；3、 癫痫发作作；4、 严重喘息息、呼吸吸困难；5、 急性胸痛痛、急性性心力衰衰竭、严严重心律律失常；6、 高血压危危象、高高血压脑脑病、脑脑血管意意外；7、 各种原因因所致急急性出血血；8、 急性泌尿尿道出积积血、尿尿闭、肾肾绞痛；9、 各种急性性中毒（食物或或药物中中毒）、各种意意外（触触电、溺溺水）；10、脑脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或或其他急急性外伤伤；11、各各种有毒毒动物、昆虫咬咬伤、急急性过敏敏性疾病病；12、五五官及呼呼吸道、食道异异物；急急性眼痛痛、眼红红或眼肿肿、突然然视力障障碍者以以及眼外外伤；13、其其他危、急、重重病者均均应给予予急诊；15、高高热（成成人388.5度度）Q6： 如果我我就诊的的医院没没有我需需要的药药品怎么么办？答： 您您说的情情况属于于外购药药，关于于外购药药中国平平安是这这样规定定的：一一般来说说药品是是不能外外购的，应根据据医生的的处方在在医院的的药房配配购。西西药在紧紧急且必必需的情情况下（没有其其他药品品可以代代替时），需要要医院提提供有关关的证明明方可索索赔，中中药在医医院缺药药的情况况下，医医院医务务科盖上上外配章章方可外外购。Q7： 对索赔赔单据有有什么具具体规定定呢？答： 索索赔单据据需要符符合以下下规定： 病历历上清晰晰注明病病情、检检查、治治疗、用用药及剂剂量：病历上的的记录与与收据上上的收费费项目相相符；病历上的的诊病日日期须与与收据上上的日期期一致（特殊病病因请用用文字说说明）；医生开具具的正式式处方；收据应为为有医院院收费章章的机打打收据，不可手手写；收收据上的的姓名无无误，若若有误，必须由由医院更更正后加加盖医院院收费章章。Q8： 我想查查询我的的赔付情情况和其其他一些些信息，可以通通过什么么途径？答： 中中国平安安给您提提供了多多样化的的信息查查询方式式。您可可以通过过直接发发送电子子邮件或或拨打中中国平安安客户服服务人员员热线进进行咨询询，或登登录中国国平安网网站查询询赔付信信息。8