本科完结篇消化系统疾病

,第八章第四节 小 儿 腹 泻,主讲:周立平 邮箱:,小儿常见消化系统疾病,消化系统疾病,先天性直肠肛门畸形,教学目标,3,三. 小儿腹泻的液体疗法,教学内容,小儿腹泻疾病特点及护理,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,P154,一、解剖特点,肠道细菌,单纯母乳喂养以双歧杆菌占绝对优势，人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌比例几乎相等。 婴幼儿正常菌群脆弱，易出现菌群失调，导致消化功能紊乱。,二、生理特点,三、健康小儿粪便,(Infantile Diarrhea),第二节 小儿腹泻病,P165,是我国儿童保健“四大”重点防治疾病之一,一、概 述,（一）定 义 小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便性质改变和大便次数增多为特点的小儿常见病。,（二）分 类,二、病因,（一）易感因素,消化系统发育不成熟 消化酶活性低 消化道负担较重,机体防御能力差 缺乏胃酸及SIgA 肠道菌群,人工喂养,（二）感染因素 1.病毒感染 占80%,二、病 因,轮状病毒,2.细菌感染,3.真菌感染 白色念珠菌,大肠杆菌,（三）非感染因素,1.喂养及护理不当 喂养质和量不当； 环境、情绪影响 2.食物过敏及吸收不良 牛奶、豆浆过敏；脂肪泻,二、病 因,三、发病机制,（一）共同特征,上吐下泻,1.胃肠道症状,大便三多： 量多、水多、次数多,四、临床表现,2.全身中毒症状,发热 腹胀 拒食 神经系统的异常表现 （烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等）,四、临床表现,3.水、电解质、酸碱紊乱,脱 水 代谢性酸中毒 三低,（低钾血症、低钙血症、低镁血症）,四、临床表现,（二）按病情分类 轻型腹泻 特点: 胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状 重型腹泻 特点：胃肠道症状重 明显脱水，电解质紊乱 中毒症状重,四、临床表现,腹泻病,（三）按病因分类,四、临床表现,1.轮状病毒肠炎（渗透性腹泻）,病因： A组轮状病毒， 好发：秋冬季，6月-24月患儿 临床特征：腹泻症状突出，容易出现脱水、电 解质紊乱，继发乳糖不耐受。 大便特征：外观呈水样、蛋花样，呈酸性，大 便镜检正常。 其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、 回肠。,2.常见病原体所致腹泻大便的特点,腹泻的类型 大便特点,轮状病毒腹泻 次数多、量多、水分多 黄色水样或蛋花汤样带少 量粘液 致病性大肠菌腹泻 黄绿色稀便或蛋花汤样 较多粘液，腥臭味 白色念珠菌腹泻 黄色稀便、泡沫多、 带粘液 “豆腐渣”样 梭状芽孢杆菌腹泻 黄绿色水样，伪膜排出,（一）调整饮食、减轻胃肠道负担 （二）控制感染、合理应用抗生素 1.液体疗法 2.微生态制剂、粘膜保护剂 3.药敏选抗生素 （三）纠正水及电解质紊乱 （四）预防并发症,五、治疗原则,案例分析,患儿，男，1岁，平时发育营养正常，人工喂养。3天来腹泻、呕吐，大便15次/d，黄绿色水样便，内有奶瓣和泡沫。T39.0，精神萎靡，皮肤弹性差，肛周皮肤破溃，少尿。 钾 3.0 mmol/L ，二氧化碳结合力15mmol/L；血常规：白细胞1.12109/L，便镜检大量脓细胞 问题： (1)患儿按病情程度及病因分类属于哪种腹泻？ (2)患儿主要临床表现？ (3)简述患儿主要治疗措施？,参考答案,1.重型腹泻、感染性腹泻,3.治疗要点 （1）禁食、禁水 （2）抗生素治疗 （3）液体疗法 （4）对症处理（臀部及肛周皮肤护理）,2.大便次数多，臀部及肛周皮肤潮红，重度脱水征,季节、发育、精神、疾病、用药,生活习惯、饮食、喂养、进食、腹泻、尿量,（一）护理评估 1.健康史,六、护理,2.身体状况及辅助检查,轻度腹泻 重度腹泻,腹泻次数 10次/日以下 10次/日以上 腹泻物性状 黄色粘液样便 蛋花样或稀样 全身状况 精神尚好 烦躁不安、嗜睡、惊厥 合并症 无 便常规 （镜检）大量脂肪球 少量WBC,水、电解质平衡紊乱,（1）腹泻程度的评估,（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱,2.身体状况及辅助检查,A.不同程度脱水的临床特点P77,稍差 差 极差 稍干燥 明显干燥 极干燥 稍凹陷 明显凹陷 极明显凹陷 哭时有泪 哭时泪少 干哭无泪 稍减少 明显减少 少尿或无尿 良好或稍萎靡 萎靡、烦躁 极萎靡、淡漠 好 四肢凉 四肢冰凉,轻 中 重,皮肤弹性 口腔粘膜 眼窝及前囟 眼泪 尿量 精神 循环,B.不同性质脱水的临床特点P77,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水,血钠 130150mmol/L 130mmol/L 150mmol/L 口渴 明显 不明显 极度口渴 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无 皮肤温度 凉 冰凉 凉或热 皮肤弹性 差 极差 尚可 皮肤湿度 干 湿而粘 极干 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 血压 正常或低 很低 正常或稍低,C.代谢性酸中毒P8788 轻度 CO2CP 1318 mmol/L 呼吸稍快 中度 CO2CP 913 mmol/L 烦躁或萎靡/唇樱红/ 呼吸深慢 重度 CO2CP 9 mmol/L 昏睡、昏迷/ 唇樱红或紫绀/ 循环衰竭 (与脱水程度成正比),a.低钾血症,D.电解质紊乱,3.5mmol/L,补液:血液稀释 酸中毒被纠正:钾移向细胞内 随尿量增加:钾被排出 葡萄糖:合成糖原需钾参与 腹泻:继续丢失,2.身体状况及辅助检查 P163,(3)胃肠道症状,腹泻 呕吐 腹痛,3.心理社会状况 经济状况、卫生状况、家长对本病的了解程度，家长有无焦虑、紧张或自责,腹泻： 与喂养不当感染导致肠道功能紊乱有关 体液不足：与呕吐、腹泻丢失过多和摄入有关 营养失调：低于机体需要量 体温过高：与肠道感染有关 皮肤完整性受损的危险： 与大便次数刺激臀部皮肤有关 知识缺乏：患儿家长缺乏合理喂养、疾病知识有关,(二)护理诊断,体液不足：与营养失调与吐泻丢失过多及摄入不足有关,患儿脱水不再发展体重恢复 正常，尿量正常,(1)口服补液的护理 (2)静脉补液的护理 保证静脉畅通(滴液是否通畅) 调整好补液的速度 观察皮肤弹性、前囟、眼窝情况，口腔粘膜干燥程度、尿量 记录24小时出入液量,(三)护理措施-体液不足,口服量的计算 预防脱水 轻度脱水 中度脱水 2040ml/kg 5080ml/kg 80100ml/kg 自由饮用 8-12小时 8-12小时 注意事项：新生儿、有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜适用,(1)口服补液,重度脱水(即休克),应首先快速补液 21等张含钠液 20ml/kg （300ml） 3060分钟内静脉快速输入 然后再补充余下的累积损失量,(2)静脉补液 P80,(2)静脉补液,第一天所用的液体量（定量） 轻度脱水为90-120ml/kg 中度脱水为120-150ml/kg 重度脱水为150-180ml/kg,第二天的补液 补充继续损失量： 丢多少补多少 随时丢随时补 补充生理需要量 60-80ml/kg/d 1/3-1/5张液体 P81,(2)静脉补液,(2)静脉补液,定补液成分(定性) 由脱水性质决定 P80,(2)静脉补液,定补液的速度（定速）：由脱水程度、性质决定,累积损失量应在头8-12小时内补完（约总量 的1/2） 约8-10ml/kg/h 余下时间补充继续损失量和生理需要量于12-16小时内补完 约5ml/kg/h,(2)静脉补液,纠正酸中毒 中、重度酸中毒时，则须补碱纠正 纠正低血钾 1）见尿补钾 2）溶液中含钾浓度：0.3% 3）补钾时间8小时 纠正低钙血症、低镁血症 原则：见惊补钙，必要时补镁,P91,补液原则小结三定、三量、三先、三见,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见酸补碱 见惊补钙,定量 定性 定速 累积损失量 继续损失量 生理需要量,(2)静脉补液,1.禁食46小时 2.恢复饮食 米汤 稀释乳(病毒 性肠炎改为豆制品或发酵乳喂养) 3.观察并记录大便的次数、性状及 大便量，按医嘱粪便收集送检 4.做好消毒隔离和肛周护理 5.按医嘱给予消化道粘膜保护剂及 控制感染的药物,腹泻 与喂养不当感染导致 肠道功能紊乱有关,患儿腹泻呕吐次数减少至停 止，大便性状正常,(三)护理措施腹泻,皮肤粘膜完整性受损 ： 与腹泻时大便刺激臀部及尿布使用不当有关,患儿臀部 皮肤保持 完整，无 红臀及感 染发生,保持臀部清洁干燥 每次便后用温水清洗臀部 吸干后涂油剂 禁用粉剂、肥皂 禁用塑料布、橡胶单 皮肤溃疡可用红外线照射,(三)护理措施,脱水纠正,1.疾病期饮食指导,（四）健康指导,（四）健康指导 2. 指导合理喂养，宣传母乳喂养和添加辅食的 有关知识 3. 注意饮食卫生 4. 增强体质，防治营养不良、佝偻病，避免长 期滥用抗生素 5. 向家长介绍婴儿腹泻的有关常识和护理要点,6. 指导不住院患儿的家长做好家庭护理 7. 腹泻流行时加强消毒隔离 8.加强卫生宣教，培养良好卫生习惯,（四）健康指导,课堂形成性练习（单选）,1. 8个月男婴，腹泻2天，大便每日10次，蛋花汤样，精神萎靡，眼泪少，尿少，呼吸快，唇红，血钠133mmol/L，皮肤弹性差。诊断为 A.轻度等渗脱水，酸中毒 B.中度低渗脱水，酸中毒 C.中度等渗脱水，酸中毒 D.重度等渗脱水，酸中毒 E.重度低渗脱水，酸中毒,C,2.以下哪项是引起婴儿溢乳的原因 A胃呈水平位 B常发生胃肠逆蠕动 C幽门括约肌发育好 D胃酸分泌少 E贲门括约肌较松弛,课堂形成性练习（多选）,ACE,共同关注,腹泻 贫血 肺炎 佝偻病,