危重患者营养支持

危重病人的营养支持一、概述在人类医学史上，多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于 病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.一、概述1968年先后由Dudrick.Randel等首创的PN及EN至今已逾30年，当时他们所显示的主要是其临床应用的可喜效果，而关于机体在应激 状态下的各种代谢变化，了解的程度还比较肤浅。当时能用于临床的PN及EN制剂也寥寥无几。对PN及EN可能发生的并发症的预防及治疗 也还缺乏足够认识和有效的措施。数十年来，经过深入细致的研究，在许多方面有了更深的认识（特别是应激状态下机体的代谢变化）制药 工业为营养治疗又提供大量的制剂。输注系统及监测手段也有了更新的装备，使临床实施更方便、更安全。二、危重患者的代谢和营养变化：创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加5 0 1 5 0 %。由于热量 不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病 人的体重急速下降达到3 5 4 0 %时，病死率可近于10 0%。创伤感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加交感神经高度兴奋促分解代谢激素合成激素（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8TNF） -（儿茶酚胺大量释放）-（糖皮质激素 胰高血糖素甲状腺素）一一高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）一一糖原分解加速一 谷氨胺作为能源脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用脂肪酸氧化，周转增加一胰岛素阻抗现象肌肉蛋白质及细胞胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高结构蛋白分解加速反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体一肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素。胰岛素 分泌减少或正常，导致胰岛素/胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加, 出现高血糖。胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解， 进一步引起热量的供应不足。组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质，各种细胞因子（Cytokines, CK ）、前列腺素（PG ）、白稀酸、白介素（IL ）、肿瘤坏死 因子（TNF ）及一氧化氮（NO ）等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。合并感染时，各种炎症反应加剧，严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染 力低下而易于感染。危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营 养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食”缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白 质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为 危重病人的营养支持提供了基础条件。三、重症营养支持的目的：1、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能2、调理代谢紊乱，增强危重症患者抗病能 力是实现危重症患者营养支持总目标。3、通过营养素的药理作用影响疾病的发展与转归。4、研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃 肠道途径提供营养的重症病人，如不给予有效的PN治疗，将死亡的危险增加3倍。四、营养状态的评估营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良（Kwashiorkor-like,恶性营养不良）2、蛋白质-能量营养不良（Marasmus，消瘦）3、混合性营养不良（一）营养评价的方法1. 体重：如果在1-2周内体重下降10%, 般是由于体液的丢失引起.但如果在1-3个月内体重下降了 10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失，下降的越多，丢失的越多，营养不良就越严重通常的估价如下：实际体重/既往体重：无营养不良 90%轻度营养不良80-90%中度营养不良60-80%重度营养不良5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应（二）营养不良的分级：营养状况体 重 血浆白蛋白 全淋巴细胞，计数TLC正常 标重的 90%40-55g/l 2000mm3；轻度营养不良 80-90%30-35g/l 1200-2000mm3；中度营养不良 60-80%21-30g/l800-1200mm3；重度营养不良标重的 60%21g/l800mm3（三）能量需要量的确定 以往观点： 应激病人按4050kcal/kg/d给予。 依Harris-benedic t（HB）公式计算BEE TEE =BEEX应激系数（1.32.0）（三）能量需要量的确定，现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加，但较以往估计的为低-床边代谢车，能量需要量的计算：2530kcal/kg/d （2） BEE X1.2 1.5, BEE（男）=66.4320+13.7516W+5.0033H 6.7750A,BEE（女）=655.0955+9.6534W+1.8496H4.6756A,BEE： kcal W： kg H： cm A： age应激系数按轻、中、重定为1.3、1.5和2.0五、危重病人的营养支持适应证1高代谢的病人：严重创伤、严重烧伤、脓毒血症。2胃肠道不能进食超过5天以上的病人，急性胰腺炎，肠痿病人。3肺部疾病应用机 械辅助呼吸的病人。4.胃肠道功能减退、食欲差、进食量不足超过1周。六、危重病人营养支持时间对危重症来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养 支持的安全时机。当上述情况得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在24s48小时进行。七、危重病人营养支持的原则1、给予的营养量应计算，常规给予的能量是105 s 125kj/ kg.d （4.18kj = 1Kcal. ） 2、肠内营养应是首选， 在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。3、当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应及早 应用肠外营养。八、营养支持途径：1.循症医学表明：外科重症病人中80%的可以耐受（TEN）； 10%可接受PN+EN混合形式；10%TPN的绝对适应症；2肠外营养支持途径：经中心静脉和经外周静脉营养支持，ICU病人多选择经中心静脉途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉 和颈内静脉途径。3肠内营养（TEN）：方法有口服、鼻饲、胃造痿、肠造痿管灌入。PN胃肠道营养（胃，空肠）九、TPNTPN（To tal Paren teral Nut re tion）即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠（Ar tificial Gut），所谓的静脉高营养一词已不用。因强 调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。（一）TPN的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都 可以成为TPN的适应症。具体情况如下：1、肠痿2、肠梗阻3、短肠综合症：手术切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN,如果切除达到80%以上者，则要终生应用TPN技术维持 生命.4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病：口炎性腹泻，广泛的克隆氏病，严重的放射性肠炎，小肠及大肠的炎性疾病各种原因引 起的严重腹泻顽固性的呕吐.6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤，大型手术后，烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病 人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人12、中,重型的胰腺炎，急性 出血坏死性胰腺炎.13、不能进食同时伴有M0F的病人.（二）PN中各种营养素的作用氨基酸：合成蛋白质（包括酶和激素）；合成其它生理活性物质（嘌吟，嘧啶等单糖：提供能量，4Kcal/g。脂肪乳剂：提供能量9Kcal/g，提供必需脂肪酸。脂肪族激素的前体物质优点：较高的热量密度；满足必需脂肪酸的需求；等渗性电解质微量元素维生素水（三）TPN的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低。即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%，糖40%-50%，脂肪20%-40%.一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：50% Glucose 500ml （1000kcal）20% 脂肪乳剂 500ml （1000kcal） 或 30%脂肪乳剂 250ml （750kcal）8.5%凡命 1000ml （含氮量为85/6.25=13.6g）15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml 胰岛素24-32单位 安达美1支 水乐维他1支维他利匹特1支 肝素10-20mg（四）营养液的输入方式 Y型管输入方式脂肪乳、葡萄糖、简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低、病人三升袋的输入：配制：在洁净台中完成。顺序：微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂 肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋；脂肪乳转移至三升袋（五）配制注意事项：1配置后的溶液，应保存在4度冰箱内，2448小时内输完.2如室温25度，脂肪乳应从另一通路单独输入，避免 脂肪乳滴破坏，液体变质.3配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最终浓 度应25%,Na,K离子总量应150mmol/L,Ca,Mg4mmol. 5.TPN的PH值应5.0,不应加入其他药物（六）输入途径；1、外周静脉：短期（1-2周）的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液，常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影 响，易发生静脉炎，静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化常不能满足需要.2、中心静脉：脉管径粗，血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁 的刺激，不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要.（七）TPN治疗中的并发症：1、与导管有关的并发症及处理：空气栓塞、动脉损伤、血气胸、胸腔积水、锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心 脏穿孔、神经损伤、心律紊乱，心脏骤停 2、感染性并发症及处理：导管入口部蜂窝织炎、导管阻塞及静脉血栓形成、导管败血症 3、代 谢并发症： 糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷（NHDC）或称高糖高渗性非酮症性昏迷（HHNC） b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖, 而胰岛素半衰期较长所致（反跳性低血糖）脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面，胸部出现湿疹样皮 炎，同时可有腹泻,皮肤干燥，增厚，脱发，伤口愈合延迟，血胆固醇下降，血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.b.高脂血症 输入脂肪乳剂 过快或总量过多可引起发热，急性胃肠道溃疡，血小板减少，溶血或自身免疫性贫血，白细胞减少及肝脾肿大等，称为脂肪超负荷综合症.蛋白质代谢异常a.高血氨症 特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，应加用精氨酸治疗 b.肾前性氮质血症输入过量的氨基 酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全，导致出现血尿素氮升高.电介质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏4、肝、胆系统并发症：a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管 的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症是由于长期缺乏 食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些 氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低 热氮比，增加脂肪供热.5、肠道屏障受损：长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平,肠壁变薄使，肠道的屏障结构受损。当粘膜屏障出现障碍，细菌、 内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治，目前认为有两个办法，一是尽可能早地恢复肠道饮食，或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间 应用谷氨酰胺.十、EN肠内营养支持具有下述优点：1营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节症的顾虑.3在同样热量和氮水平的 治疗下，应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉.（一）适应证：1需要低渣饮食的手术 2胃肠道疾病女如短肠综合症、胃肠道痿、炎性肠道疾病、胰腺疾病3肠道外疾病女如 肿瘤 化疗/放疗的辅助治疗、围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 4.TPN向口服营养的过度5其他：肝脏功 能不全、肾脏功能不全（二）TEN:禁忌症1）短肠综合症：空肠1m、回肠1.5m，且没有回盲瓣.2）胃肠道的机械性梗阻。3）持久的肠麻痹。4）严重腹泻。5）难治性呕吐。6）严重小肠结肠炎。（三）EN配方的选择：米粉，牛奶；整蛋白：能全素，以酪蛋白植物油.麦芽糖糊精为基制的全聚合管饲产品.每听：430g.化水1700ml成2000ml，共2000kcal/听；能全力：能全素+纤维素.500ml/500kcal/ 瓶；瑞能 蛋白水解产物（或氨基酸）：维沃，百普力 米粉 肠内营养液（四）胃肠内营养的途径与营养管放置经口、胃管、鼻肠螺旋管、空肠造痿、胃管鼻饲鼻胃管放置1插入管长度：耳后至鼻尖距离+鼻尖至胸骨剑突距离2判断标准：胃泡区闻气过水音。鼻肠螺旋管指征：食道返流误吸胰腺炎、空肠造痿营养、重症肌无力，后腹膜肿瘤，肺脓肿空肠造痿营养：食道癌，M0DS（呼衰，肾衰）（五）胃肠营养的进入速度：分次鼻饲；持续营养泵四、管饲喂养并发症1）管道堵塞7）急性鼻窦炎2）腹泻 8）腹胀3）恶心呕吐9 ）喂养管周围痿或感染4）胃潴留10 ）食物固化PH5.05）代谢紊乱11 ）肠梗阻6）急性中耳炎12 ）误吸或吸入性肺炎喂养管粗细和放置位置 体位 量营养支持的监测、1体重2上臂中点肌肉周径，每周测1次，是判断骨骼肌量的变化。3总淋巴细胞计数反映免疫功能的一项简易参数， 正常为1.5-3X109,每周监测1次。4氮平衡 一般尿氮占氮总排出量的85%，其它氮经汗为0.5g/d及粪1.5g/d，而尿氮中尿素氮占大多 数，其它尿中含氮物质为2g/d（肌酐、氨、尿酸、氨基酸）.5肝功能监测 每周二次，包括总胆红素、直接胆红素 6血脂测定 每 二周一次。监测血脂廓清情况，血标本要在脂肪乳剂输完后6小时采取。 7血常规监测包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分 类，每周二次。8血糖、尿糖 9尿电解质测定主要是24小时尿钠、尿钾。正常尿钠为3-6g/d，尿钾为2-4 g/d. 10血电解质测定11血气分析了解酸碱平衡情况。12记入24h小时出入量。13对净化台每月做一个细菌培养检测。14体温监测。一心功能不全：首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求少于2.67mg/kg.min（11滴/min），否则会增加血 中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害。二肺功能不全:营养物质的选择要考虑到尽量使CO2的产生减少。因此常用脂肪乳剂。无额外液体丢失的情况下，液体量为15002000ml/d， 防止水分过多引起肺水肿。三肝功能不全：正常人的支连氨基酸较多，芳香族氨基酸较少，比值为33.5： 1。因此肝衰病人要用15氨基酸。四肾功能不全：为减少血浆中尿素的积蓄，通常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在2040g/d。肾功能不全的病人，要限制液体量， 宜用高浓度、高热量的能量底物。可用脂肪乳剂，高渗葡萄糖、肾必氨基酸为病人提供能量。营养支持方式的转换：TPNPN+ENEN 口服