基础机械通气及ASV临床使用介绍

0.45基础机械通气及基础机械通气及ASV临床使用介绍临床使用介绍 0.45合理使用机械通气合理使用机械通气了解模式(modes)组成及学术上的通气模式分类，各模式的优缺点，操作的话根据病情变化来选择。机械通气的合理使用:医生熟悉度，临床单位，单位内的操作指南.合理选用通气模式仍是很具争议的议题，但大致仍然是基础机械通气知识。Respir Care 2007;52(3):301323.Classification of Ventilator Modes:Update and Proposal for Implementation 0.45机械通气有创通气无创通气完全支持通气（控制）vs.部分支持通气容量 vs.压力 vs.其它正压无创通气(NPPV)vs.负压通气正压呼吸机 负压或者正压呼吸机、0.45正压呼吸机正压呼吸机大家每天看到几乎都是正压呼吸机、大家每天看到几乎都是正压呼吸机、0.45正负压呼吸机对比正负压呼吸机对比B.Positive-Pressure ventilator吸气时胸腔内为吸气时胸腔内为正压正压A.Negative-Pressure Ventilator吸气时胸腔内为吸气时胸腔内为负压负压 0.45Negative-Pressure Ventilators:负压呼吸机负压呼吸机 0.45认识高频振荡呼吸机认识高频振荡呼吸机 0.45呼吸机工作示意图呼吸机工作示意图 0.45呼吸机临床使用时机呼吸机临床使用时机(适应症适应症)：1.呼吸停止2.呼吸衰竭(合并酸中毒、勿单凭数字做判断)PaO2 50 mmHg with a pH of 7.25 or less3.濒临呼吸衰竭 -M.V.15L/min -Tidal volume 5 cc/kg -R.R.35次/min -MIP-20到-25 cmH2O -异常的呼吸形态4.其它:严重的低血氧、重大的外科手术、颅内高压者之治疗性过度通气(保持PaCO2 25到35 mmHg)0.453.吸气结束开始呼气吸气结束开始呼气 切换切换(压力、时间、流量、容积压力、时间、流量、容积)1.呼呼气结束开始吸气气结束开始吸气触发触发trigger(压力、时间、压力、时间、流量、容积流量、容积)4.呼呼气期气期 基线基线2.吸气期（吸气期（Limit）(压力、容积、时间压力、容积、时间)5.基础线基础线PEEP ZEEP呼气末零压呼气末零压NEEP 机械通气呼吸周期机械通气呼吸周期 0.45不同通气方式下模式：不同通气方式下模式：1.控制模式1.Controlled(CMV)控制通气2.Assisted*(A/CMV)辅助控制通气2.部分控制 1.SIMV+PSV 同步间歇指令呼吸+压力支持通气 2.SIMV+PSV+PEEP 同步间歇指令呼吸+压力支持通气+呼气末正压3.自主呼吸 1.PSV 压力支持通气 2.CPAP 持续气道正压通气 3.PSV+PEEP 压力支持通气+呼气末正压 0.451.控制通气Control mode(控制模式)。由呼吸机完全控制病人的呼吸周期及型态，病人无法驱动呼吸机。适用于全麻醉状况及没有自主呼吸的患者当病人开始有吸气力量时，会有躁动不安不适现象。2.辅助控制通气 A/C 病人可触发呼吸机带动指令呼吸，Ti吸气时间为呼吸机设定。适用于有正常的吸气驱动能力，但呼吸肌肉无力或呼吸肌肉作功负荷过高者。辅助控制辅助控制A/CA/C模式模式 0.45A/CA/C模式需要调整的参数模式需要调整的参数 0.45Auto-PEEP in PCV 0.45压力上升时间判断压力上升时间判断 0.45同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸 (SIMV)(SIMV)同步间歇指令呼吸，简称 SIMV。类似 A/C +自主呼吸。准许病人在两次机器给气间自行呼吸。适用于：a.吸气驱动能力正常，呼吸肌肉仍未很有力气者。b.希望减少机器辅助次数，增加病人自行呼吸的次数(如:计划协助病人脱离呼吸时)。c.可避免因使用A/C mode 造成之过度通气或与呼吸器抵抗的现象。0.45SIMVSIMV的参数设置的参数设置 0.45SIMVSIMV同步触发窗同步触发窗 0.45压力压力 流量流量 容量容量(L/min)(cm H2O)(ml)同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸+压力支持通气压力支持通气 自主呼吸自主呼吸设定压力支持水平设定压力支持水平时间时间(sec)时间切换时间切换流量切换流量切换 0.45压力支持通气压力支持通气 (PSV)(PSV)压力支持通气，简称 PSV。即自主呼吸+吸气压力辅助。当病人产生自主吸气驱动时，机器会立即在吸气期给予压力的辅助，病人所获得的潮气量则由设定压力的大小、病患气道阻力、肺部弹性及病患自呼时吸气力量大小来决定，而非机器所设定的潮气量。可单独使用或与 SIMV、CPAP mode 并用。适用于-准备脱离呼吸机的病人、长期使用呼吸机为减少其呼吸做功时。0.45B1過過快快insp.termination延缓，故延缓，故 Pt 做做主动吐气主动吐气(D2)即属压力即属压力 cycleB2過慢過慢PPlatetrigger压力上升速度压力上升速度快慢之影响快慢之影响D1 吸氣結束吸氣結束 0.45无创模式下的时间流量双切换无创模式下的时间流量双切换FlowLeak压力支持通气的流速、时间双切换功能，彻底解决漏气等情况下出现的吸呼切换困难。时间切换点可调 0.45无创通气时间切换无创通气时间切换 0.45 使用使用 20 20 cmH2O cmH2O PSV PSV 在在COPD COPD 病病人人身上身上。看中间的粗线，看中间的粗线，在肺部充气尚未在肺部充气尚未全部完成时，腹全部完成时，腹部肌肉就部肌肉就已经已经开开始活动。始活动。腹部腹部 EMG气气道道壓力壓力流量流量 0.45持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)持续性气道正压，简称CPAP。即自主呼吸+呼气末正压(PEEP)呼吸机并不提供任何辅助式通气，病人完全自行呼吸，在吸气及呼气时气道压力皆处于正压。适用于-1）有正常的通气能力，但肺部的氧合作用不好2）无创之CPAP，可改善阻塞性睡眠呼吸终止症候群病患症状。CPAPPEEP呼气末正压PEEP，主要可改善 功能残气量、避免肺泡萎缩，增加肺泡表面积，提高获氧量。适应症：肺塌陷或肺损伤，外伤造成的连枷胸。使用方法：生理性 PEEP 3-5 cmH2O 治疗性 PEEP 5-15 cmH2O 0.45PEEPPEEP不良副作用：不良副作用：1.1.不适当的过高1)肺泡过度扩张、肺泡无效性通气增加2)肺组织气压伤(barotrauma)或容积伤(volutrauma)3)阻碍静脉回流、低心输出量及低血压4)颅内压增加2.不适当的过低1)肺泡塌陷、氧合功能下降、肺损伤2)不稳定肺泡重复塌陷与张开 0.45探讨探讨PEEPePEEPe1.COPD患者：伴有动态性肺过度膨胀（DPH）和气流受限的PEEPi,PEEPe设置为PEEPi的75%-80%2.哮喘急性期：主要为气道痉挛，无呼气流速受限 PEEPe会加重肺过度充气 一般设置为03.伴有DPH但无气流受限的PEEPi-ARDS PEEP设置与PEEPi无关 0.45肺顺应性肺顺应性:压力压力-容量曲线容量曲线 通过P-V工具设置最佳PEEPL.I.PU.I.P-600.20.40.6VT204060PawcmH2O 0.45气道压力释放通气气道压力释放通气(APRV)(APRV)压力释放时间压力释放时间 28 cmH2O的组合的组合 0.45PEEP(cmH2O)12 9 15Tidal volume/Predicted weight(ml/Kg)7.8 7.3 8.4Respiratory rate(cycle/min)16 15 20Maximum inspiratory pressure(cmH2O)32 27 36Plateau pressure(cmH2O)28 24 31Static compliance(ml/cmH2O)31 26 36pH7.27 7.20 7.35PaCO2(mmHg)47 39 57PaO2/FiO2(mmHg)110 83 167Arnal.AJRCCM 2007 abstract第第1 1天输送的呼吸形式天输送的呼吸形式 0.45Time(days)012345678VT/PBW(mL/Kg)678910Arnal.AJRCCM 2007 abstractn=51潮气量潮气量*0.45Time(days)012345678Plateau pressure(cmH2O)1520253035Arnal.AJRCCM 2007 abstractn=51平台压平台压 0.45n13Age(years)62 55 69SAPS II34 31 38Body mass index(Kg/m2)22 19 24FEV 1 (%)31 23 38PaCO2 in stable condition(mmHg)48 38 53Duration of mechanical ventilation(d)3 2 5Length of stay in ICU(d)6 3 12Hospital mortality(n/%)2/15%Arnal.Unpublished dataASVASV和和COPDCOPD 0.45%MV%MVPEEP(cmHPEEP(cmH2 2O)O)110 100 120110 100 1200 0 50 0 5Tidal volume/PBW(ml/Kg)Tidal volume/PBW(ml/Kg)13 12 1513 12 15Respiratory rate(cycle/min)Respiratory rate(cycle/min)7 7 97 7 9Maximum inspiratory P(cmHMaximum inspiratory P(cmH2 2O)O)30 26 3830 26 38Plateau pressure(cmHPlateau pressure(cmH2 2O)O)24 20 2824 20 28Static compliance(ml/cmHStatic compliance(ml/cmH2 2O)O)56 42 6456 42 64Resistances(cmHResistances(cmH2 2O.s/L)O.s/L)32 27 3732 27 37Expiratory time constant(s)Expiratory time constant(s)3.1 2.0 3.33.1 2.0 3.3PEEP tot(cmHPEEP tot(cmH2 2O)O)8.3 6.0 12.08.3 6.0 12.0PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)47 45 5447 45 54Arnal.Unpublished data第第1 1天输送呼吸形式天输送呼吸形式 0.45Arnal.Unpublished dataTime(days)01234Tidal volume/PBW(mL/Kg)810121416潮气量潮气量 0.45Arnal.Unpublished dataTime(days)01234Plateau pressure(cmH2O)12141618202224262830平台压平台压 0.45Arnal.Unpublished dataTime(days)01234PEEPi(cmH2O)02468101214内源性内源性PEEPPEEP 0.45简化理解简化理解ASVASV模式模式ASV近似于MMV+P-SIMV+AutoPS的自动化通气模式在自主呼吸时会自动调整压力支持PS的水平，保证最低有效分钟通气支持是ASV的精华所在及优越之处！安全性也是最为机械通气专家称道的 0.45ASVASV运用及图形运用及图形输入病人的理想体重：根据身高和性别来计算设置分钟通气量百分比：100%=100mL/kg 如70kg为7 L/min 从120%开始设置最高压力限值：最大ASV压力为最高压力限 值以下10 cmH2O 开始应用ASV 0.45调整调整无需修改无需修改根据疾病及人机同根据疾病及人机同步情况调整步情况调整根据病情及根据病情及PaCO2增加或减少增加或减少10%根据根据PaO2,P/V曲曲线等调整线等调整 0.45谢谢聆听！谢谢聆听！