肿瘤患者心理护理与社会支持-赵静

肿瘤患者心理护理及社会支持 内科教研室 赵静,课时目标,掌握肿瘤患者心理分期及护理措施 熟悉肿瘤患者常见心理问题及其应对策略 了解肿瘤患者社会支持系统及相关伦理问题 了解肿瘤专科护士的发展、应用,医学模式变革对护理模式的影响,1.现代医学模式从单纯生物医学模式发展为生物、心理、社会医学模式。 2.生物、心理、社会现代医学模式认为肿瘤是一个生活方式的疾病。 3.随着医学科学的发展，肿瘤患者的治愈率和存活率显著增加，患者在不同的治疗、康复阶段均有各种心理反应，需要相应的心理护理及社会支持。,护理心理学概念,护理心理学是应用医学与心理学的理论，探索患者的心理活动规律，并通过护患关系和相应的心理护理措施，处理患者在疾病过程中出现的心理问题，改变患者的心理状态和行为，使之达到恢复健康之目的。,护理心理学与相关学科的关系, 护理心理学与心理学关系 护理心理学与医学心理学关系 护理心理学是医学心理学的重要分支。其任务： 研究被护理者在被护理过程中一般心理活动和特殊的心理活动特点； 研究护理人员的言行对被护理者的影响； 研究心理护理的方法和技能。护理心理学主要侧重研究护理过程中的心理学问题。,护理心理学与相关学科的关系, 护理心理学与护理学的关系 现代护理学不再是简单的医学辅助学科，也不再是泛泛的服务，而是依据患者心理活动的特点，采取恰当的医疗和护理措施，使患者处于最佳心身状态，提高医疗护理质量。 肿瘤患者心理护理与心理肿瘤学的关系 肿瘤患者心理护理是运用心理肿瘤学的理论，在临床护理实践中观察、探讨肿瘤患者躯体症状、心理反应及行为特征。,肿瘤患者的心理特点及护理,肿瘤的发生、发展除了与理化因素有关外，还与社会心理因素（主要是负性情绪）明显相关。 心理社会因素不仅在肿瘤发病原因中起作用，在肿瘤的治疗及康复的不同阶段也极大地影响着治疗效果。,肿瘤患者的心理特征,肿瘤患者心理一般反应可分为六个阶段： 体验期： 怀疑期： 恐惧期：,肿瘤患者的心理特征,4.幻想期： 5.绝望期： 6.平静期：,肿瘤患者常见的心理问题和护理,1.角色紊乱 角色：指一个人在社会结构或社会制度中的一个特定位置。但一个人患病后，其角色由一个常态的社会角色转换为患者角色，此时易发生角色冲突。 护士此时应倾听患者诉说，帮助其接受现实的健康状况，尽快适应角色要求，配合治疗。,肿瘤患者常见的心理问题和护理,2.退化和依赖 出于对疾病的担心，患者在行为上产生退化，心理上产生依赖（家人和朋友）。这是一种消极情绪，可降低患者自身免疫能力，缺乏抵御疾病的信息和能力，不利于疾病康复。 护士应鼓励患者恢复信心和自尊，让患者做一些力所能及的事情。,肿瘤患者常见的心理问题和护理,3. 焦虑 焦虑是个体对一个或多个模糊的、非特异性的威胁做出反应时所经受的不适感和自主神经系统激活状态。如：心悸、失眠、疲乏、易激动、缺乏耐心、自责和谴责他人等。 护理措施有： 为患者提供安静舒适的环境； 尊重患者所采取解除焦虑的应对措施； 采取适宜的放松疗法，如：按摩、听音乐等； 进行卫生知识宣教，解除应激原对患者的刺激与困扰。,肿瘤患者常见的心理问题和护理,4.抑郁 抑郁是指情绪低落，心境悲观，自我评价降低，自身感觉不良，对日常生活缺乏兴趣，消极厌世，甚至萌生自杀念头。恐惧、焦虑和抑郁都属于人对应激原的情绪反应。 护理措施有： 观察抗抑郁药物治疗中可能出现的反应； 了解患者的心理特征，找出引起抑郁的因素； 及时进行卫生知识宣教； 用适宜方式是患者发泄负性情绪； 做好家属知识宣教，帮助调动患者与疾病抗争的积极情绪； 警惕患者发生意外。,肿瘤患者常见的心理问题和护理,5.恐惧 原因： (1)预感或感觉到体内长有肿瘤；(2)感到死亡威胁 预期目标：1.病人能认识到恐惧的来源； 2.病人能采取有效的方法应付恐惧； 3.病人的恐惧减弱或消失 护理措施 1.鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解； 2.经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安 慰，如握住病人的手，抚摸病人等； 3.说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题； 4.提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息； 5.在病人感到恐惧时，留在病人身边以增加其安全感； 6.通过连续性护理，建立良好的护患关系； 7.鼓励病人休息好以增强应对能力； 8.指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等；,肿瘤患者常见的心理问题和护理,6.预感性悲哀 原因：与疾病晚期、对疾病治疗上丧失信心有关 预期目标：1.病人能表达其悲哀情绪 2.病人能与有关人员分担悲痛 3.病人能够接受别人的帮助 护理措施 1.与病人和家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人表达悲哀； 2.确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施，告诉其随着医 学的发展，癌症已不是不治之症，通过手术放、化疗可延长人的寿命，甚至可以完全治愈； 3.经常与病人交谈，以了解病人的想法； 4.鼓励病人进行自我护理； 5.经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的自信心。,肿瘤患者常见的心理问题和护理,7.绝望 原因：与身体状况衰退和肿瘤恶化有关 预期目标：1.病人认识到个人的力量； 2.病人开始出现减少绝望感觉的行为 护理措施 1.对病人表示同情和理解采用态度温和，尊重病人的方式 为病人提供护理； 2.帮助病人正确评价目前面临的情况； 3.帮助病人制定切实可行的目标； 4.给家属和病人提供沟通的机会，鼓励家属表示对病人的 关心和爱护； 5.鼓励病人回想过去的事情，强调他过去的成就，证明他 的能力和价值； 6.努力减少病痛，尽可能满足病人的合理要求,肿瘤患者心理护理的特点,不同治疗阶段的心理需要及护理1.确诊阶段 主要护理措施： 语言恰当：应在适合的时间、恰当的方式向患者讲清病情，讲解治愈的希望，帮助患者及早摆脱恐惧心理。 各种检查前做好卫生知识宣教，消除患者对检查的顾虑。,肿瘤患者心理护理的特点,2. 治疗阶段 主要护理措施： 在治疗前和治疗过程中，向患者讲解治疗的目的、可能出现的副作用和解决方法，可以解除患者的恐惧和焦虑，顺利的完成治疗计划。通过医务人员的努力和个人的功能锻炼，最大限度地提高患者的生存质量。,肿瘤患者心理护理的特点,3. 康复阶段 主要护理措施： 做好出院指导，使患者离院后，能按照治疗计划、康复计划进行； 与患者和家属制定切实可行的康复计划； 鼓励患者参加社会活动； 向家属宣传家庭护理中的心理护理知识； 与患者保持联系，及时询问病情，增加患者的安全感与康复信心。,肿瘤患者心理护理的特点,4. 临终阶段 主要护理措施： 护士应当积极主动解决患者疼痛、厌食、躯体移动障碍等问题，不能对患者表现厌烦、冷漠，满足患者的愿望和需求，尊重个人习惯。对于死亡，由于信仰不同，其态度亦不同，护士应尊重患者的信仰，使患者及其家属能得到精神上的满足。,肿瘤患者心理护理的特点, 根据患者个体差异提供心理护理 1.年龄差异 针对幼儿和青年、中年人、老年人进行不同的、 适宜的心理护理。 2.不同文化社会背景 针对患者性别、生活习惯、文化素养、社会环 境的不同，灵活运用跨文化护理理论与方法， 制定出合理有效的护理措施，帮助患者达到心 身最佳状态。 3.不同人格特征 可分为： 精神衰弱型 疑病型 歇斯底里型 漠不关心型,肿瘤患者危机干预策略,危机干预是指当人的生理、心理状态发生急剧变化而又无力解决时，内心处于一种特殊的、极端的紧张状态，继而出现情绪失调和行为紊乱。肿瘤的诊断对于个人的生活是一种灾难性事件，因此也是危机产生的刺激原。,肿瘤患者危机干预策略,肿瘤患者对待肿瘤的不同应对策略： 1.斗争精神 2.否认 3.宿命论 4.无助、无望,肿瘤患者危机干预策略,护士对肿瘤患者的危机干预护理程序： 1.对危机的评估 护士要了解患者发生危机的原因， 采取何种应对措施，是否起效，患 者是否知道或承认自己处于危机状态。,肿瘤患者危机干预策略,2.对危机的干预 对持否认态度的患者： 当患者的否认影响了下一步治疗计划，或出现其他心理异常时，护士应进行干预。 对持宿命论的患者： 宿命论是一种消极应对策略，会使患者情绪压抑，对治疗失去信心。护士应为患者提出容易实现的近期目标，使患者看到自己所取得的进步，增加对治疗的信心。,肿瘤患者危机干预策略,3.对干预效果的评估 4.干预危机的社会支持系统 社会支持系统（如：医务人员、家人、朋友等）是应激的有效缓和剂，强有力的社会支持网可帮助有困难的人度过困境。 5.关于解决危机的健康教育 具体包括： 让患者了解哪些策略对解决危机有害； 教患者学会倾诉和松弛术； 指导患者积极解决问题，正确表达感情； 鼓励欢呼加强锻炼，合理饮食，保持身心健康； 遇到危机时应找医生护士进行咨询。,肿瘤患者的社会支持,一、肿瘤患者的社会支持系统 家庭支持是社会支持中最基本的支持形式。 基本目的是为了保证肿瘤患者在生存的各个阶段不至于因为患病而丧失基本的生存条件，维持肿瘤患者最佳的心理及身体健康状态。 护士在社会支持系统中的任务： 家庭成员帮助患者在家里的日常活动； 社会交往中的人如朋友同事与患者讨论内心感觉； 对正在经受患病痛苦的人常常由健康照护机构提供支持。,肿瘤患者的社会支持,二、社区护理 随着当今社会的工业化和城市化，社区护理在社会支持系统中起着重要的作用，其服务对象是以社会的人群为主，包括向个人提供服务。 社区护理的定义 1980年美国护士学会（ANA）对社区护理的定义为“将护理实践与公共卫生实践相结合，促进和维持人民的健康”。用整体的方法去预防疾病，促进健康，提供社区卫生教育及管理，保持直接护理的连续性。,肿瘤患者的社会支持,二、社区护理 对肿瘤患者进行社区护理的方法及内容 1.开展肿瘤预防、治疗、康复知识教育 2.作好协调与合作工作 护士应全面了解社区中肿瘤患者的治疗计划、健康变化及护理的要求，作好医院与社区的联系工作。 3.开展家庭访视,肿瘤患者的社会支持,三、肿瘤患者家庭护理 家庭护理是以家庭为单位的整体护理模 式，一般由较高技术的注册护士完成。 家庭护理的主要内容： 1.教育家庭成员对患者照护的有关方法 2.提供治疗给药的教育及观察，静脉输液或化疗，健 康咨询和身心护理。 3.帮助患者及家庭进行危机干预 4.营养支持、急症处理及生活咨询等,肿瘤患者的社会支持, 家庭护理在肿瘤患者康复中的地位 家庭护理在肿瘤患者康复中占有重要地位。在 病情平稳或集中治疗结束后，患者应接受家庭护理。 一般来说，医院应设有家庭护理机构。近几 年，家庭护理可由社区护士承担。 总之，强有力的社会支持系统，让医护人员、 亲人和社 会为患者提供最大程度的心身照护，是 患者的机体和心理状态调整至最佳状态，将会极大 地提升肿瘤患者的生存质量。,讨 论,您有兴趣、信心成为肿瘤专科护士吗？,走进护理,美国最受尊敬职业排行榜,从事护理工作的各层次人员,护理员 协助注册护士进行一般生活护理。 登记护士(LPN) 协助注册护士进行病人护理。 注册护士(RN)在各种医疗保健场所从事专业护理工作，指导并管理登记护士和护理员的工作。 开业护士(RN,nurse practitioner) 主要从事基层医疗工作。 专科护士(RN,clinical nurse specialist) 从事高级临床护理、临床教学工作。,肿瘤专业护士的临床作用,WHO恶性肿瘤统计学数据,人类第二位死因 发展中国家占总死亡人数的70%,在2015年之前消灭癌症造成 的痛苦与死亡 ,美国国家癌症中心赋予癌症研究人员的挑战,专科护理发展,造口伤口护理专科护士 ICU专科护士 中国护理事业5年发展规划（2006-2010） 提出优先发展的领域： 重症监护急诊急救 手术室 肿瘤护理 器官移植,专科护士特征,具备执业资格 遵循执业标准 是高级临床护理工作者. 在某个专科领域为卫生保健的服务对象提供专门化的服务. 可有专门的工作岗位和职责 已成为护理专业中的一种分工,肿瘤综合治疗,肿瘤专科护士培养前景,发展空间： 化疗护理、疼痛护理、 造口护理、临终护理、 营养护理、康复护理、 心理护理、科学研究等,护士在化疗护理中的作用,新药在临床中的应用及化疗毒副作用观察与护理 化疗药物外漏的处理 用药方法的改进（给药剂量、间隔时间等） 干细胞移植护理 为适应化疗而采用的深静脉穿刺 注重个体化、人文化护理 注重心理护理及社会支持 重视健康知识宣教 重视患者生活质量,护士在疼痛管理中的作用 第五大生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 疼痛,疼痛已经成为世界关注的话题 2004年世界疼痛日主题： “免除疼痛是患者的基本权利” 2005年世界疼痛日主题： “疼痛无忧，幸福相伴” 2006年世界疼痛日主题： “关注老年疼痛” 2007年世界疼痛日主题： “关注女性疼痛” 2008年世界疼痛日主题： “消除疼痛是基本人权”,护士在心理护理中的作用 个别访谈 团体支持 热线电话 心理疗法,护士在造口护理中的作用 造口学校 造口位置的选择 造口袋在临床上的应用 造口人俱乐部,护士在放疗护理中的作用,放射性皮炎护理研究 放射性口腔炎护理研究,护士在营养护理中的作用 肠内营养三腔鼻空肠喂养管 肠外营养三升袋 胃肠手术 昏迷 化疗 恶液质,护士在临终护理的作用 病人 家属,护士在静脉治疗中的作用 评估病人 选择合适的输液器材 头皮针 留置针 CVC PICC超导下改良的赛丁格技术,护士在康复护理中的作用 乳腺康复 上肢功能锻练-指导病人做功能恢复操 出院指导-健侧乳腺自检 义乳佩戴和性生活,发音训练食管发音训练 哑语训练部分哑语手势图,临床实验研究护士 抗肿瘤新药开发及应用 抗肿瘤药物临床试验中心GCP 在研究者指导下辅助推行临床实验计划 与相关人员联系和协调 工作任务：研究方案的回顾、填写病例报告表、 收集数据、推进实验,肿瘤专科护士面临的困难 工作理念的挑战 自身素质的挑战 终身学习的挑战,肿瘤专科护理特点,癌症护理是一门多学科的专科护理 重视心理、社会因素对癌症病人的影响 重视提高肿瘤病人的生活质量 预防和减轻放、化疗毒副作用和并发症 肿瘤护理服务范畴的拓宽（康复、疼痛、心理等） 开展健康教育，参与防癌普查和宣传防癌知识 开展护理科研促进癌症护理的发展,如何做一个合格的肿瘤科护士,癌症护理是一门艺术 作为一个肿瘤护士 你不仅是一个拥有临床知识和专业技术的照顾者 您而且还是一名老师 一名听众 一名可依赖的人 你要帮助癌症病人渡过他们生活最艰难的时刻,肿瘤科护理伦理与法律,CNS,肿瘤科护理工作特点,患者 病情危重、多变化 经济与思想压力大 家属的心理状况复杂 纠纷与意外发生机率大,护士 责任重风险大 面对生离死别 接触特殊药品 身心承受压力大,伦理与法律,约束人的行为 保障人的权力,赢得尊重、赢得快乐 构建和谐医患关系,本是同根生，但有异与同,约束人们行为 的社会性规范,伦 理,“你必须应该”,法 律,“强迫你应该， 做不应该的就是违法”,伦理基本原则,自主原则 行善原则 不伤害原则 公平原则,自主原则,即自我做主的权利 任何具有行为能力的患者，在被告知适当的医学信息后，有权接受或拒绝医护人员所提供的医疗照护活动 自主权自由权 如：不包括要求医生帮助其自杀或安乐死的权利 自主原则要求 尊重患者的人格、知情权、选择权和隐私权,不伤害原则,不伤害：避免受到不应当的伤害 以“两害相权取其轻”原则，权衡利害 违背不伤害原则 威胁、恐吓、侮辱或打击病人 不当约束或限制病人自由 对病人呼叫置之不理 实施不必要的检查 ,行善原则,基本内涵 不使并避免患者受苦或受伤 应除去患者所受苦难或伤害 应做善事或促进善的行为,一切以患者最佳利益为出发点,不伤害原则与行善原则,癌症晚期患者使用吗啡减轻病痛行善原则 吗啡会增加成瘾或死亡的危险违反不伤害原则,怎么办？,不伤害原则与行善原则可能会发生冲突， 需要权衡利弊作出选择,公平原则,基本内涵 每个患者应得到与其他患者同样公平的治疗 在医疗资源的分配上应得到公正的配置,肿瘤科常见伦理问题,人文关怀的问题 慎独精神的问题 知情同意的问题 医疗保密的问题 安乐死的问题,人文关怀的问题,患者一：“躺在床上，很孤独，很害怕，也许第二天的太阳就见不到了” 患者二：“化疗时胆汁都吐出来了，几天吃不下睡不着，真恨不得去死，也许医生护士看多了，和他们说他们脸上一点表情都没有”,患者的真实体验,患者三：“那天打化疗我吐了一身，也溅了护士小王一身，她不但没嫌弃，而是帮我换完衣服，漱好口后才去换衣服，我打心眼里感谢” 患者四：“出院时，护士递给我几张小纸条，写着吃药时间、运动计划、饮食建议等，心里暖暖的”,人文关怀的问题,小小的举动让患者铭记心间,慎独精神的问题,护士们很奇怪，为什么每次给18床的王大妈输液时她都会要求护士把加完药后的空安瓶拿过来看看？原来，上次住院化疗时王大妈发现有的护士抽药时有不少药物没有抽干净，这样会影响治疗效果，她对护士们的工作不放心。,无人监督、无人检查或体困力竭之时 三查七对是否严格执行 药物配制是否按时按量 病情观察是否认真落实 无菌技术是否规范操作 感染控制是否认真落实,从细微之处体现慎独精神,慎独精神的问题,知情同意的问题,基本内涵 对患者作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向患者提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使患者或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案,知情同意的问题,以下情况可以有例外 保护性医疗的情形：如恶性肿瘤 需要紧急手术而无家属、单位在场 急危重症患者的紧急救治 特殊传染病患者的治疗 如SARS，其隔离和治疗无须征得患者同意,患者有知道病情的权利，也有不想知道的权利 西方，如实告知癌症患者本人病情较普遍 因文化差异，我国采用保护性医疗较为常见 随社会发展，癌症患者知情权越来越受到尊重 国内调查：很多患者非常希望了解真实病情，保护性医疗让他们觉得未得到真正的心理关怀,知情同意的问题,告知策略 了解患者是否真正想知道实情 根据身心承受能力、个性特征等确定是否告知以及告知多少 注意告知内容一致性 需要家属与家属沟通，得到理解与配合,知情同意的问题,医疗保密的问题,基本内容 保守患者隐私和秘密，即为患者保密 病情、病历在没有患者同意的情况下不得 特定情况下不向患者漏露真实病情，即对患者保密 保密并非无限制、绝对的 不伤害患者的利益 不伤害无辜者及社会的利益 不与现行法律相冲突,医疗保密的问题,患者，女，30岁，诊断“卵巢癌”，家属要求医护人员暂时不要告诉患者本人，担心患者无法接受这个残酷的事实。第二天，几位护士在治疗室一起聊天，感叹这位患者的命运，正好被经过的患者听见，由于无法接受自己不良的预后，当晚，患者跳楼自尽,看似小事，后果严重,安乐死的问题,某老年女性患者，肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，病人痛苦难忍，要求安乐死。儿子看到母亲如此痛苦，跪求医生结束母亲的痛苦，由于考虑到患者确实太痛苦，医生就为患者施行了安乐死，但后来患者的女儿向法院提起了公诉,安乐死的问题,安乐死一直是备受争议的伦理问题 目前我国对于安乐死还未有法律依据 动机也许是善良的，但合情不等于合法 严格遵守法律，避免关注情感，忽视法律,一个护理人员必须十分清醒、绝对忠诚、有适当的信仰、有奉献自己的心愿、有敏锐的观察力和充分的同情心，她需要绝对尊重自己的职业，因为上帝是如此信任她，才会把一个人的生命交付在她的手上。 佛罗伦萨南丁格尔,谢 谢 ！,