创新机制探索家庭医生式之服务的新模式(ppt 57页)

创新机制探索家庭医生式服务的新模式东城区社区卫生服务管理中心 海运仓社区卫生服务站 海运仓社区卫生服务站从2006年开始实行家庭医 生式服务模式，即以社区卫生服务团队为单位，以全科医生为核心，发挥社区卫生服务站方便、快捷的特点，按照分片包干、责任制管理的要求，在社区医生与居民间建立相对稳定的服务关系，主要提供基本医疗和公共卫生服务，在常见病、多发病诊疗和健康管理中发挥主体作用。家庭医生式服务团队的组成 海运仓社区卫生服务站下辖海运仓、北新仓两个 社区，由站内的全科医生、社区护士和防保人员 组成两个“家庭医生式服务团队”。团队的组成兼顾年龄、职称、能力进行合理配备，并由业务能力突出，有一定组织协调能力的人员 担任家庭医生式服务团队负责人，东直门医院对 口支援专家及外聘专家也加入了我们的团队，共 同开展家庭医生式服务。马佳马佳、安景安景发、马发、马琳琳张扬、于张扬、于翯翯马佳马佳、安景安景发、马琳发、马琳、张扬、于张扬、于翯翯海运海运仓仓海运仓海运仓家庭医生式家庭医生式赵世龙、张姝媛、赵世龙、张姝媛、赵世龙、张姝媛、赵世龙、张姝媛、北新北新仓仓北新仓北新仓冯星、徐京冯星、徐京华华冯星、徐京华冯星、徐京华专专家家专家专家东直门医院对口支援东直门医院对口支援专专家家东直门医院对口支援专东直门医院对口支援专 家家外聘专外聘专家家外聘专家外聘专家海运仓社区卫生服务站的辖区情况（一）地理情况海运仓社区位于东城区东北部，面积0.6平方 公里，分海运仓和北新仓两个生活社区，主要街 道4条（东直门内大街、东直门南小街、东二环西 侧及平安大街）。海运仓社区卫生服务站的辖区情况（二）居民居住情况从地理位置看，海运仓社区原是平房区，人口 稠密，居住条件差。2002年海运仓社区实施危房改造后，生活居住 环境得到了彻底的改善，居民搬进了新居。生活 水平逐步提高。如今的海运仓社区已有8年的历史。海运仓社区卫生服务站的辖区情况（三）服务人群2009年统计人口数为13098人；其中男性6482 人，女性6616人。60岁以上老年人占18.4，是老 龄化社区。居民的职业构成以餐饮及服务行业为主，此外 工人、离退休人员占主要部分，也就是说以体力 劳动者占多数。海运仓社区卫生服务站的辖区情况（四）居民的主要健康问题海运仓社区是一个老龄化社区，经过危改后，居住环境得到了根本的改善，但是本社区的地理 位置为旧城区的城乡结合部，居民中体力劳动者 较多，工资收入较低，文化水平以中等文化水平 为主，自我保健的意识不足。生活方式疾病的患病情况 影响海运仓社区居民健康的主要生活方式 疾病依次是高血压、冠心病、糖尿病、骨 关节病、脑卒中、肿瘤等 主要死因构成前三位为心血管疾病、肿瘤，脑血管病。主要行为危险因素 通过危险 险因素因素的调查，主要行为危依次是缺乏运动、超重、吸烟、不合理膳食、肥胖等，说明本辖区居民对 行为危险 因素 的认识及生活方式疾病 危害方面的知识还很缺乏 面对我们的辖区居民，海运仓社区卫生服务站 开始了家庭医生式服务 的工作。家庭医生式服务的第一步：发放联系卡 家庭医生服务团队联系卡：在社区广泛张 贴“我是您的家庭医生”宣传海报，使社 区居民知道自己的家庭医生，了解服务内 容，掌握联系方式。居民一旦有问题，第 一时间就能找到自己的责任医生。家庭医生服务团队联系卡“我是您的家庭医生”宣传海 发放联系卡，使居民了解家庭医生式服务 内容 家庭医生式服务团队服务包括全方位持续 服务、预约咨询服务、主动督导服务、双 向转诊服务、健康应答服务等内容家庭医生式服务第二步：建立健康档案 信息化支撑的社区 卫生服务系统为居 民建立包括了个人 健康档案、个人生 活方式档案、家庭 健康档案、电子病 历等项内容家庭医生式服务第三步：签订健康管理协议 把老年人、慢性病 患者和高危人群、残疾人、低保人群 和儿童作为家庭医 生式服务的重点服 务对象。在全区人口健康数据库的基础上，海运仓 站为所有慢病患者和高危人群建立了个性 化的健康档案，同时与社区居民、尤其是 重点人群签订健康管理协议，实行契约式 健康管理与重点服务人群签订了健康管理协议，实行契约式健康管理家庭医生式服务第四步：提供优质服务健康管理家庭医生针对健康、未病、已病不同人群实行 分类的全生命周期健康管理。对于每位家庭医 生来说，管理好自己的责任范围居民的健康是 自己义不容辞的责任。基本医疗常见病、多发病在社区得到了及时的治疗。在社区卫生服务站开展中医适宜技术，按摩、拔罐、针灸、耳针、中药等项服务。-鼓励家庭医生式服务改变过去“坐堂门诊”的做法，主动上门服务。健康促进健康促进 活动活动健康教育健康教育大课堂大课堂电子屏电子屏 宣传宣传健康教育形式健康教育形式 多种多样多种多样分发分发 宣传单宣传单板报板报小变化大效果小变化大效果 针对慢性生活方式疾病发病率逐年上升，针对慢性生活方式疾病发病率逐年上升，家庭医生式服务走进居民家家庭医生式服务走进居民家庭庭，开展限盐开展限盐 控油干预工作，使居民掌握控油干预工作，使居民掌握“限盐小勺限盐小勺”、“限量油壶限量油壶”的使用方法，的使用方法，并结合居民家并结合居民家 庭油盐的使用情况给予个体化的指导，从庭油盐的使用情况给予个体化的指导，从 而减少慢病的危险因素而减少慢病的危险因素。慢病精细化管理个人生活方式档案中 医 体 质 测 评评慢病专病档案家庭医生式服务成效明显 海运仓社区卫生服务站家庭医生式服务模 式建立以来，社区医务人员开展健康管理 工作的积极性和社区居民参与健康管理的 依从性明显提高。家庭医生式服务模式也 得到了居民的充分认可。患者的自我管理能力有所提高 患者对自己血压、血糖监测的能力及评估 的能力有了提高 患者对药物作用及副作用的有了一定的理 解，从而坚持按时服药 患者掌握选择食物、进行适宜体育锻炼、戒烟、减重、压力管理的技能 提高了寻求健康知识的能力和控制慢性疾 病的自信心家庭参与，共同关注健康 对其家庭中未患病或具有高危因素 的成 员，开展“治未病”健康教育，监测相关 的健康指标，达到不得病、晚得病，提高 健康水平的目的。满足社区老年人的需求 家庭医生式服务注重发挥社区护士的作用，对空巢老人、高龄老人开展社区护理指导，对特需老年患者开展入户治疗，如放置胃 肠管、尿管、输液、注射等。医患之间更和谐 家庭医生式服务为患者提供更为人性化、个体化的医疗服务，密切了医患关系，提 高了患者依从性，切实改善患者健康状况，提升了慢病患者的生活质量。有利于控制医疗费用 通过开展家庭医生式服务，特别是对慢病 患者在社区的连续性、综合性的管理及有 效的随访，提高了疾病管理效力，有利于 控制医疗费用，降低了医疗成本。及时有效的转诊 对需要转诊的患者，提供及时的转诊、会 诊等项服务，转回社区后，提供社区治疗、康复、保健等服务以保证治疗的连续性。家庭医生式服务的有力支撑 家庭医生式服务团队，对口支援专家也编 入家庭医生式服务团队之中，专家通过参 加团队的工作例会、疑难问题答疑、带教 培训、进行远程会诊等，对家庭医生提供 技术支撑。这样，就保证了家庭医生团队 对居民服务的质量，让居民更加信任和放 心。慢病随访提示慢病随访提示冠心病危险因素评估冠心病危险因素评估信息系统实现了智 能化提示功能，使医 生对居民的健康管理 更加便捷和准确。家庭医生团队还在对口支援医院专家的支 持下，开展了“冠心病社区综合干预效果 评价研究”、“老年人骨质疏松骨折预防 干预活动”等课题研究，极大的提高了家 庭医生服务团队慢病管理的能力。