30 第三十单元 肾功能不全

第三十单元 肾功能不全第一节急性肾衰竭 急性肾衰竭是指由于各种不同病因引起肾脏滤过功能在短时间内急剧下降所致的临床综合征，血肌酐平均每日增幅442umol，由此出现一系列的临床症状和体征。 根据不同病因，急性肾衰竭分为肾前性、肾实质性及肾后性三类。在肾实质性病变中，急性肾小管坏死占大多数，为狭义的急性肾衰竭。 一、急性肾小管坏死的病因，临床表现及鉴别诊断(一)病因 急性肾小管坏死主要有缺血和肾毒性两大类，缺血肾毒性目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释：肾脏血流动力学异常；肾小管上皮细胞代谢障碍；肾小管上皮脱落，管腔中管型形成，使管腔堵塞。5.禁用于肾功能不全患者的抗菌药物是(2004)A.青霉素GB.阿莫西林C.头孢曲松D.阿米卡星E.阿奇霉素答案：D(2004)解析：氨基糖甙类抗生素有致急性肾衰的不良反应。(二)临床表现 传统上常将急性肾功能衰竭分为少尿期、多尿期以及恢复期等三个时期，但许多病例该三个时期并不一定均出现。另外，有相当一部分急性肾衰者尿量并不减少，24小时尿量可在500ml以上，称之为非少尿型急性肾功能衰竭，后者大多病情相对较轻，预后也相对较好。 1少尿期 一般持续57天，有时可达l0l4天，个别甚至可持续34周，主要症状如下： (1)尿量：常明显减少。每日尿量400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。后者最常见为肾后梗阻引起，有时也可见于其它严重的肾血管病变或严重的肾小球原发或继发疾病。非少尿型急性肾衰者尿量虽不少，但血肌酐每日仍可上升442884umol/L(0510mgd1)及以上。(2)系统症状：由于肾功能损害突然出现，机体对内环境稳定失调未能及时代偿，因此尿毒症症状较慢性肾衰更为明显。消化系统症状 常出现最早，常有厌食、恶心、呕吐、严重者消化道出血，少部分可出现肝功能衰竭、黄疸等，为预后不良征象；心血管系统征象根据体液平衡状况而异由于少尿，如未控制饮水，可使体内水分积聚严重过多，出现气促、端坐呼吸、肺部湿性啰音等心力衰竭表现，年纪大者发生心衰机会更多。血压依基本病因而异，由感染、中毒、失水等引起者多偏低，但当上述诱因去除后，肾功能仍未能恢复、尿量仍少者可以较高；肺部症状常因感染、过度容量负荷等而致，部分病例可以发生呼吸窘迫综合征，亦为预后严重不良的征象；神经系统症状表现为性格改变、神志模糊、定向障碍、昏迷、抽搐等；严重急性肾衰可有出血倾向，可表现为弥漫性血管内凝血。上述各系统症状在急性肾衰时表现突出，显示该脏器功能衰竭与肾功能衰竭同时存在时，称为多脏器功能衰竭。 (3)生化及电解质异常：除BUN、Cr上升外，酸中毒、高钾血症最为常见。酸中毒主要因为肾脏排酸能力减低，同时又因急性肾衰常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。高钾原因除肾排泄过少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。在少数横纹肌裂解症(rhabdomyolysis)所致的急性肾衰，有时每日血钾可上升102OmmolL及以上；使用非甾体消炎药物时更易诱发高钾血症，可能是通过对肾素、醛固酮抑制的结果。低钠血症主要由水潴留过多引起，后者因尿量减少及应激等导致抗利尿激素分泌过多引起。血钙下降、血磷升高在少尿期也常见，但程度远不如慢性肾衰时明显。 2多尿期 指尿量从少尿渐增加以至超过正常量的时期。此时。肾小管上皮细胞功能已有某种程度恢复，肾小管内阻塞滤过液从小管细胞返漏基本停止，但由于近端肾小管内阻塞肾小管细胞对水钠重吸收尚未完全正常，因此小球滤过液无法充分重吸收，从尿中大量丢失；再加上此时肾小球滤过功能已有一定程度好转，少尿期在体内积聚的代谢产物，在通过肾单位时产生渗透性利尿，尿量可以增多，每日达30005000ml，有报告最多每日可达30000ml以上。尿比重常偏低。多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升，但一般为期不长。由于尿量过多，少部分病者可出现脱水、血压下降等。如无明显失水、血压下降等，多系统症状大多都减轻；如明显失水，可造成高钠血症，而使中枢神经系统症状继续恶化。如果其它脏器功能衰竭在多尿期出现，则又可能使尿量减少，病情继续恶化。不少病者在本期出现各种并发症如感染，因此仍需注意。 3恢复期 指肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或正常偏多，大多数病人体力有所改善。由于在少尿期及多尿期限制饮食、合并感染及应用广谱抗生素、透析治疗等，病人普遍有不同程度营养不良，老年病人体内还可能残留有某些感染病灶，如腹透或血透导致的腹腔或皮肤瘘管感染以及褥疮、尿路感染等等。尿比重有所提高，内生肌酐清除试验常仍示数值偏低。有报告半年以后肾活检大多仍有不同程度病变存在。 。(三)诊断与鉴别诊断 一旦发现病人尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高4421umolL)时，即应考虑急性肾衰的可能，特别是有心脏功能欠佳、明显体液平衡障碍、感染、休克或应用对肾脏有毒性药物等情况时，更应高度警惕。在确定为急性肾衰后，应鉴别其病因：肾前性、肾性、肾后性。1病史与体征 发病前有摄入过少，体液丢失或在体内重新分布，有心脏、肝脏疾病基础，或者休克，交感神经过度兴奋等背景时，体检发现皮肤、粘膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显，应首先考虑为肾前性急性肾衰竭(肾前性氮质血症)。如果高度怀疑，又不能确诊时，可试用输液(5葡萄糖水200500m1)和注射利尿剂(呋塞米40100mg)观察反应情况再确定之。但应仔细观察输液后循环系统负担情况，如测定中心静脉压或肺动脉楔压、留置导尿管等。如果已补足血容量，血压恢复正常，而尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性急性肾衰竭诊断。低血压时间过长，特别是老年病者伴心脏功能欠佳时，应怀疑过长时间肾前性氮质血症已过渡至急性肾小管坏死。有肌肉挤压、明显抽搐史者，应注意横纹肌溶解引起的急性肾小管坏死。有皮疹、发热、关节痛等常提示药物过敏引起急性间质性肾炎。有明显全身系统症状，例如出现皮肤、肺、关节、中枢神经、胃肠等，应高度怀疑系统性疾病引起的急性肾衰竭，包括系统性红斑狼疮、韦格内肉芽肿或系统性血管炎而致的肾实质性急性肾衰竭。突然而起的水肿、血尿、高血压，眼底有出血、渗出、严重动脉痉挛，应提示因急进性肾炎或恶性高血压引起的肾实质性急性肾衰竭。突然无尿、腰痛、血尿，提示尿路结石梗阻引起肾后性急性肾衰竭。有尿频、尿急、尿痛或尿流不畅；无尿与多尿交替出现；有腹内、前列腺或宫颈、后腹膜、盆腔肿瘤史者；既往接受过腹腔放射治疗者，应考虑肾后性急性肾衰竭，配合直肠、阴道检查，可以确诊。如果能扪到充盈的膀胱，并经导尿后完全缩小时，则更能确诊。 2尿液检查 常可得到重要提示，肾前性者，尿比重多大于1020。肾后性或急性肾小管坏死，则呈等渗性尿，尿蛋白在肾小球疾病中最多，其它急肾衰时常较少。尿中有红细胞管型，可有利于由肾小球肾炎或血管炎引起；而棕色尿，离心后可看到含多数肾小管上皮细胞时，对诊断急性肾小管坏死有重要帮助。尿中有较多嗜伊红细胞，提示间质性肾炎。大量尿酸结晶，结合血尿酸水平过高，则多可确诊为痛风性肾病引起。有色素管型，提示血红蛋白或肌红蛋白尿引起。3尿液诊断指针检查 包括比重、尿渗透浓度、尿渗透浓度血渗透浓度、尿钠、尿血尿素氮或尿血肌酐、肾衰指数以及钠排泄分数等，对肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死的诊断及鉴别诊断有帮助。由血容量绝对或相对过少，导致肾脏灌注不足所引起的急性肾衰竭，肾小管功能正常，同时血中抗利尿激素水平甚高，因此尿液浓缩，比重高(1020)，尿渗透浓度500mOsm(kgH：O)明显高于血渗透浓度，大多数滤过Na+在肾小管被重吸收，尿钠浓度较低(8；同样，两者肌酐比值也常40。肾衰指数及钠排泄分数的计算均将肾小球滤过和肾小管对钠重吸收的情况一并考虑在内，两者在肾前性急性肾衰竭时均1。 尿指针检查必须在输液、使用甘露醇或者其它肾血管扩张药之前进行，否则结果不可靠。使用造影剂，合并糖尿病或使用大量羧苄青霉素等也影响结果。一般同时检查几种指针，全面综合病情，才可确定诊断。 4影像学检查 包括B超，肾区腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素扫描等，应结合患者具体情况。B超可观察到肾脏的大小、肾脏结石，有无肾盂积水。如果检查肾大小正常，有轻度肾盂积水，也可能仅反映为输尿管或肾盂蠕动无力。反流性肾病或者尿崩症尿量过多伴失水而致的肾前性肾衰竭，有时也能观察到肾盂积水，必须予以注意。腹部平片也可观察到肾脏大小，同时能发现阳性结石。CT对判断结石、肾盂积水、有无梗阻及梗阻原因，特别是对确定有无后腹膜病变引起急性肾衰等有帮助。有时常需配合膀胱镜、逆行肾盂造影或静脉肾盂造影等检查结果来判断。 5肾穿刺 对于完全排除肾前、肾后引起，而肾内病变不能明确者，特别是经临床病史分析，尿液分析及实验室检查估计不符合单纯缺血或特殊肾毒药物引起者，例如各型急进型肾炎、血管炎、溶血、尿毒综合征以及急性肾间质性肾炎等，应尽快行肾穿刺活检，明确诊断。 二、急性肾衰竭的治疗 (一)少尿期治疗 1预防及治疗基本病因 主要采取纠正全身循环血流动力学障碍，以及避免应用和处理各种外源或内源性肾毒药物或物质两大类措施。在任何急性失血、大量液体丢失，致有效血容量降低、心脏前负荷或后负荷过重、严重感染、交感神经过度兴奋以及血管收缩药物过度应用等情况下，应及时采取措施，包括补液、输注血浆或白蛋白、应用受体拟似剂或洋地黄、控制感染等，并密切观察血压、尿量变化等。在有心、肝、肾疾病，特别老年人、手术后病者等更应特别注意监护。 外源性肾毒性物质主要为抗生素、磺胺类、非甾体消炎药、造影剂、重金属以及顺铂筹。对老年人合并心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、糖尿病、多发性骨髓瘤等病人，应严格掌握上述药物适应证，根据肾脏功能调整剂量以及密切观察肾功能、尿量等改变。产生内源性肾毒物质的疾病主要为高尿酸血症、肌红蛋白尿症、血红蛋白尿症以及高钙血症等。高尿酸血症可由原发性痛风，或淋巴瘤、白血病放疗或化疗后体内核苷酸大量转化为尿酸所致，该结晶在肾小管中沉着导致肾内梗阻。肌球蛋白尿症是由各种原因导致横纹肌代谢失常所致，大量肌细胞死亡、裂解后，形成的肌球蛋白从肾小球滤过到达近端肾小管，可以影响该段大量转运功能而导致肾衰。肌红蛋白色素结晶又可阻塞肾小管造成肾内梗阻。 小剂量多巴胺15u(kgmin)可扩张血管，提高肾血流量，增加肾小球滤过率，使用后部分病人可以产生利尿效应，在少尿型肾衰病人中可以试用，但多数观察认为仅可缩短少尿期，而对肌酐尿素无明显变化且仅在发病后24小时内应用效果较好；袢利尿剂(呋塞米)对少尿型急肾衰可以试用，如有利尿反应，可能减少少尿期时间，但并不能降低死亡率；静脉滴注甘露醇少部分(特别是低容量者)有利尿作用，但本品本身有肾毒性，大剂量使用可致急性肾衰竭，不宜常规应用。2营养疗法 口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。对于不能口服的患者，可采用鼻饲和胃肠道外营养疗法。急性肾衰竭需要能量一般为每日每公斤l26188kJ3045kcal(kgd)。补充时应注意水过多等并发症。葡萄糖最好采用高渗制剂。每日摄入量应不少于lO0g。使用英特利匹特(脂肪乳剂)可以提供足够的必需脂肪酸和总热卡量。一般肾衰竭蛋白质每天需要剂量为0.60g(kgd)。同时，在补充的蛋白质中至少需一半为优质蛋白(如动物蛋白质)。对于高分解代谢或营养不良以及需接受透析治疗的患者，营养支持疗法需要时间往往较长，最好给予1.0一1.2g(ksd)的蛋白质或氨基酸(包括必需或非必需氨基酸)。3控制水、钠摄入 应按照“量出为入”的原则补充入液量。在有透析支持的情况下，适当放宽补液量。少尿期患者应严格计算24小时出入液量，24小时补液量为显性失液量之和减去内生水量。显性失液量的总和为：前一日24小时内的尿量、粪、呕吐物、出汗、引流液及创面渗液等丢失液量的总和；不显性失液量系指每日从呼吸道失去水分(约400500m1)和从皮肤蒸发的水分(约300400m1)，需参考体温、气温和湿度等情况估计决定4高钾血症的处理 高钾血症是急性肾功能衰竭少尿期的重要致死原因。血钾轻度升高(52-6OmmolL)仅需密切随访，严格限制含钾药物和食物的摄入。并使用离子交换树脂(1520g，每日3次口服)，当血钾超过65mmolL，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，则需马上采取紧急措施。具体包括：在心电图监护下，予l0葡萄糖酸钙1020ml静脉慢推注(2分钟)，可对抗钾的心脏毒性，但持续时间较短；5NaHC03 100200ml静脉滴注，可在数分钟内起效，维持数小时，尤其适用于伴有酸中毒的患者，缺点是有水钠负荷增加的危险；50葡萄糖50ml+正规胰岛素IOU，可使钾离子向细胞内转移,持续时间46小时；ll2乳酸钠40200ml静脉注射，其作用机制和优缺点类似NaHC03。透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法，适用于以上措施无效和伴有高分解代谢的急性肾衰患者，后者尤以血液透析治疗为宜。由于透析常引起血钾浓度大幅度变化,甚至引起低钾血症，使用洋地黄者须警惕中毒。 此外，积极控制感染，清除病灶及坏死组织，均为防治高钾血症的重要措施。 ZL 1急性肾衰少尿或无尿期最为危险的是A.水中毒 B.血钠、血钙降低 C.高血钾D.代谢性酸中毒 E.高血压2.急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是A.高磷血症与低钙血症B.低钠血症C.低氯血症D.高镁血症E.高钾血症答案：E 11透析疗法 凡保守疗法无效，出现下列情况者，应进行透析治疗：急性肺水肿高钾血症，血钾在65mmolL以上；血尿素氮214mmolL以上或血肌酐442umolL以上高分解代谢状态，血尿素氮每日上升l07mmolL(30mgdl)以上，血钾每日上升1mmoll以上；无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmolL，pH60mmolL，心电图有高钾改变。9.慢性肾功能不全，血钾高于6.5 mmolL，时，最佳的治疗措施是A.限制钾盐的摄入B.口服降钾树脂C.静推10葡萄糖酸钙D.静注碳酸氢钠E.血液透析或腹膜透析答案：E(24题共享题干)女性，50岁，因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万Ud，共5天，近日来觉尿量有所减少约700800 mld，伴乏力、头晕，实验室检查尿蛋白（+），Hb 100 gL，血清钾6.5 mmolL，BUN 33.5 mmolL。血肌酐884 molL。2.该例最可能的诊断是(2004)A.庆大霉素导致急性肾衰竭B.庆大霉素过敏C.急性胃肠炎致肾损害D.腹泻脱水致急性肾功能异常E.急性间质性肾炎答案：A(2004)解析：氨基糖甙类抗生素有致急性肾衰的不良反应。3.最有助于诊断的进一步检查是A.肾脏B超B.静脉肾盂造影C.同位素肾图D.肾活检E.血气分析答案：A 解析：应先行B超检查了解肾脏大小，与慢性肾衰相鉴别。4.最应采取的治疗手段是A.口服离子交换树脂B.大剂量呋塞米静脉注射C.按36g葡萄糖：1U胰岛素比例静滴补液D.限制入水量,透析治疗E.口服甲醛氧化淀粉答案：D解析：血清钾6.5 mmolL，血肌酐884 molL，透析治疗的适应证。 常用的透析技术包括常规间隙血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代疗法三种。腹膜透析不需要抗凝，设备简单，操作简便易行，可持续进行，但溶质清除能力有限，影响腹式呼吸，有引起高血糖代谢紊乱的危险，适用于老年、儿童、非高分解型、心功能欠佳、血管通路条件不佳、有活动型出血等情况。血液透析溶质清除能力强，特别是近年来抗凝技术、临时性大静脉插管技术的进步，使其成为急性肾小管坏死透析疗法的首选。尤适用于病情危重、高分解型、需静脉高营养、肺功能不全、腹部有炎症、外伤、手术者及腹部皮肤有感染而置管困难者。其缺点为对心血管稳定性有一定影响，需一定设备，仍有一定的血管通路堵塞、出血、失衡综合征、透析中低氧血症等并发症。连续性肾脏替代疗法是20世纪80年代以来在临床上广泛应用的一种新的肾脏替代技术，由于它可以24小时连续进行，对人体的生理功能影响较小，克服了常规血透所带来的血流动力学不稳定、失衡综合征等缺点，而且溶质清除能力更胜于前者。初步研究资料显示，在急性肾衰应用此技术可进一步提高患者的生存率，对炎症介质的清除可能会改变部分疾病的病程(如败血症等)。其缺点为技术上较复杂，需密切监测和连续性抗凝，费用也较高。 (二)多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。多尿期约一周左右，可见血尿素氮、肌酐逐渐降至接近于正常范围，此时可适当增加蛋白质摄入，以利于患者肾脏细胞的修复和再生，并逐渐减少透析次数直至停止透析。部分肾小管坏死病例多尿期持续较长，每日尿量在4L以上，补充液体应逐渐减少(比出量少5001000m1)，并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。 (三)恢复期的治疗 一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。对从肾脏排泄的药物应根据内生肌酐清除率进行调整，以防其毒副反应。肾细胞结构和功能完全恢复约需半年至一年之久。但也有长期遗留小管或小球功能受损，渐进展至慢性肾衰者。第二节 慢性肾衰竭 各种原发和继发的慢性肾脏疾病，在病程中呈进行性加重，表现为肾单位数目进行性减少或功能进行性减退，发展为肾功能不全，最终至终末期肾衰。以肾功能进行性减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累为主要表现。 一、常见病因 慢性肾衰竭的病因很多，最常见的病因为：慢性肾小球肾炎（原发）、糖尿病肾病（继发）、高血压肾小动脉硬化、多囊肾(成年人多囊性肾脏病)、慢性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎等。2006-3-003引起慢性肾功能不全的最常见继发性肾脏病是A乙肝相关性肾炎B淀粉样变肾病C.糖尿病肾病D.良性肾小动脉硬化E系统性红斑狼疮答案C 解析：引起肾衰的病因在我国依顺序是：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等，而肾小球肾炎是原发性肾脏病。19.我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是(2003)A.慢性肾盂肾炎B.肾结核C.肾结石D.肾小动脉硬化E.慢性肾小球肾炎答案：E(2003)26在我国引起慢性肾衰的首位病因是(2005)A急性肾小球肾炎B慢性肾小球肾炎C糖尿病肾病D高血压病E慢性肾盂肾炎答案：B(2005)解析：在我国引起慢性肾衰竭常见的病因依顺序是：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。 二、临床分期 慢性肾功能不全通常根据肾小球滤过率(GFR)分期(临床上用内生肌酐清除率来表示GFR)，正常肾小球滤过率为80120mlmin。 慢性肾功能不全分三期 (一)肾功能不全代偿期 GFR下降，但大于50mlmin，血肌酐水平正常，小于178umolL(2mgdl)，血尿素氮小于9mmolL(25mgdl)，临床上无肾功能不全的症状。 (二)慢性肾功能不全失代偿期 GFR2050mlmin，血肌酐浓度升高，大于178umolll(2mgdl)，血尿素氮大于9mmolL(25mgdl)，这期又称氮质血症期，临床上出现轻度消化道症状，轻度贫血。 (三)肾功能衰竭期 GFR5mlmin时，一般情况下血钾能保持正常水平。肾功能不全继续加重时，尿少、酸中毒，尤其是发热高分解状态时，可出现高钾血症，慢性肾功能不全病人不要用保钾利尿剂，不要轻易补钾(如有低钾血症，除非在化验监测下方可补钾)。 4钙 慢性肾功能不全时，1，25一(OH)2一D3合成减少，肠道吸收钙减少，再加上磷排泄障碍，造成高磷血症，血钙水平降低。 5磷 慢性肾功能不全GFR下降至正常的l5时，肾小管排泄磷明显减少，血磷明显升高。 6镁 GFR20mlmin时，可有高镁血症，如果服用含镁制剂可以突然出现高镁血症，其症状为嗜睡、言语障碍、食欲不振，严重时可出现心动过缓，房室或室内传导阻滞，腱反射消失。 7酸碱平衡 由于酸性代谢产物潴留，氢离子分泌障碍，GFR降至20mlmin以下时出现代谢性酸中毒。肾小球病变的酸中毒血氯正常，阴离子间隙增大；某些肾小管病变，为高氯性酸中毒，阴离子间隙正常。 25.典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是(2001) A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾 B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、低血钾答案:A(2001) (二)消化系统 为慢性肾功能不全最常见最早出现的症状，如食欲不振，进而出现恶心呕吐，口中有尿味，口腔、食管、胃肠粘膜可出现炎症、溃疡、出血，可有胃肠功能紊乱，消化道出血等。 ZL 15慢性肾衰竭进展过程中最早出现的临床表现常为A.消化道症状 B.贫血 C.出血D.反复感染 E.骨痛答案：A (三)心血管系统 1高血压 慢性肾功能不全高血压约80一90为血容量增加所致，5。l0为肾素血管紧张素一醛固酮活性增高所致。长期的高血压可造成心室肥厚，继而扩张，心律失常心功能不全，血压明显升高时，可出现高血压脑病。高血压又加重肾的损害。 13.尿毒症病人高血压最主要的原因是(2002)A.肾素增多B.促红素减少C.水钠潴留D.血管加压素增多E.交感神经兴奋答案：C(2002)解析：高血压多由于钠水潴留引起，消除钠、水潴留后仍升高者，可能与肾素增高有关。2心功能不全 心力衰竭是慢性肾功能不全主要的死亡原因，心力衰竭由多种因素造成。 (1)高血压：造成心室肥厚、扩张，收缩舒张功能下降，形成心力衰竭；高血压加重了动脉粥样硬化，造成心肌缺血损伤，心功能下降，心力衰竭。 (2)容量负荷：慢性肾功能不全时血容量增加，心脏负荷增加，左室舒张末容量增加,心排出量增加，心肌氧耗量增加，可造成心肌肥厚扩张，最终发生心力衰竭。另外，由于血液透析血管造瘘，瘘的血流量可达1000mlmin以上，心脏负荷增加造成心力衰竭。 (3)贫血：贫血所造成的心力衰竭为高排出量型，由于贫血，心脏必须代偿以增加排出量，心脏负荷加重；另一方面，贫血使心肌缺氧、心肌损害，这两方面因素造成心力衰竭。(4)电解质紊乱及酸中毒：酸中毒可抑制心肌收缩力，使钾从细胞内往细胞外转移，加重高钾血症，高钾血症及低镁血症均可抑制心肌，引起传导阻滞等心律失常，低钙血症可造成心肌损害及QT间期延长。 3心包炎 尿毒症性心包炎可发生在透析前，也可发生在透析后，心包积液可少量或大量。大量心包积液时出现心动过速、血压下降、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿。急性心脏压塞可造成死亡。积液量少时可有胸痛，可听到心包摩擦音，心包炎时心电图有低电压及广泛的STT改变，超声心动图可判断积液量大小。 4心肌病 慢性肾功能不全晚期出现心肌病，病因多种：尿毒症性物质作用于心肌心脏容量负荷及压力负荷加重，贫血及营养不良等。属继发性心肌病，临床表现为心悸、气短、不能平卧，查体可有心脏增大、心音减弱、奔马律，心电图有心律失常及心肌损伤。5高脂血症 慢性肾功能不全患者可有高脂血症，加重肾动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化。14.终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是(2002)A.心脑血管并发症B.严重感染C.严重电解质紊乱D.尿毒症脑病E.消化道大出血答案：A(2002) (四)呼吸系统 心力衰竭可以出现肺水肿，由于水钠潴留，水进入肺间质，也可引起肺水肿，肺部可有水泡音，x线胸片出现两侧肺门对称性似蝴蝶状阴影，肺实质可出现片状浸润，可出现一侧或双侧胸腔积液，积液为漏出液或血性，可能为尿毒症性物质刺激引起。在酸中毒明显时可出现深大呼吸，肺通气功能及换气功能都可轻度受损。 (五)血液系统 1贫血 慢性肾功能不全贫血的原因有下列因素：肾脏合成促红细胞生成素障碍而造成绝对或相对不足，不能刺激骨髓生成红细胞系统，此为肾性贫血的主要原因；红细胞生成受损：尿毒症病人血液中存在抑制红细胞生成的物质；红细胞寿命缩短：因尿毒症病人血液中存在破坏红细胞物质，造成溶血，使红细跑寿命缩短；出血：尿毒症病人血小板功能受损，血管脆性增加，皮肤粘膜可有出血点、淤斑，可有消化道出血；营养缺乏：造血原料不足而造成贫血。缺铁为失血(出血，反复抽血，透析器中残留血等)所致，叶酸缺乏是由于食欲不振，限制蛋白入量，透析过程中叶酸丢失等引起。慢性肾功能不全的贫血为正常红细胞正常色素型，叶酸缺乏可为大细胞性贫血，铁缺乏可为小细胞性贫血。24.肾性贫血最主要的原因是(2001) A.铁及叶酸摄入不足 B.消化道失血 C.蛋白质摄入量不足 D.红细胞寿命缩短 E.红细胞生成素合成不足答案:E(2001) 2白细胞 白细胞数量正常，功能受损。 3血小板 血小板数量正常，功能受损，如血小板聚集功能及粘附功能受损，可引起出血时间过长，容易出血如鼻出血、皮肤淤斑、创伤部位出血等，有时可因脑出血造成死亡。 4淋巴细胞 慢性肾功能衰竭病人淋巴细胞减少，包括T淋巴细胞及B淋巴细胞，且功能降低，为病人免疫功能下降、容易感染的重要原因。20.尿毒症患者血液系统的临床表现为(2003)A.低色素、小细胞性贫血B.白细胞出现中性粒细胞增加C.血小板异常增多D.贫血常为中、重度E.促红细胞生成素增加答案：D(2003)解析：肾衰常有不同程度的贫血是正细胞正色素性贫血。 (六)内分泌及代谢系统 肾脏本身内分泌功能受损，l，25一(OH)2一D3合成不足，红细胞生成素合成不足；尿毒症病人可有甲状腺功能减低症状，由于外围组织中甲状腺激素T4转变成T3减少，但甲状腺对外源性甲状腺刺激素反应正常。肾脏为甲状旁腺素、胰高血糖素及胰岛素降解场所，所以在肾功能衰竭时其作用时间延长。小儿性成熟障碍，成人男性睾丸酮水平下降，精子数量减少及活动度减弱，性欲下降，阳痿。女性雌激素水平下降，性欲下降，闭经，不孕，透析后月经可恢复。基础代谢率降低，体温偏低。空腹血糖可稍高，与尿毒症性物质造成周围组织对胰岛素抵抗有关。由于胰岛素在肾脏降解，应用胰岛素治疗糖尿病时要减少剂量。蛋白丢失，摄入不足，合成与分解比例相对下降，最后出现严重蛋白不足。 (七)肾性骨病 慢性肾功能不全时，由于活性维生素D合成不足，继发性甲状旁腺功能亢进，营养不良，铝中毒等因素，造成骨组织的病变，统称为肾性骨病。可分为四种类型：肾性骨软化症 亦称肾性佝偻病，因活性维生素D不足而造成；纤维性骨炎，由于继发性甲状旁腺功能亢进，骨质膜钙破坏，代之以纤维化；骨质疏松症，由于代谢性酸中毒，钙从骨中游离出来，加上营养不良，造成 骨基质形成障碍；骨硬化症，骨皮质增厚，骨小梁增加。21尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是(2003) A尿钙排泄增多B继发性甲状旁腺功能亢进C尿磷排泄减少D营养不良和低蛋白血症E活性维生素D合成障碍答案：B解析：纤维性骨炎是一种高运转性骨病，主要是由于低钙使甲状旁腺分泌，甲状旁腺激素增加，导致继发性甲状旁腺功能亢进，破骨细胞数目增多、体积增大，引起骨盐溶化，骨质重吸收增加，骨的胶原基质破坏，而代以纤维组织形成。 (八)皮肤改变 尿素由汗腺排出，皮肤表面可形成尿素霜。钙磷乘积升高而导致钙盐在皮肤及神经末梢沉积，加上尿毒症性毒素刺激皮肤等因素，造成皮肤瘙痒、粗糙、干裂。面容为面色萎黄、贫血、水肿。(九)感染 免疫功能下降，白细胞功能下降，营养不良等因素，造成机体抵抗力下降，容易感染，易形成革兰阴性杆菌败血症，易感染结核。透析(血液透析或腹膜透析)更易由管道造成感染。 (十)神经系统 中枢神经系统症状有意识障碍、嗜睡、谵妄、昏迷、运动障碍等，有全身或局部的抽搐、肌阵挛、抖动、扑翼样震颤、瘫痪。精神症状可有表情淡漠或激动，定向障碍、幻觉幻想和妄想，恐怖、人格分离、性格改变、抑郁和记忆力下降等。周围神经病变有单发或多发，一般感觉障碍比运动障碍明显。感觉障碍表现为肢体麻木、刺痛、烧灼感、不宁腿综合征、上下肢远程呈手套和袜套样感觉障碍，运动障碍表现为肌无力，重者可瘫痪。 2006-3-001慢性肾功能不全周围神经病变中较明显症状的表现 A弛缓性瘫痪B震颤C.不宁腿综合征 D肌无力 E偏身瘫痪答案C解析：慢性肾衰竭常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚，患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合症、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是指端袜套样分布的感觉丧失。 七、治疗 (一)治疗原发病 1治疗原发病 使肾功能恶化停止或减慢，甚至可以逆转肾功能，如正规治疗高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮、止痛药性肾病、梗阻性肾病等。 23.早期慢性肾功能不全最主要的治疗目的是(2004)A.减少蛋白尿B.减轻水肿C.降低血压D.改善营养状况E.延缓肾功能减退答案：E(2004)解析：有些引起肾衰的基础病治疗后有可逆性，有望肾功能不同程度的改善。 2治疗肾功能不全进行性进展的原因 如控制血压、降低血脂、降低尿蛋白，改善肾脏血流动力学，可以延缓肾功能不全进展、恶化的速度。 3治疗肾功能不全突然加重的诱因 肾功能恢复到原来水平，如控制感染，治疗脱水，解除尿路梗阻，停用肾毒性药物等均为有效减轻肾功能不全的方法。 (二)饮食 正确地保证蛋白质的质及量，碳水化合物及脂肪量，可以减轻肾功能不全的症状，也可延缓肾功能恶化速度。 1蛋白 高质量低蛋白饮食：高质量即优质蛋白，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等含必需氨基酸较多，尽量少进食植物蛋白，蛋白量一般为06g/(kgd)。22.男，28岁，查血压16095 mmHg(213126 kPa)，Hb 85 gL，蛋白+，颗粒管型23个HP，BUN 10 mmolL，Cr 220 molL。对该患者不宜采取A.低蛋白饮食B.高蛋白饮食C.低钠饮食D.根据尿量多少适当限水E.低磷饮食答案：B解析:患者处于慢性肾衰氮质血症期，高蛋白饮食可引起BUN水平升高，加重临床症状，不利于降低血镁和减轻酸中毒，增加健存肾单位的负荷，加快肾功能的减退。 2高热量 用碳水化合物及脂肪提供足够的热量，保证机体的能量需要而不致分解蛋白来提供热量，减少蛋白质代谢，减轻症状，热量每日l255kJkg，依标准体重酌情加减,食物中应含丰富维生素B 、C和叶酸。 3水 有少尿、水肿、心力衰竭时应严格控制液体入量，若每日尿量在1000ml以上,没有水肿则不限制水入量。 4钠 有水肿、高血压和少尿者要限制钠的入量，一般不要限制过严。 5钾 尿量每日大于l000ml，不限饮食中的钾。 6磷 低磷饮食，每日不超过600mg。 (三)a酮酸及必需氨基酸疗法 限制蛋白过严，进食蛋白量太少，可导致营养不良。酮酸可降低血尿素氮，提供必需氨基酸，再加上一定量的必需氨基酸静脉滴注或口服，满足了机体合成蛋白需要，既防止营养不良，又不至于使蛋白代谢产物增加而加重症状。 (四)吸附剂治疗 氧化淀粉口服，能结合肠道内尿素，使其从粪便中排出，降低血尿素氮水平。 (五)并发症治疗 1水、电解质失调的治疗 (1)低钙高磷的治疗：口服活性维生素D3，亦称1，25一(OH)2一D3(骨化三醇，罗钙全，calcitrol，025ugd)。可增加肠道吸收钙，提高血钙水平。同时口服碳酸钙，进餐时口服2g，可结合肠道中的磷排出体外，提高血钙水平，减轻酸中毒，价格也适宜。氢氧化铝凝胶也可结合磷，但长期服用可产生铝中毒。必须定时复查血铝水平。 (2)水、钠平衡的维持：随着肾功能恶化进展、肾功能越差，对水钠平衡的维持能力就-越差。进水稍多可引起水潴留，而水摄入量稍少，又可引起血容量不足，肾功能恶化一般宁可保持轻度水钠潴留状态，可用碳酸氢钠代替食盐，减轻酸中毒。水钠潴留引起高血压水肿时可用利尿剂，肾小球滤过率在20mlmin以下时，噻嗪类无效，呋塞米有效，如果肾小球滤过率在5mlmin,肾对利尿剂无反应，此时如果水钠潴留严重，应采用血液透析治疗，在病人水肿低钠时，应限水利尿；出现神经精神系统症状，可静脉滴注高渗盐水(5盐水 2.5ml/kg),最好用血透超滤脱水。(3)血钾水平的维持：患者可以低血钾、正常血钾或高血钾，由于摄入钾不足，可有轻度低钾，可进食含钾丰富的新鲜水果或口服少量钾盐，如不能进食，在静脉输液中加少量钾盐，但量一定要少，输液速度要慢，因为肾排钾能力极差，稍有不慎即可造成高钾血症。在下列情况下可出现高钾血症：组织分解增加(外伤、手术)或高热；酸中毒加重，细胞内钾向细胞外转移；使用含钾或保钾药物如保钾利尿剂；血管紧张素转换酶抑制剂。出现高钾血症时应立即治疗引起高钾血症的诱因，根据血钾增高水平及心电图变化，采用不同降低血钾的措施；如静脉推注5碳酸氢钠100ml；10葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉注射；2550葡萄糖50-100ml加普通胰岛素612单位静脉滴注；如果上述方法无效，应作紧急血透（最有效的疗法）。如心电图出现P波消失，QRS增宽或快速室性心律失常，在上述药物治疗同时准备血透。 (113114题共享备选答案) A口服碳酸钙 B必需氨基酸疗法 C补充1,25(OH)2D3 D促红细胞生成素 E血液透析治疗2006-3-113慢性肾功能不全出现肾性贫血最合适的治疗药物是答案 D 解析：因为大约90以上的促红细胞生成素是由肾组织产生的，慢性肾功能不全时随着肾脏疾病的发展，肾组织不断破坏，促红细胞生成素的产生、分泌减少，是引起贫血的一主要原因。2006-3-114尿毒症患者伴高钾血症最有效降血钾疗法是答案E 解析：降血钾的方法包括：用10%的葡萄糖酸钙20mL，稀释后缓慢静脉注射；用5%碳酸氢钠100ml静脉推注；用50%葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6-12u静脉注射；但最有效的疗法为血液透析。 (4)纠正酸中毒：二氧化碳结合力在135mmolL(30V01)以上时可口服碳酸氢钠16g每日3次；若二氧化碳结合力70，以免产生异位钙化。甲状旁腺切除对异位钙化及纤维性骨炎有效，对顽固皮肤瘙痒也有效。 (2728题共享备选答案) (2005)A糖皮质激素B磷结合剂C促红细胞生成素D血管紧张素转换酶抑制剂E碳酸氢钠27慢性肾功能不全继发性甲旁亢患者应给予答案：B(2005)解析：慢性肾功能不全时，血磷升高，血钙随之相应降低，刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增加，而肾脏是PTH降解的主要场所，因而慢性肾衰常有继发性甲旁亢。及早防止和处理高磷血症有利于防止和缓解继发性甲旁亢。28糖尿病肾病大量蛋白尿患者应给予 答案：D(2005)解析：ACE抑制剂通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压，可减少尿蛋白。 6神经系统并发症的治疗 方法有血液透析，肾移植及使用EP0。 (六)药物的使用 避免使用肾毒性药物，根据药物排泄途径、肾小球滤过率(内生肌酐清除率)、是否用透析疗法，决定药物剂量及维持量。 (七)透析疗法 肾脏除了排泄功能，还有内分泌功能及代谢功能，所以在透析治疗时后两种功能降低的治疗仍需同时进行。 血液透析的适应证如下：GFR为10mlmin左右即可开始慢性维持性血透，其它适应证有：血尿素氮为286mmolL(80mgdl)；血肌酐707umolL(8mgdl)；高钾血症；代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留(水肿、血压升高、高容量心力衰竭)；并发贫血(血细胞比容15)、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经及中枢神经系统症状(嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等)。目前多主张有条件时应尽早透析。血液透析疗法的相对禁忌证：休克或收缩压低于l07kPa(80mmHg)者；大手术后3天有严重出血或出血倾向者；严重贫血(血红蛋白低于50g/L)；严重心律失常，心功能不全或冠心病；严重高血压，收缩压高于267kPa(200mmHg)者；严重感染如败血症者；晚期癌症；极度衰竭的临床患者；老年患者伴体弱、心功能不全者；精神病及不合作者，或家属不同意者。 无条件进行血液透析者，可采用腹膜透析，目前多采用非卧床持续性腹膜透析(CAPD)。s(八)肾移植组织配型，选好供肾者，术后长期应用免疫抑制剂以防止排异反应。肾移植成功可恢复肾功能。(128130题共享题干) 男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐l周。血压155110mmHg。血常规Hb80gL。尿常规：尿蛋白（+）， 颗粒管型23个HP。血Cr 485 umolL。128原发病的诊断可能是 A隐匿性肾炎 B原发性高