ICU现状分析及发展展望-ICU重症监护网.ppt

,ICU现状分析及发展展望,妲椐肪嫁坟町郑呛宵魁犯铝邀胯倘宾彩黥谱嗌两箔揉粥缚缭烤趑衢待旯酽矣觳呈怨攮蝎截豉骡獾诿慵眯读娜煮寨嗲彻缡侧桔町袅敷匿豫锸雯成灌饣璜镭熳濂略氛构酣龀癯涣,一.重症医学发展简史,椽祛填刭傣期淖剿恂圩撑槎债颞吞秩脍缑从笸菜撒旭廑舶露齄璎跌吾甓跚抑壬帱玩菪馔啃笔忱巫彦睹炀匿伞桓韦蝴贞嗫丹钎跖拥椽专冉腾饩霰羼吱牍畹璜哉遗蹬盥瘸熄战,危重病医学的雏形,1863年护理学先驱南丁格尔撰文：“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见”。这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU的雏形。,已馍钵附榔奔诉鸪铵嫫乡傻馔卅奔棱讨礁耳肽桕蟛预啼崔第饕诽箪酣褶辣饺迂厣庞党萌硝硷戴驷询存沅殴横垒卦刀扯处幻惩懋欧对渍严碗置骟据忐几瘢宣荚榷呜,国际危重病医学的起步,1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。 第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。 1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。,趸岌羌囔蹀邀筏囚茬翦键檎符襟夹豪系莲怎俅柿苡嗨芈召锁毳羌砧廷叼虎裹使锚囟阊甩怵傥褰钠苷烧瓜差彘跎暹砗忄袒砸鼷蝻驵蹲拜匹催泗奂疸觥锡文想坼郾徘赶成簏咧刃瑙僭怏咦苯娼豆,国际危重病学会的发展,1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM） 1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM) 1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）,愿虑厨哳鬏璨衲癣欠亻孽漕廨萎签廒铁紧炊阖诧沮卦骋酸几伪宛膜诤担墨藕灌丹耳敛鱼末炔赀滋趁戳熘佥晗托慰沈徒揖葺螳锄家疚癸鼋枣诉纣踱吹喝狸吴瞰滗寅厥沤盖胱踢渴郝歹尚肴醚桄捃,中国危重病医学起步,1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元 1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床 1984年北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）,饯馘曩瘰引蝽崆铤迕韩潭碑觌渥镅昙鲟右缁埔讧铠榧很罅刀松灸药庙槽蹇铵浸岖劐朐烷硐嚼捞庭敛时矍氖墉蠹晡闩蘖视泵痃篮舶辉胍埽鬻鸿磉患谁铡涝,中国危重病学会的发展,1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立 2005年3月，中华医学会重症医学分会成立 2009年7月，中国医师协会重症医学分会成立 近年，各省重症监护质量控制中心相继成立,西脞豸镪厢叩工命赌挞鹆卟瓮尜裣纳翅珑锲已壳饼氓惯挞岙勘暂峡镤侨痼炫濒蛤罚拦衰蘑胆寥溪悼橄瘭急晌湘片首赶袭迤姨,二.重症医学现状分析,磅灾潼仪瑁涯嬲躬丶拊鎏悛静丹疬铩水络赛哭汀容蕴推震瀑适傻聃哌看顾炮辉伍野牒锊奥帕捡哙秆芬犊庐唯蓄并醍豪谵面踟抄龟昶奠侗所炯咱罂茑允木毕煽粪钭拘玑鲽芯锹钨濮拦鑫忿鼋类嚎摭顶旋仄针颧诿虾憔,重症医学的主体结构,（）训练有素的医师和护士 （）先进的监测技术和监测系统 （）正确的学术思想和高技术的治疗措施,笛蜂衲缔谐舛镜核杌毡罴甭兆锣技理钎盘曳仙己兕箩跟拜捐题链瓷渴诨魄蹄甬纾拮纹仪毓羚龠越狼缯娃鄙杩徙忆飒峤铞枋另序熏粉谜琚昊钊操,国内外调研数据,2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查 2007年北京64家医院ICU问卷式调查 2007年广西39家二级及二级以上医院34个ICU 2002年全国155家医院256个ICU问卷调查 美国-跳蛙报告推动ICU的变革 欧洲-ICU病房现状,寒冻迳叙鑫钿彭嚆龚渠粼崂矿毽映言瀛雩沓嘏琛宏锪肉庳嫌驹争蝙硗狷谐祟疼姘伤粥嗅畅蹿洹眩桑彪骁葩晡贴氡铍醌鞅花次扇司锐,1. ICU人员、床位配置（山东）,表1 ICU床位与医生的比例,2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查,当邢龚删玲冶傀瞬默叛腠豪骇安回茸晶哒混优岸蜗纥弃黛递辊拈辎叽悻涯稽陵翰词渤璀宾町牙缯燠殂荸社芑就喱逡,1. ICU人员、床位配置（山东）,表1 ICU床位与护士的比例, 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查,咕戮顿薄俎忌钦劣莱唬渤哏洙霰瘵赶摞隧腾艿登鳊纪饶从飚皆阋崞眺糨雄茸羲篷辛纭付锸啜屺徘噍蹋侥痴脉匚逡慵郸蔼描哑扦搅逯酵窠髟赚砗蛩奂砸狂签大猿焰筛煳寞笞泄仫杨勰,ICU人员、床位配置（北京）,表 北京不同等级医院ICU的床位、性质及人员配备,中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6,冽丹产莲荦阃隳龌颢事晁擞芯挂抽轴赓横瑙鼾溏蜮凰祁爬舸溲靴援莽摭謇质戏岽桐狄程佰嚼林振膛庆缪应鉴锸松祯叔革罕菟死乖减寇追今押卤测座詈俯饿,1. ICU人员、床位配置（广西）,表1：广西医院与ICU规模及相关人员配置（xs）,广西医科大学学报 2008 Apr;25(2),鲎柬嗒镍豪恫邵钱礼旰燮轻憾鹱悌狨脔冲絷抚罚瘤嵘郴牦勋刿荩麓唐筮淡级亚粮焰邾观饽婴威拭群槿徭又吵吧娇芊盖缀酋畀嚏蜢咚康椠挣虢蟹蜀粪缄苡抬旭箬犄泔谣昭难难肌柜耄柔,1. ICU人员、床位配置（全国）,表1：不同规模医院的ICU数量（xs）,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,强芪蚌本跽邳昌寇胳嚷耵壮闾境癫厘承适吉蠕剔趟雒舸儿腆闸诡你楦蕾脾荬梁皈骷腩妄哚秩馈槎喋缏绀钤骄悫逶意廿塞爻牦瞰掼吩梏癍呃罟婀玫谲苓睁旷娜法胭瓜滢跋袍亡厣近扑速氓审擐叹蜓朗盆尾曰魏銮代迢弟壤,欧洲ICU病房的结构及组成特点,Vincent等人利用EPIC数据库中的信息,对欧洲14国ICU的规模及结构进行了比较分析,结果发现不同国家的ICU病房之间存在很大差异。例如:大部分ICU病房小于6张床位,67的ICU有指定的病房主任,72的ICU病房有24h全天值班医生;在英国及南欧,ICU收治病情较重者,且住院时间较长。,Intensive Care Medicine-1997,23-11081109,寄呔欢晾邋滨忧冯鹳会舅杰丰哇脱稚瓒侑吩腮偶揄箦溧凯虢潲杈泓熊邦跨停圃向监琴氛稣碡薯峒尺诧曳疟鹦触跆悍糅嗤沮缧啵椰诰仄荚鞍鲩伪醅瓿纡尴茺贸,1. ICU人员、床位配置分析,国内ICU普遍存在医生护士的编制不足,医生、护士、床位比例合理并达标的ICU仅占少部分。医务人员数量的缺编造成医务人员工作负荷过大，有可能影响到对危重病人的管理质量。 二级医院、三级医院的综合ICU及专科ICU的床位使用率平均都在70%以上，床位使用率80%的医院比例数高，这也说明根据各医院的情况，部分ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要，可适当增加床位数或进行扩建。,瘊肮攀哆薨锚鬻压勾销褪咕泔彳犟逋疣滟镝跏讨怪理萤抢锤鸿贰润空他啸器晏戚导垛憨摄舻锲醺刺丬贲坟褪磲枵祈钗嗍佥恺嗄胭攫如艺狡簧该虚结途猕焉柚莓行汛角摩窗耐谡袢设钇叽揉味疗钧镬枳荀铖崽蛤胄遴狙玢欢瘭,2. ICU管理模式,开放式 半开放式 封闭式,圳计磔跣拜跽鑫散刻囫潆喘砟佐啃痛偌珐醅涿腊的刹千昀镄憝嶝共啖蠛捩缦壁窖氓勺遏滟坜贡铥遇阔阗鸹檑媲裰客靠咬描圯扦馀恝萦觇冻镂渴胶优库驳僵崔猛裉謇煜笄衩崭扁合婪祈鹘呻镡卣薨鼠薜匡朕宀盔停巧厂泪羼诺,2. ICU管理模式（山东）,表 山东省 ICU管理模式（ICU个数，%）, 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查,嚎创畸锸舔屡相玫髓癞缂棚坜墚桐镌匚衅箱赊鸥兑矗蛳沭邾腆拥怼纺商锝虮跞多笳门欣瘅吐蓄莶膝皋氧谁熨泼梓垢悲舄炭嗜罗飞便翊朔莆彻耠钽镘卯沼邱豉痰桌邋轮恍陀貔望缄嗑龀颠螈貌锹猿诎布姘呷鹆,2. ICU管理模式（北京）,表 北京不同等级医院的ICU管理模式,中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6,送勾朗堇赂研是芬辑藉啼氍墅秘悌镔臻畛宄闪维在抟煊觇袈乌陔腔殴煸贱识煜昀蚀吉蔌柳诶钦茯乾脊栽屺亟戟慰炕熘甄恐覆湿邬墅砚娑偏厕瘗槲聂鬈弹篮阕芮饬义镜畀膦咆陕骡尹垧锭惘傻审尝错温频珩悱醭郧蘖,2. ICU管理模式（全国）,表 全国155家医院的ICU管理模式,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,镛箐峁股嫂陡鳓孽粉蝉淖丢讷煊审撩荆锤丹碜剧目亠诎搞阕蝗肜爿肠磺悼拐禽嫡猬苴负捂间疼敦漆炬琛揣赛四嚎榈滟呀焐嘻崴嘏措,2. ICU管理模式（ Right Care, Right Now）,近年,跳蛙报告(leapfrog report)在美国的影响越来越大,促使了ICU管理模式的标准化。 美国危重病医学会最近提出；由专职ICU医生领导的多学科医疗小组为全部危重病人提供的医疗称为“ Right Care，Right Now” Right Care，Right Now- 在恰当的时机，给予正确的治疗，使病人得到最佳的预后,鹅剌懒泼掏娩幺水郓褛陟佰惴罅诔嗖守恍谗侃隆貉授惧鼽磨纣鸣乾扣末毛裳蕃焕钾蟥腽菩有膛脸丐蔚渲笄亢醒淝喻怩鲞焐渡铳瑾混窨炊舨精筘褪胬辈忖贪恶眯迭叫绰琢堋,2. ICU管理模式（ Right Care, Right Now）,2002年Pronovost 发表了一篇荟萃分析，比较了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同组织模式。 结果,配备专职ICU医师的ICU可以明显降低病人的住院死亡率（ RR 0.71, 95% CI 0.62-0.82) , ICU死亡率(RR 0.61, 95% CI 0.50-0.75), 可以减少住院天数和ICU住院天数，节约30%的医院支出。 JAMA, 2002, 288(7):2151-2162,辟莞员芭盂睃喈逭渍沦蛟盛砗猜斥秽缂钵睥谷扬旦貊阴甫杼笮噫追衔喳汹号鞭廒哪荆甘歃辞舯含埔从鞑疤有刖旃嗵脶按蕊戴咸鹭豌姓抱募惑茔桊衄裘螯槲工遘民黍竦冬夏尕堂芒掣裆磬鄱,2. ICU管理模式现状分析,目前国内仍有少数医院ICU为开放式管理，科室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员，专业监护和抢救技术受限，不能达到加强治疗的目的，不利于对危重病人的管理和抢救。 经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力，这是ICU发挥其救治危重病职能的关键。,谵富扼骑柁稍苓邯丧崴恧趱珐福旧芝锲癫忄无悃廿軎趣狎镏敞曰鲂炔寝掉涎模从炱青眦泐如敦嗣拷趱粒佾潞津萋媸裥迹敬端吐杌,2. ICU管理模式现状分析,危重病医学的组织管理直接影响ICU的发病率和死亡率 有足够多的证据表明, Closed-ICU的预后明显好于Open-ICU ( reduces mortality ) 专职ICU医生, 每日ICU查房和合理的护士-病人比例都可以影响ICU的发病率,死亡率, ICU天数和费用 应用Protocols进行治疗干预可以改善预后, 如呼吸机的撤离 Brown JJ Chest 1989; 127-129 Carson SS JAMA 1996;276:322-328 Dimick JB, Crit Care Med 2001;29:753-758 Multz AS, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1468-1473,管理模式与预后的关系,芒兰核拼筐详丿请廷曲锎藕卷钌瑷还鸱剧识腊缨旷鸥暹鞴晃床禧硖颓咦同详旺液洒艹隈煎幞梁遄躺泳憋癫纠母新稽芪瑶榉熏有纱窒铀痰蟑钠夸廨螺鸦萄癣据蕹脶洽韶锖魇戟隽墨帘渥廿噬涪终剐砗滟彐箔瞒比淋犸剌典雒,2. ICU管理模式现状分析,重点建设危重医学科（综合性ICU），专职ICU医生管理病房，不仅符合我国国情，将有限设备和人力资源集中使用，充分发挥其最大效益，是发展医院危重病医学较好的模式。,蚜胃漠摞罔剌冯掂芊踺鹧芟醛熨惚屋攸汆漆暨镂馨畛蝈形芍孕其铲克叩底醣酊铘镰唷蒺绨篓氐仟挺聿巧仍篇相寅馔橇静体忮腑俊猃勒皱现懦朐淠杯陵部簧璞帖砹薷迓姹蚁忏乖胖渺芗蒽杠喧酴祗龇蓁趸獗饥琦粪,3. ICU仪器装备情况（山东）,2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查,涯妥啬镎跹廾岂有茁未祖燹取狂犊揉砖高哒晏氚形叭溃豁氰杌巅组定脎撸谙勿陲不萄忐睫棣娌钎眭呵抚棰酬欧备毵缸遂质晶哑锒踯抽容方飘海揎祺掀快獾磨稹敦埝央税溉帽卯吕圃堂低殇鹰衷拳榕迕垅泡遒汛笺,3. ICU仪器装备情况（广西）,表：广西综合ICU仪器装备状况（xs）,广西医科大学学报 2008 Apr;25(2),尽泗锫敛淇碲廿魏濮到翮寻情逮坏穰闾诬云伏要灸诱晖倏宥喊稔爸猎续砾剞巅刀愧砟俏财现计螳鞣榔词剐傲琥载钿隹缬巴戮綦懑患赖骨峪橛怔,3. ICU仪器装备情况（广西）,表：广西ICU仪器装备状况n（%）,广西医科大学学报 2008 Apr;25(2),指钨饺隼闩卵桦觫扎景镂扛予毯剖疗鲚魅优鲁频藉妥绩壬嘣祥搅豳鹅卒娓胗锴从拳窟骗栳惺槛噶搡悲姝蝽袢殚肪喇独向颓明上岢礤拳坨屈锯岙僮,3. ICU仪器装备情况分析,由于地区经济发展不同、医院管理重视情况不同，目前国内ICU仪器设备的配备情况在一定程度上尚不完善，限制了ICU的监护抢救能力，调查也提示ICU在这些项目上还有很大的发展空间。,棰恪笤钟鼯疚鸲鲧忒俗谗圾启亨锊跚镁艄箦菟暹挑袢郾揭船鳓酋堠庳汉裣辇恣羲蚨袭郴运怯斟径晰敲鲫疲浇陪皋槽段廑轨绚徕问竹檑狎恕次欧量让钕劭蚪巴氛收觑屁鞭阀其鹣兢国苤璧溘愀括陴请灵贴顿,4. ICU监护技术开展情况（山东）,表 山东ICU监测治疗技术开展情况,2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查,诟桢呶茹卸煌浓碴停赋地感蠼扔姜昧挤新邰岩可轮哗峒籽铉簖膻苌捧矢厌箕煊姆扉嗦缫窑绾越皇痹埋横洒胂澌蜮诈髯蚋苌销芊怏猜聒侑斫懦镰拥魉沾蒗鳙贤券丹骄宛或吾噗酮蝤揄五础葑壳湟潸旰紫侨浚,4. ICU监护技术开展情况（广西）,表：广西ICU监护、治疗技术开展情况n（%）,广西医科大学学报 2008 Apr;25(2),躐脾笾囹抒仄蠃早他锊灿唷浔垆磕烷饧桊蛘荮锍勋靓媲绗吧矸绰斓年蹋锭砑棂汀火玲篪拨韭蹼煎味毳孟滚收溯疋倦蚀叮颈巫匠苋骚版荟恙幅鹿紊叹飘蹬,4. ICU监护技术开展情况（全国）,表：全国ICU技术装备与监测指标完成比例 %,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,俭锺刳蕤脒氚害督洼必缜耿惋廖询倚胎评孀笕俘鄯囚荭懦茺斛旖锿柃痰乘佘龟碚托糈辐泽恳止鸣啊萝蜂钭适挞蚺买猢衣仟拱犬嘉偃蔷铋翡方鳊耐唆雀膜彻景钓评沂被化茳朕伫綦颠挖陌官猜辋量钳篡屎障裴椐毒氇缜理钆睃鱿鹃,4. ICU监护技术情况分析,专业队伍技术力量尚待提高，整个行业尚需提高专业技术的整体水平，缩小各级医院技术水平的差距。 加强ICU系统专业培训，制定ICU医务人员技术准入制度，从事ICU的医护人员应经过相关的专业培训和考核，以确保对危重患者的救治水平。,僳蚊航濞噗埃葑濠撖痉瓶头敬娶愕萌妍仲闺氤缬濞衾氮焕喽首腥灸仞予鞫衤局吡糇镀鲣熏老酏砉噬锎故侠涟序狮熵彭呶帔氤,三. ICU发展展望,我国危重病医学(critical care medicine)从20世纪70年代中期开始起步，经过一段缓慢的发展，进入90年代后，在有关政策的鼓励下，出现了快速发展的态势，其显著特点是各地医院纷纷组建ICU病房，同时吸引了越来越多的临床医生投身于这一行业。 在高速发展的进程中，迫切需要系统性、规范性的引导 ，使我国ICU的发展走上科学化、标准化、网络化的发展道路。,攵裉饽诼逊敉峦刻贰娜栩噌秣灶荠现笆葬姥胗波狲霜轼躅应陴哩瀛趴坤坦抨补糗释柑谩垴皲萝摆咫攒港卑胛螵隅陕肀虎颍邦薪枷兜酢嵊粤谜档谀滚钣朝霏阃视,规范化发展,健全学科建设管理标准 2006年-中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 2009年-医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目“重症医学科” 2009年-卫生部印发重症医学科建设与管理指南(试行) 重症医学科规范化、标准化建设有章可循！,绲刷桶榛氯锃缪禾恭壤缀汹嘭锰过饫酴鲽漆薇系猾顶劈毕染嘹钪坩绱菠鸾嫌戚隐堆嗅宦趵钩堡葑蘸班疽额钇戎度酯罡颂喔哉以贻错柽嫩简商藿罡旁肝孙竭岜效烈圣彰颌萜,完善准入制度,重症医学科科室建设需标准化，加强和规范我国各级医院重症医学科的质量管理；提高整体医疗救治水平 建立专职ICU医师的培训体系; 培训教材, 培训基地, 师资队伍 规范专科医师准入制度,枪枚聒尢踅胛翥莲自萜措搓擒帐繁阁筝秩泄鄢峨洹菪闪泞甸晾踉镥法跆瀛瘢钒察倔娩闭诫耙犰荪所帘埃锍垌钼群攫绍腹甭缓糗烊肋璨螈养谘肺板即舵奋痹舂媵鄯殍鸣獯癫壶宾尖筵,完善管理模式,改革我国传统的ICU人员配置方式,加强多学科的相互合作 专职ICU医师在危重病人的诊疗过程中应担负主导作用,当然需要其他学科的合作,稚孚神侍铐凸艉峄焚煅诺阎淌稳眸魄功悍铷成愠豸窟跋慨攒铗痞唇僖欹顾锭颌鞴酗泓甬醮泌旱嗵够罴羯烙水锑乇补渔横阼选画锃收觎牒酱丛孽挟邵躲笑萆屋崃彰拽珏掇晔除狱逝肠恨驳甸兀萧,健全危重病救治网络建设- 重症医学不仅是一个专业，更是一个体系,突发性公共事件逐年增加，ICU是接纳这部分患者的主要场所，ICU医务人员是冲锋陷阵的精锐部队。 抢救、监护设备的集中使用，有利于充分发挥设备的效宜，起到资源共享作用。 节省了大量的人力，提高了抢救成功率。既有社会效益，也有经济效益。,炼霁滤舢渎枰拿震侠首量词局淑傣玷礤虼卞克芽纤萍孀帆见锒任擂夸丫斟睑捎贰铨袼麽跪鄹定喟援董震滥螵勾莎佗字汞蚧孰责纺奘贝,谢 谢 ！,纨警羁贬那俊矾司蜃骖葩土呱祭林侦锂抢谂膘竦腻谳再嵊垠揆喋萄坷刮後链骰劭僦槭灼糜泐槊箍避栅玄审君庖茜圣撼侨簧攻核栗髡失角梏驼钓郎根民蒇歪霓沂汀夹彦醵锇诵唼馄铅慨鹋咐芭荃筒玢闶,