17玻璃体腔内注药规范

Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南（2014）在“玻璃体腔注药规范及流程”专场，卫生部北京医院戴虹教授介绍了“Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南”。经过长期试验和发展后，玻璃体腔注射已经成为一种公认的眼科疾病治疗工具。玻璃体腔注射与其他给药途径相比，可能具有显著优越性，即药物作用目标针对性强，可以增加治疗效果，起效快，易达到治疗所需浓度，易操作，能够降低全身毒性反应。目前，玻璃体腔注药用于多种眼科疾病的治疗，如黄斑部脉络膜新生血管（CNV）生成疾病、黄斑水肿、视网膜新生血管性疾病、新生血管性青光眼、感染性眼内炎等。可采取玻璃体腔注射的药物包括抗血管内皮生长因子（VEGF）药物（雷珠单抗、贝伐单抗）、糖皮质激素（地塞米松）、抗生素（万古霉素、头孢他啶、阿米卡星）、抗病毒药物（更昔洛韦）、抗真菌药物（两性霉素B）等。玻璃体腔注射的历史玻璃体腔注药从很早就开始了，1911年发表的研究采用玻璃体腔注气治疗视网膜脱落；20世纪40年代发表的研究采用玻璃体腔注入磺胺和青霉素治疗眼内炎；1987年发表的报告玻璃体腔注入更昔洛韦治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）所致的并发症：巨细胞病毒（CMV）感染；1998年福米韦生钠获得美国食品和药物管理局（FDA）批准上市，成为第一个用于玻璃体腔注射的药物；2006年，雷珠单抗获批上市，玻璃体腔注射广泛应用于临床。新的药物发明使许多疾病的治疗方法发生了改变，玻璃体腔注药也从单次、少用的方式演变为现在的多次、常规治疗方式（以抗VEGF治疗黄斑部CNV、黄斑部水肿为代表），这样，玻璃体腔注药引发的相关并发症也受到重视，包括注射操作相关并发症、药物作用相关并发症、眼局部并发症和全身性并发症。所以，规范和遵守玻璃体腔注药操作流程是减少或避免相关并发症的关键。其他著名专业机构的相关指南可提供很好的借鉴和参考。Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南戴虹教授介绍了世界顶级Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南，Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南以2009版英国皇家玻璃体腔注射操作指南为蓝本，即2004版美国玻璃体腔注射操作指南是基础，包括注射前准备、注射操作流程、注射后监测和流程图解。之前，2004版美国玻璃体腔注射操作指南就以下问题达成一致共识：使用聚维酮碘消毒眼表面、眼睑和睫毛；使用开睑器，并避免睑缘和睫毛污染针头；避免注射前过度按摩眼睑（避免挤压睑板腺）；避免对眼睑或附属器感染者进行注射；扩大瞳孔；充分麻醉（表面麻醉或结膜下注射）；避免预防给药或注射后穿刺。接着，戴虹教授介绍了玻璃体腔注药的操作流程要点及注意事项。注射前准备 必须明确诊断并制定治疗计划：每次就诊要进行视力测量和临床评估，确定上次注射有无并发症及进一步治疗的合理性； 要由在玻璃体腔注射和处理相关并发症方面有丰富经验的医师来操作或在其指导下完成； 向患者说明操作程序并安抚患者，签署知情同意书； 操作环境：可以在手术室或门诊专用操作室进行； 无菌手术器械（开睑器、手套、有齿显微镊、棉签、眼科铺巾、尺子、麻醉药物、注射器2730G或更大，针头长1215mm）； 测眼压； 散瞳； 生物显微镜检查；局部麻醉（表面麻醉、结膜下、筋膜囊内麻醉）；注射前3min将聚维酮碘滴入结膜囊；注射操作流程医生洗手并戴无菌手套；向眼球表面滴入5%聚维酮碘（3min）（氯已定）； 使用5%10%聚维酮碘消毒； 铺巾； 放置开睑器； 嘱患者朝向远离注射点的方向凝视； 用尺子测量（3.04.0mm）颞下象限（常用，避开水平子午线）； 镊子移动结膜及固定眼球（必要时）； 注射针垂直眼球壁刺入眼内，朝向眼球中心缓慢推入药液； 小心抽出注射针； 无菌棉签按压防止返流及固定眼球； 间接眼底镜观察眼底（非必须）滴入抗生素12滴；注射完毕冲洗掉多余的碘剂；检查是否能够视物（确保视网膜动脉血流灌注）；一次同时注射两只眼，每只眼分别使用一套器械，每只眼单独使用一支药；若与其他手术同时进行，应确保使用正确的药物玻璃体腔注射，避免不必要的视网膜毒性；认为注射前无需预防性使用抗生素；但对于雷珠单抗，目前英国的简化处方信息规定：注射前3天，自行使用抗生素滴眼,每天4次。玻璃体腔注射操作流程见图。敵尢曬孔搞人5锯車纯農确育曲祗，爲特冲庇睨nt蠟1ft惟注注射葯”总射郭忖弋itSt话3.5-5trim轴艇惊向眠就中心进钎舜it英。后壊破珂惊W5H梟悄按珈瞋團也,ti免對一伉覺辰觀注射后监测测量眼压（并非必须）；若高眼压或青光眼患者注射后立即出现疼痛或视力下降，监测其眼压;使用抗生素滴眼3天；向患者提供24h紧急联系方式；告知患者注射后会出现某些视物模糊症状，有漂浮的斑点，通常1周内消失；如果眼睛疼痛或不适，眼睛红肿加重，视力下降，及时就诊；玻璃体腔注药后，若出现以下症状，应及时与医师联系，尽快就医：眼部疼痛或不适感增加；眼睛红肿加重；对光的敏感性增加；眼前浮游物体数目增加；视物模糊或视力下降；其他全身症状。另外，还应关注与玻璃体腔注射相关的潜在不良事件，常发生的不良事件包括眼内炎；眼内压升高；玻璃体出血；孔源性视网膜脱离；视网膜撕裂；医源性白内障；与注射药物无关的不良事件。小结玻璃体腔注射与其他给药途径相比，具有显著优越性，但操作要求较严格，为保证玻璃体腔注射规范而安全地应用于临床，对医生进行培训并推进玻璃体腔注射标准操作流程很有必要。