骨科围手术期静脉血栓和脑卒中管理.ppt

如何做好骨科围手术期静脉血栓和脑卒中管理,山东省医学科学院（齐鲁医科大学） 张道坤,一、骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的管理,VTE形成因素,（1）骨科大手术，特别是下肢骨科手术 VTE 风险非常高 （2）脊柱骨折和脊髓损伤，骨盆髋部和长骨骨折，多发性创伤 （3）恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高出2到3倍 未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后714天DVT发生率40% 60%，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍 高达1.3%10%。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险 将持续至术后3个月。,山东省医学科学院 张道坤,（4）高龄 许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风 险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增 加1倍。 （5）下肢静脉曲张 合并下肢静脉曲张患者往往伴有深静脉功能不全，是深静脉血 栓高危因素。 （6）糖尿病 糖尿病患者往往合并外周血管病变，特别是双下肢（双小腿）。 （7）高血压 高血压是诱发VTE的重要风险因素之一，因此要保证 患者血压 稳定，根据高血压治疗指南来合理使用降压 药 物。术后适当使 用镇痛药，避免过度疼痛引起血压升高。,VTE形成因素,山东省医学科学院 张道坤,（8）卧床制动1周以上，长期久坐久卧 （9）肥胖、吸烟、饮酒 （10）冠心病、心功能不全、房颤患者 （11）长期口服避孕药、激素替代治疗 （12）脑血管病变 （13）既往VTE （14）输血 （15）肝肾功能不全 （16）孕产妇 （17）其他因素等。,VTE形成因素,山东省医学科学院 张道坤,二、骨科手术（ VTE ）预防指南进展 中华医学会骨科学分会及中华骨科杂志于2015年5月启动 “中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南更新”项目，并最 终撰写新版指南。新版指南与老版本指南相比，在基础预防、 物理预防及药物预防上均做出一些调整。 1、指南对于人工全髋关节置换术(THA)和人工全膝关节置换术 (TKA)等创伤较大的骨科手术，因其可引起静脉损伤、静脉血流 停滞及血液高凝状态，所以它们本身就是VTE的高风险因素。 鉴于此，骨科医生在手术时更加小心，动作精细、操作迅速， 可降低VTE的发生风险。,山东省医学科学院 张道坤,2、指南推荐对骨科大手术患者要进行全面、综合(结合心血管、内分泌等科)的预防，扩展了骨科医生的知识面，深化了综合治疗(患者教育、物理预防，药物预防以及相关科室的干预等)的观念。 3、加强针对静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态者加强管理。创伤可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；整个围手术期血液保持高凝状态。,二、骨科手术（ VTE ）预防指南进展,山东省医学科学院 张道坤,三、风险评估量表 -Caprini风险评估指导临床更有实践性 推荐使用2010版Caprini血栓风险因素评估骨科大手术 后的VTE风险。Caprini风险评估的VTE风险因素评分分 为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；根据Caprini 评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。 骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。,山东省医学科学院 张道坤,四、VTE相关因素实验室检查 1、血栓弹力图（thrombelastography，TEG）体外凝血功能的 监测手段，美国FDA、中国SFDA认证。 仪器：美国Hemoscope公司的TEG 5000型血栓弹力图仪,四、VTE相关因素实验室检查 2、D-二聚体（D-D）由于D-D在创伤、肿瘤、炎症、 手术和妊娠等情况下均可增高，故其对DVT诊断的特 异性不高，主要用于对DVT的排除诊断 其含量若 500 ng/ml可基本排除DVT，高于正常不一 定提示DVT，但需进一步排查关注,山东省医学科学院 张道坤,1、基本预防方法 做好预防血栓知识的宣教，风险评估。 注意手术操作规范，减少静脉内膜损伤、正确使用止血带、适度 补液，避免血液浓缩。 术后抬高患肢，促进静脉回流，并指导患者进行早期康复锻炼， 床上关节活动。 鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼 下床活动、做深呼吸及咳嗽动作。 适度补液，多饮水、避免脱水。 改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。,五、预防措施,山东省医学科学院 张道坤,2、物理方法 物理方法主要包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。 推荐与药物预防联合应用。 对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。 下列情况禁用物理预防措施： （1）充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿； （2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞； （3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常， 如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等； （4）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。,五、预防措施,山东省医学科学院 张道坤,3、药物预防低分子肝素 目前临床应用较多的是低分子肝素，它和普通肝素作用机制的差异使其抗血栓作用与致出血作用分离，既保持了抗血栓作用又降低了出血风险。 低分子肝素通过皮下注射，无须监测凝血时间，其半衰期也较普通肝素长，故皮下注射每日一次即可可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。 关于低分子肝素在骨科大手术临床使用可行性及效果的系统荟萃分析充分肯定了低分子肝素在骨科大手术中预防深静脉血栓的有效性。,五、预防措施,3、药物预防利伐沙班 回顾性比较研究显示在骨科大手术患者中利伐沙班组有更低的VT及出血事件发生率;与低分子肝素间的随机对照试验显示利伐沙班等在预防VTE上有优越性，而在出血事件上无显著性差异。 近期一项比较利伐沙班、阿哌沙班与依诺肝素在膝关节置换术后预防VTE临床效果的系统荟萃分析结果显示，利伐沙班、阿哌沙班在膝关节置换术后预防VTE方面更有效，并且不会增加大出血的风险。因此是骨科大手术值得推广应用的口服抗凝剂。 新版指南推荐阿哌沙班用于预防骨科大手术后VTE形成阿哌沙班已经先后在欧洲、中国和美国获批骨科VTE预防适应证。 髋膝关节置换患者建议低分子肝素术后应用10-14天，而后口服利伐沙班4-6周。,五、预防措施,3、药物预防阿司匹林 新版指南首次对阿司匹林在VTE预防中进行推荐。阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。因此，阿司匹林虽然可以用于下肢静脉血栓的预防，但作用有限。 在预防血栓方面，抗凝药物（低分子肝素、利伐沙班）优 于抗血小板药物（阿司匹林）。,五、预防措施,4、用药时机 骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，也就是说，越早进行药物预防发生出血的风险也越高。而骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，从这一点来说预防应尽早进行。 低分子肝素一般须在术前12h停用，术后6h以后应用。对于硬膜外麻醉或椎管手术术后6h半量，12h以后常规量（术后6h内加强补液）。 若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。,五、预防措施,二、骨科围手术期脑卒中管理,围术期出血性卒中发生率不高（约占5%），分出 血性和缺血性两种。主要是缺血性卒中。 缺血性卒中的发生机制有栓子栓塞、血栓形成、腔隙性脑梗 死、脑灌注不足四类。 1、栓子栓塞型卒中的栓子主要来源于心脏，或颈总动脉内粥样硬化脱落斑块。 2、血栓形成型，即脑血管内形成原位血栓。 3、腔隙性脑梗是高血压动脉硬化或狭窄累及脑白质深穿支导致的缺血性卒中。 4、脑灌注不足多由于低血压和血容量不足引起。,一、骨科围术期脑卒中风险因素,Essen卒中风险评分3分提示卒中复发高风险。,1、脑损伤风险评估 71岁以上老年人中约20%有认知障碍而没有痴呆。即使是健康老年人的 大脑其储备也是有限的，可能要由一定的补偿机制以维持正常的认知 功能。 并存与年龄相关的脑部疾病使情况变得更为复杂，常见的是脑血管疾 病和痴呆疾病。年龄超过65岁的人有10%15%患有阿尔茨海默氏症， 超过85岁的人大约为50%。 老年人认知储备降低（较少的突触、异常的网络），老年人的大脑对 麻醉药物可能更敏感，术后正常的突触/网络活动可能需要更长的时间 来“重新启动”。,二、老年手术患者的认知管理,2、谵妄症状患者加强风险评估与观察 对于认知储备有限和/或存在潜在脑病理学变化的人，只需要较小的损 害即可触发急性脑功能障碍通常是急性的（病程几小时到几天时间）。 年轻人和老年人的大脑之间的差异其实在于认知储备，这有助于解释 为什么围手术期的谵妄常见于老年人。 谵妄往往是老年人潜在疾病的早期征兆，要积极识别和纠正可以被改 善的相关因素（如低氧血症、低蛋白血症、感染、脓毒症、疼痛）。,老年手术患者的认知管理,3、加强对伴有术后认知功能障碍（POCD）的认识和管理 POCD不是一个临床诊断。它的表型不同于谵妄（通常 是急性的，病程几小时到几天时间）和痴呆（隐秘的、 慢性的、渐进的）。 POCD发生可能存在另外不同的机制。,老年手术患者的认知管理,1、近期有脑卒中病史者手术时机的选择 急性期卒中脑血管的自主调节和化学调节受到损害， 在全身麻醉及手术中容易因出血、低血压出现脑灌注 不足。这种调节功能的损害在1个月内最严重，6个月 后才能基本完全恢复，因此择期手术最好在急性脑卒 中发生3个月以后实施。 要掌握CT和MR在脑卒中检查中的不同优势和检查时机。,三、骨科手术脑卒中高危因素的围术期管理,2、房颤和心脏支架植入术后患者围术期管理 房颤患者行非心脏手术，发生围术期脑卒中的概率是 无房颤病史者的2倍。 长期服用华法林的患者如中断抗凝治疗会增加围术期 脑卒中的风险。,三、骨科手术脑卒中高危因素的围术期管理,3、颈动脉狭窄、动脉粥样斑块患者管理 术前详细地询问病史，注意有无短暂性脑缺血发作史， 进行仔细的神经系统查体，行颈动脉超声评估动脉狭 窄程度，行颅脑CT或MRI排查同侧的梗塞灶，如有条 件还可以行经颅多普勒超声、CT或核磁血管成像来评 估颅内血流情况和动脉狭窄的严重情况。,三、骨科手术脑卒中高危因素的围术期管理,4、缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识（2016年版） 一般认为阿司匹林作用的完全消失需要停药710 d。一般认为氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停药57 d。 推荐术前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林，在停药期间 可桥接应用低分子肝素。 阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。,三、骨科手术脑卒中高危因素的围术期管理,4、缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识（2016年版） 从药理机制上讲，抗血小板药物和抗凝药物不能互相代替。目前没有证据表明抗凝药物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。 因此，针对脑卒中风险患者，不能以低分子肝素代替阿司匹林抗血小板作用。 术后根据情况可以考虑尽早恢复氯吡格雷或阿司匹林药物治疗。,三、骨科手术脑卒中高危因素的围术期管理,4、缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识（2016年版） 单纯阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。 其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内 麻醉脊髓血肿的风险。 但是对于长期服用阿司匹林的患者，围术期继续使用并不降低其脑卒中发生的风险，反而显著增加出血风险。鉴于对出血和卒中风险的权衡，目前专家共识不推荐非心脏手术围术期持续使用抗血小板药。,三、骨科手术脑卒中高危因素的围术期管理,5、受体阻断药围术期应用者管理 美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA） 指南声明，预防性应用常规剂量的受体阻断药对非心 脏手术患者有害，可能使围术期死亡率增长27%。 长期服用受体阻断药者，注意相关检查观察，没有 用药史，脑卒中风险高危者，围术期慎用。 应用美托洛尔可使围术期脑卒中发生率升高4.2倍，但是使用 其他受体阻断药如比索洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔等的患 者卒中发生率并无增加。,三、骨科手术脑卒中高危因素的围术期管理,术中危险因素影响围术期脑卒中发生的术中因素包括手术类 型、手术时间、术中出血量、麻醉方式、心律失常、低血压 或高血压以及高血糖等。 1、控制血压 过高，可增加脑出血，创面出血风险。过低，容易导致脑灌注不足。 临床上脑灌注不足所致脑卒中发病率较高。 2、手术时间控制，越短越好 3、对于老年人，同一手术，腰麻比全身麻醉获益,四、脑卒中的术中预防和麻醉管理,4、术中出血控制 研究发现心脏手术围术期脑卒中的病因中9%12%是低血压 引起的颅内低灌注，较公认的术中低血压定义：收缩压或平均动脉压较基础值下降20%，基础值指进手术室前即刻的血压值。 术中与早期术后的血压维持在基础值水平有利于减少卒中发 生率和死亡率。 低血压持续的时间对脑卒中的发生有很大影响，有研究提示 术中平均动脉压较基础值下降30%的时间每持续1min，围术期缺血性脑卒中的发生风险增长1.013倍。 积极降压对脑出血预防和减少术区出血有益。,四、脑卒中的术中预防和麻醉管理,5、注意脑卒中术后早期识别 美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）具有良好的信度 和效度，集成了一些常见的神经缺失临床表现，可以量化评估卒中的严重程度和预后，也能量化评估卒中药物或治疗的效果。该表操作简便快捷，每次检查平均耗时6min，可在一天内多次检查，便于非神经科的人员早期发现卒中症状。,四、脑卒中的术中预防和麻醉管理,三、骨科围手术期血栓和脑卒中其他相关管理,1.心脏功能评估管理 5.输血管理 2.呼吸管理 6. 体温管理-术中体温保护 3. 体位和气道管理 7.疼痛管理 4.血流动力学（血压）管理,1、术前心脏风险评估 心脏风险指数(RCRI)。 RCRI确定了六个独立的相关风险因素， 这些危险因素的增加与严重心脏并发症的增加相关联。 缺血性心脏病、 充血性心力衰竭、 脑血管病、 高危手术、 糖尿病(胰岛素依赖型) 慢性肾功能障碍(肌酐 2.0 mg / dl) 注意通过询问患者日常生活状态，通过患者的日常活动能力和 运动能力来评估发现潜在心脏风险，也可以通过患者如气短和 胸痛这样的临床表现来评估潜在的心血管疾病。,一、心脏功能评估管理,2、常规心电图检查和动态心电图检查 常规心电图检查中会有7.0 42.7%的异常，但这些异常 结果中需要进行干预的却不到10%。术前静息12导心电 图仅适用于除了低风险的手术外的术前无症状的患者。 心律异常者，完善动态心电图检查。,一、心脏功能评估管理,3、心脏彩超（心脏、颈动脉、双下肢血管） 对已知的存在冠心病、严重心律失常、外周动脉疾病、 脑血管疾病或其他严重结构性心脏病的患者。不明原 因的呼吸困难或是曾经有过心衰病史伴有呼吸窘迫的 患者，应该用超声心动图来评估患者的右心室功能。 年龄超过65岁或有心力衰竭、高胆固醇血症、心绞痛、 心肌梗死或严重瓣膜病的患者。 射血功能（EF） 0.43。颈动脉粥样斑块，双下肢动静 脉情况。,一、心脏功能评估管理,4、实验室检查 B型利钠肽 BNP诊断心力衰竭敏感且特异， BNP100pg/mL，心衰的可能性极小，其阴性预测值为90； BNP500pg/mL，心衰的可能性极大，其阳性预测值为90,一、心脏功能评估管理,1、呼吸睡眠暂停综合征 注意该类患者的心脏功能。 2、血气分析评估 3、肺功能检查,二、呼吸管理,1、摆放体位时，应尽可能使其头部与心脏水平 保持一致或更高。此外，患者头部应尽可能保持 在中立前倾体位。 2、颈椎病患者需要特别注意气道管理。颈椎疾病患者困难插管的发生率较高。,三、体位和气道管理,脊柱手术术中需要维持高血压，尤其是严重脊髓 压迫的颈椎手术。 术中直接动脉测压检测，可以维持所需要的系统 灌注压水平。 轻度控制性降压的方法能够有效术野出血，可以 改善手术视野,四、血流动力学（血压）管理,加大术中自体血回输技术在骨科、脑外科等科室 应用力度，预期失血量达到血容量的10%-30的 患者，无相关禁忌症者推荐自体血回输。 （血液自体回输禁忌症：肿瘤、污染伤口、开放型外伤、胸腹腔手术、关节腔手术。）,五、输血管理,术中低体温可导致患者术后伤口感染发生率增加、 伤口愈合延迟、 围手术期出血量显著增加、 心 血管事件增加、 术后患者苏醒延迟、 远期肿瘤 复发率升高等风险，老年患者由于体温调节功能 严重减退，术中极易发生低体温，术中体温监测 应成为常规监测。通过压力暖风毯、 液体加温 仪等设备，维持术中体温不低于36 。,六、体温管理-术中体温保护,1、急性疼痛服务(Acute Pain Service，APS) 2、多学科疼痛管理(Multi-Disciplinary Pain Management Team，pMDT)。 3、无痛病房创建,七、疼痛管理,