小儿慢性心功能不全诊治现状及展望

小儿慢性心功能不全诊治现状及展望治疗理念治疗理念 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性长期的修复性策略策略，以改变衰竭心脏的生物学性质,延缓或防止心肌重塑的发展 从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑神经内分泌抑制剂制剂，并积极应用非药物的器械治疗小儿心衰与成人的区别小儿心衰与成人的区别小儿并非成人缩影 v心脏解剖、病理生理与成人不同v病因、临床表现和治疗反应也不尽相同 小儿心衰与成人的区别小儿心衰与成人的区别n小儿尤其是新生儿肌浆网稀少，其钙钠交换及对钙离子升高的反应不成熟n小儿心肌收缩蛋白的重链构成、收缩力、对正性肌力药与负性肌力药的反应亦与成人不同n小婴儿特别是新生儿心功能储备量低,心肌顺应性低n小儿自主神经处于发育阶段，交感神经处优势地位小儿心衰与成人的区别小儿心衰与成人的区别n 先天性心脏病左向右分流患儿因体循环有效血容量不足，启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留，血容量增多，因此左心心排量增多，患儿处于“超容循环”。慢性心衰的病因慢性心衰的病因疾病谱的构成疾病谱的构成 n成人：冠心病，高血压，风湿性心瓣膜病,心肌病n小儿：先天性心脏病(80%)，心肌病，肺动脉高压小儿心衰程度的评估小儿心衰程度的评估 v纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方案v改良ROSS心衰分级计分法 NYHANYHA心功能分级方案心功能分级方案 I级:体力活动不受限制。学龄期儿童能够参加体育课，并且能和同龄儿童一样活动。不存在继发性生长障碍。II级:体力活动轻度受限。休息时无任何不适，但一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童能够参加体育课，但活动量比同龄儿童小。可能存在继发性生长障碍。III级:体力活动明显受限。少于平时一般活动即可出现症状，例如步行15min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童不能参加体育活动，存在继发性生长障碍。级:不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，并在活动后加重。存在继发性生长障碍。婴儿心衰分级评分（改良婴儿心衰分级评分（改良RossRoss评分）评分）分子标志物分子标志物 vN N末端末端B B型利钠肽原型利钠肽原(NT-proBNP)(NT-proBNP)评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级)、评价慢性心衰的治疗效果(a类，B级)NT-proBNP 对于先天性心脏病合并慢性心功能不全患儿，心脏彩超测量结果因受心脏结构、心内分流、瓣膜反流等因素影响，LVEF与LVFS有时很难准确反映心功能水平，而NT-proBNP具有较高的敏感性和特异性，同时可评估其预后。NT-proBNP 我院对62例左向右分流型先心病合并慢性心功能不全患儿的回顾性分析研究显示：以血清 NT-proBNP 368pg/ml作为区分有无心衰的临界点,诊断心衰的灵敏度为92.6%,特异度为91.7%NT-proBNP、LVEF、LVFS的ROC曲线下面积分别为95.8%、28.6%、49.1%,NT-proBNP对儿童先心心衰的诊断敏感度显著高于LVEF、LVFS。NT-proBNP 我院对21例小儿扩张性心肌病合并慢性心功能不全患儿的回顾性分析研究显示：病例组心功能、级患儿血清NT-proBNP水平依次显著升高(P0.01)；病例组 NT-proBNP与 LVEF、LVFS值呈负相关、-0.231,P 0.05)。血清NT-proBNP水平与DCM患儿心力衰竭及严重程度存在明显的相关性，在该病早期诊断、危险分层、病情评估上具有重要的临床意义。药物治疗药物治疗小儿慢性心衰基础药物治疗主要包括nACEIn洋地黄类药物n受体阻滞剂n醛固酮拮抗剂ACEIv ACEI:有阻断RAAS及抑制缓激肽分解的作用，从而逆转心肌重构及减低心脏前后负荷，改善心肌功能。ACEI 适用于慢性心衰患儿（心功能II级、III级、级），除非有禁忌证或不能耐受(I(I类，类，A A级级)对于存在心脏基础疾病具有心衰高危因素的患儿（心功能I级）用ACEI预防心衰(a(a类，类，A A级级)洋地黄类洋地黄类v 增强心肌收缩力v 调控神经内分泌，抑制交感的过度激活，增强副交感作用，减轻后负荷洋地黄类洋地黄类 洋地黄类药物在成人成人慢性心衰仅适用于已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛同酮受体拮抗剂，LVEF45，仍持续有症状的患者 在小儿小儿因其疾病谱和病理生理的不同，洋地黄类药物属于一线药物，一线药物，在慢性心衰中适用于NYHA心功能II级、III级、级患儿（除外洋地黄禁忌症)受体阻滞剂受体阻滞剂治疗小儿慢性心衰的一线药物治疗小儿慢性心衰的一线药物(I(I类，类，A A级级)受体阻滞剂受体阻滞剂v急性药理作用：负性肌力，负性传导v生物学效应生物学效应：延缓或逆转心肌重构 阻断心衰时交感神经的过度激活,恢复1受体的正常功能，使之上调 抑制心肌肥厚、细胞凋亡及氧化应激反应，改善心肌细胞生物学特性 受体阻滞剂受体阻滞剂n 不同心力衰竭患者尤其是儿童对受体阻滞剂的敏感性不同，所以受体阻滞剂的使用必须个体化个体化，起始剂量宜小，逐渐递增，其“目标剂量”是在临床实验中的有效剂量或患儿能够承受的最大剂量。小儿用量小儿用量 美托洛尔(metoprolol):为选择性1一受体阻滞剂，初始剂量0.2-0.5mg(kgd)，每周递增1次，每次增加0.5 mg/(kg d)，最大耐受量2mg/(kgd)，分2次口服，持续时间至少6个月以上，至心脏缩小到接近正常为止;卡维地洛(carvedilol):为非选择性受体阻滞剂，并有a受体阻滞作用，故兼有扩血管作用，可降低肺楔压。初始剂量0.1mg/(kgd)，分2次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg/(kgd)，最大耐受量一0.8mg/(kgd)，分2次口服，维持时间同上。受体阻滞剂受体阻滞剂n 国内相关研究表明在小儿CHD及DCM合并慢性心衰的治疗中卡维地洛组与美托洛尔组比较，卡维地洛组疗效优于美托洛尔组，其LVESD、LVEDD、LVEF的改变均有显著差异(P0.05),证明卡维地洛在改善心室重塑方面较美托洛尔效果更显著。受体阻滞剂受体阻滞剂v成人：有症状或曾经有症状的NYHAIII级、NYHA a级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用v小儿：受体阻滞剂在心功能 III级时为首选药物，心功能级及急性心衰禁禁用用醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂v可以进一步抑制肾素一血管紧张素系统的作用，阻断心肌及间质重构，同时阻断醛固酮(ALD)的效应。v醛固酮拮抗剂适用于心功能III一级 常用药物为螺内酷(安体舒通)利尿剂利尿剂v 利尿剂的使用同成人一致，适用于有循环充血液体潴留证据的所有心衰患者(I类，c级)。利尿剂利尿剂v对于肺静脉异位引流等伴有肺瘀血的先心合并慢性心功能不全应首选利尿剂 v利尿剂长期使用会激活神经内分泌系统，使血管紧张素II分泌增多，故应在存在水钠潴留时使用，水肿消退后即停药，或与ACEI类同时应用ARBv 目前还不主张将血管紧张素II受体阻断剂(ARB)作为小儿慢性心衰的首选药物，仅适用于对ACEI不耐受或效果不佳者 重组人类重组人类BNPBNPv 重组人类BNP（奈西利肽）可明显降低全身血管阻力及肺毛细血管楔压（PCWP),降低醛固酮、儿茶酚胺、内皮素-1水平，升高心排指数，具有利尿、利钠，降低心脏前后负荷的作用。重组人类重组人类BNPBNP 国外报道其在儿童扩张性心肌病的治疗应用中，通过监测患儿的中心静脉压发现应用奈西利肽可显著改善患儿的血流动力学状况小结小结vNYHA心功能I级或改良Ross法无心衰:ACEIvNYHA心功能II级或改良Ross法轻度心衰:ACEI、-受体阻滞剂、地高辛vNYHA心功能III级或改良Ross法中度心衰:ACEI、-受体阻滞剂、地高辛、醛固酮拮抗剂、利尿剂 vNYHA心功能级或改良Ross法重度心衰:ACEI、地高辛、醛固酮拮抗剂、利尿剂非药物治疗非药物治疗 v膜肺(ECMO)的应用指征为心功能不全及因肺部疾病显著缺氧者。v主动脉内球囊反搏(IABP):适用于心脏手术后或心肌炎、心肌病等并发心衰者药物不能控制时，IABP在小婴儿由于主动脉顺应性好而疗效较差。v目前随着复杂先天性心脏病手术和小儿心脏移植的开展，进一步推动了体外左心室辅助装置(LVAD)的应用。终末期心功能衰竭的长期治疗 复杂先天性心脏病围术期 心肌病 心脏移植前的过渡期非药物治疗非药物治疗 国外Michael等对31例特发性扩张型心肌病的10年治疗经验中,置入LVAD后5年的成活率高达(78.38.1)%。Sharma等回顾了匹滋堡医院15年间所有植入搏动泵的18例小儿应用情况,其中扩张型心肌病15例,心肌炎2例,心脏术后泵衰竭1例。14例经辅助后成功进行了心脏移植。认为现有的LVAD适用于小儿心脏移植过渡期。非药物治疗非药物治疗 随着婴幼儿复杂先天性心脏病外科治疗的发展,LVAD更多地被用于术后心力衰竭。冠状动脉起源于肺动脉纠治术和大动脉转位术后出现左心室功能低下,LVAD是恰当的选择。单心室患儿行FONTAN术后可能会发展为循环衰竭,则需要长期的心室辅助治疗。非药物治疗非药物治疗 v目前适用于小儿的左心室辅助装置 离心泵离心泵 减少血细胞破坏和降低炎症反应 小儿VAD研究的热点 搏动型泵搏动型泵 可减少血细胞破坏和降低炎症 反应 轴流泵轴流泵 体积小、安装方便、感染率低及血栓发生风险低非药物治疗非药物治疗 行左心室辅助的入选基本标准:(1)心脏术后严重低心排血量,心功能无法通过药物及主动脉内球囊反搏等措施恢复者;(2)心排出指数2.0 L/(minm2)及肺毛细血管嵌顿压20 mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)者;(3)终末期心脏病,LVAD作为等待心脏移植期间的过渡。LVAD 植入式长期辅助装置是小儿LVAD研制的方向,中小型气动膜泵,微型离心泵与轴向叶轮泵是近年来正研制的新装置。为成人设计的完全植入性LVAD用于儿童的关键是设备的小型化及大小匹配问题。这些装置可避免感染,但目前由于它们体积大,尚无在小儿中应用的报道。展望展望v 随着小儿使用经验的增加，期待更加完善的长期辅助支持装置在国内应用于慢性心功能不全患儿以提高生存率，改善生活质量。展望展望v开展药理基因组研究以探索不同药物个体化治疗途径v研究细胞内信号传导网络的调节，有可能将有关的信号传导途径作为新的治疗靶点，发挥更有效的治疗作用展望展望v心肌再生已成为治疗心力衰竭的一个新途径，心脏存在驻留的干细胞，初步的动物实验及临床研究发现骨髓干细胞移植在缺血性心脏病及扩张型心肌病心力衰竭治疗中已展现积极的影响，遗传修饰细胞和组织工程技术形成的人工心肌的应用将是心脏再生治疗今后的发展方向。