《路易体痴呆的诊断》PPT课件

路易体痴呆的诊断,卫生部北京医院神经内科 龚涛,痴呆的概念,意识清楚的人出现的一种全面的认知障碍综合征（与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同）；是一种获得性的、持续性的（6个月）智能障碍；其表现为认知、记忆、语言、视空间功能、情感或人格中至少3项功能缺损并因此出现职业能力、生活能力、社交能力下降。,路易体痴呆的概念,路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）是以痴呆、帕金森病（Parkinson disease，PD）症状及以视幻觉为突出代表的精神症状为主要临床表现，病理特征为大脑皮层及皮层下核团弥散分布Lewy包涵体的神经系统变性疾病。,DLB曾用过的术语,路易体的痴呆（dementia with Lewy body） 弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease） 皮质路易体病（cortical Lewy body disease） 老年痴呆路易体型（senile dementia of Lewy body type） 阿尔茨海默病路易体变异型（Lewy body variant of Alzheimers disease）,DLB概念的提出,1961年冈崎（Okazaki）等首先描述了DLB的病理及临床表现，1995年第一届Lewy包涵体痴呆国际工作会议统一了该病命名，称为Lewy包涵体痴呆，即路易体痴呆（ICD-10和DSM-V中还未将DLB列为独立的疾病单元）,DLB的发病情况,近年研究认为DLB占老年期痴呆的15%-20%以上，在有痴呆症状的神经变性疾病中仅次于阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）。,DLB的病因及发病机制,病因和发病机制至今未明。近年来的遗传学研究发现两个基因可能与路易体形成有关：一个是-突触核蛋白基因，该基因突变可致帕金森病，基因产物-突触核蛋白既是路易体的成分，也是老年斑的成分；另一个是细胞色素氧化酶P450同功酶CYP2D6等位基因，CYP2D6基因突变是脑干和皮质路易体形成的危险因素；另外，APOE4基因也可能是DLB的危险因素。,DLB的病理特点-1,大脑皮层及皮层下核团弥散分布的Lewy体，它是胞浆内嗜伊红圆形小体。目前研究认为，-突触核蛋白和神经丝是Lewy结构的主要成分，在部分DLB和家族性PD中有-突触核蛋白的基因突变，导致其第5位苏氨酸被丙氨酸替代，使-突触核蛋白从可溶性变为不溶性而异常聚集；神经丝主要为其三联体亚单位异常聚集，影响微管蛋白的功能，使神经元的的功能和存活受损。,DLB的病理特点-2,电镜检查Lewy体为嗜锇颗粒混有螺旋管或双螺旋丝。文献报道Lewy小体对泛素化蛋白阳性，而tau蛋白、-淀粉样蛋白为阴性，说明与AD的典型病理改变有明显不同。由于这类疾病均有Lewy体且无其它变性病或血管病较为特异性的改变，因此研究DLB的国际协作组（CDLB）将其命名为路易体痴呆。,DLB的临床表现-1,路易体痴呆的诊断需要尸检确定，生前的诊断主要依靠其临床特征。DLB的临床表现有三大组症状： 波动性的进行性的认知功能障碍 自发性的帕金森病样症状 精神症状,一、波动性的进行性的认知功能障碍,进行性的认知功能下降影响正常的社会和职业活动是诊断DLB的核心特征，这种下降具有明显的波动性，其醒觉性方面的波动较明显，波动的时间和程度可不相同，快则几分钟，慢则几周或几个月。,二、自发性的帕金森病样症状-1,1、在DLB中，50%以上有帕金森病样症状，一般认为先有痴呆，后有锥体外系症状，诊断为DLB；若在锥体外系症状出现后12个月（有说2个月）内出现痴呆，可能为DLB；超过12个月者，宜诊断为帕金森病合并痴呆。,自发性的帕金森病样症状-2,2、DLB与原发性PD均对左旋多巴有效。 3、锥体外系症状中运动迟缓、肌强直多见，另外还可表现为低音调言语、面具脸、前倾姿势、慢细碎步；静止性震颤和症状的左右不对称性较为少见。,三、精神症状-1,1、视幻觉最常见，可反复发生，形式完整，内容具体。患者对其反应有害怕、愉悦或漠不关心，并有一定认知力。这种幻觉的存在也具有波动性，在病程中时好时坏。有时视幻觉的产生与治疗帕金森病的药物有关，当停药后症状可以减轻甚至消失，但随痴呆的发展，数月或数年后视幻觉和妄想可再次出现，甚至更加严重。,三、精神症状-2,2、谵妄与抑郁 谵妄多有固定的、复杂、希奇古怪的内容。DLB瞻望的发生率比AD及PD均高；抑郁发生率高于AD，而与PD无区别。,DLB的临床表现-2,其它临床表现 对精神抑制药副反应有高敏感性 反复摔倒 晕厥 短暂意识丧失,DLB的辅助检查-1,DLB的影像学检查无特异性，仅有鉴别诊断意义。 DLB早期脑电图可发生非特异性改变，有时脑电图可见短暂的额叶、颞叶爆发慢活动，是一种有价值的诊断特征，可能与症状的波动性有关；,DLB的辅助检查-2,SPECT检查，DLB患者有双颞叶皮层低灌注，也可有枕叶低灌注； CT、MRI可见弥漫性脑萎缩，偶尔可见额叶萎缩较明显，极少数病人有皮质下异常信号，据认为与白质退行性变有关，本例患者头部MRI表现为皮质下白质异常。,DLB的鉴别诊断-1,AD 晚期两者难以鉴别，早期及中期可从下述三方面进行鉴别： DLB执行功能和视空间功能损害非常明显，记忆障碍较轻，同时认知功能的波动性非常突出；AD相反。 AD的视幻觉不如DLB的鲜明生动，妄想内容也不如DLB的那么丰富多彩。 轻中度AD病人一般无帕金森综合征。,DLB的鉴别诊断-2,PD合并痴呆 PD被称为原发性路易体病，约有1/3的PD伴痴呆，特别是在PD的晚期。黑质和其它脑干神经核中出现路易体是PD典型的病理特征。有人将PD与DLB称为谱系疾病（spectrum of diseases，即本质同一，影响部位及程度不同） PD患者的药物治疗过程中，可出现视幻觉等精神症状，也可使认知功能出现波动，若确与药物有关则DLB的可能性小。 痴呆出现前，锥体外系症状已超过1年，则PD可能性不大。,DLB的鉴别诊断-3,血管性痴呆 血管性痴呆可出现继发性帕金森综合征，其认知功能也具有波动性，但较明确的脑血管病史，特征性的神经系统症状及体征与脑影像学的异常表现可与DLB鉴别。,DLB的鉴别诊断-4,额颞叶痴呆 1、分型 额叶变性型 运动神经元病型 Pick型,DLB的鉴别诊断-4,额颞叶痴呆 2、诊断要点 65岁前起病，一级亲属中可有相似患者； 隐袭起病，缓慢发展，行为障碍为主而记忆损伤次之； 患者可有躯体症，如球麻痹、肌无力、肌束震颤；部分患者可出现运动减少、肌强直、震颤等锥体外系体征； 脑电图正常；CT或MRI显示额叶及颞叶前份萎缩； 最后确诊及分型须依靠病理。,DLB的鉴别诊断-5,Creutzfelde-Jacob 中年起病，以进行性痴呆为突出表现，可伴有锥体束、锥体外系及小脑受累征象，若脊髓受累可见广泛肌萎缩。此病进展迅速，多在1年内死亡。确诊依靠病理学检查发现脑组织海绵样变性。,DLB的鉴别诊断-6,进行性核上性麻痹 原因未明的中枢神经变性病，主要累及皮层下苍白球、丘脑底核、红核、黑质及导水管周围灰质。 50-70岁发病，表现为运动减少、肌强直、偶见震颤的帕金森综合征； 特征性的核上性眼球运动障碍，特别是垂直运动障碍（尤其向下）； 假性球麻痹； 轻、中度痴呆； 影像学检查：脑干、小脑局限性萎缩。,DLB的治疗,提高记忆力：用增加胆碱能功能药物，如服用盐酸多奈哌齐等； 抗帕金森症状：用美多芭等； 治疗精神症状：精神抑制药物改善幻觉，如新型非典型抗精神病药维思通、奥氮平等，副作用多发生在用药后2周，其副作用包括嗜睡、锥体外系症状加重、认知功能迅速下降等，上述副作用可使患者的死亡率增加2-3倍。而AD患者的上述副作用多在用药6-12个月后出现，且程度较轻，这一点有助于鉴别DLB与AD。 治疗抑郁症：用5-羟色胺再摄取抑制剂。,DLB的预后,DLB的治疗无特异性，预后较差，自然病程在1-20年之间，多数学者认为DLB较AD病程短而进展迅速。,