妇科医疗质量与安全管理工作计划

妇产科质量与安全管理工作计划2012 年是我院医务工作的关键一年，为做好工作，现将一年来工作计划汇报如下：一、规范业务查房，提高查房效果。改变往年查房应付的局面，真正选取科室疑难病历，讨论该病的疑、难点诊断及治疗问 题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，明确诊断治疗的目的。同时，讨 论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病的诊治规范。二、加强细节管理，培养良好的工作习惯。细节决定质量，妇产科随机性强，做科主任忙于日常事务，疏于管理，2012 年将把精力 放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成 规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便 工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大 家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。三、加强业务学习，提高整体专业水平。加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症急救 及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产科急症抢救演练，人人过 关，提高应急能力及专科诊治水平。四、加强健康宣教工作。设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手册和妇科疾病保健手册， 将保健知识以简洁、明快的语言形式表达，设计清新的版面，吸引病人真正去了解知识。同 时规范科室健教内容，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。五、完成日常各项工作及质控工作。产房管理是科室管理的薄弱环节，产房交接及查对工作一直不能系统贯彻落实，2012年 产房管理工作细化，每项工作指定一位负责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高产房 的管理工作。同时加强院内感染控制及监测工作，完成各项医疗护理质量控制与管理。一年的开始，愿意付出努力来达到更高的目标，产科工作压力大、责任心强，风险高， 医疗质量控制工作贯常日常工作每一天，愿用每一天的辛苦换取科室工作的顺利开展，用每 一天的付出提高管理工作的规范实用，用每一天的心血争取科室每位医护人员的愉快工作。 篇二：2012 年度医疗质量与安全管理小组工作计划2013 年度妇产科一区医疗质量与安全管理小组工作计划一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月 20号前召开质量管理 委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等， 规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进 科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率292%2、平均住院日W14天3、入院三日确诊率290%4、术前平均住院日W35、入出院诊断符合率295%6、住院危重病人抢救成功率285%7、手术前后诊断符合率290%8、临床与病理诊断符合率290%9、三基考核合格率= 100% （80/100分）10、门诊病历书写合格率290% （90/100分分以上）11、甲级病案率290%,无丙级病历12、医疗设备，仪器完好率290%13、急救仪器，药物完好率=100%14、抗菌素使用范围< ;60%, ddd< ;40%,药敏> ;80%,抗菌素限制使用率< ;50%15、手术 250 台三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控 员进行检查,做好总结反馈工作。1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分, 结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医疗组严格执行 三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,术前,术后上级医师查房, 重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病程记 录。加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72 小时谈话,手术前、中、后谈话,植入谈 话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话；严 格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开 会议,对存在问题分析,整改,持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控 员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者 的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同样错误发生,使被检查者引起重视, 在第一时间得到反馈意见,实时改时,起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级、丙级病历上 报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果,如连续不上报的则扣科室当月一定的 考核总分,与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促,避免和减少病历缺陷发生率,达到 提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度,突出重点每季度检查重点内容如下：1 ：手术安全核查制度,麻醉实施前,手术开始前,离开手术室前核查,准备切开皮肤 前的核查,规范书写手术安全核查书。2 ：“危急值”报告登记,护理人员及时报告医师,医师及时处理并记录,3 :对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的 各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施。4 :输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前 签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病 历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5 :抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。6:落实术前病情评估制度与术前讨论制度1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2、患者术前病情的评估的重点范围3、手术风险评估4、术前准备5、临床诊断、实施手术方式6、明确是否需要分次完成手术等。7、检查病历记录情况8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。7 :谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手 术病人72 小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被 授权于病案签名的一致。本季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8 :合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。9 :病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理 用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死 亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。10 :归档病历的评分；讨论病历的书写。11 :手术分级动态管理、考核、授权等12 : 医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查 及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结 ，并在每季度最后一个月20号召 开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案， 以持续改进。篇三:医疗质量与安全管理小组工作计划2013 年度年度医疗质量与安全管理工作为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划:一、 强化思想认识，持续发展:医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。 医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室 科主任、护士长及科室质控员继 续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小 组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行 为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、 明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、 病床使用率292% ； 2、平均住 院日W14天；3、入院三日确诊率三90% ； 4、术前平均住院日W4天； 5、入出院诊断 符合率290%6、住院危重病人抢救成功率285%7、手术前后诊断符合率290%8、临床与病理诊断符合率290%9、三基考核合格率285%（80/100分）10、门诊病历书写合格率290%（90/100分分以上） 11、甲级病案率290%，无丙 级病历 12、医疗设备，仪器完好率290% 13、急救仪器，药物完好率= 100%14、抗菌素使用范围< ;60%, ddd< ;40%,药敏> 80%,抗菌素限制使用率< ;50%15、手术> 250台。三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行 三级查房制度，入院48 小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房， 重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记 录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72 小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈 话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严 格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题 分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历 质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检 查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重 视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终 末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时 上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家 重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。（三）落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室 相应检查重点： 医务科：1 、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前 的核查，规范书写手术安全核查书。2、 “危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。 3、 知情同 意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72 小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病 案签名的一致。 4、手术分级动态管理、考核、授权等 5、每季医疗不良事件的分析。 质 控科：1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的 各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 在术前完成病史、体格检查、影像与实验 室资料等的评估。患者术前病情的评估的重点范围手术风险评估术前准备临 床诊断、实施手术方式明确是否需要分次完成手术等。检查病历记录情况对相 关岗位人员进行培训及培训记录。 4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用 药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡 病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 6、病历质量管理：归档病历 的评分；讨论病历的书写。输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输 血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括 抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 科教科：科室的业务学习及三基三严考 核管理及科室的教学管理。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管 理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续 改进。xx 医院医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质 量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、 强化思想认识， 持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组 控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、 药剂质 科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质 量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组 会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水 平，促进科室持续发展。 二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室 的纯奖金总分为100 分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：三、按照 2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务 科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的 情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。 南海区第四人民医院 附表一： 篇四：妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划1. 主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的 评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患 者或者其委托人。2. 严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实 行重大手术报告、审批制度，并做记录。3. 凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、 术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建 议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。4. 对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患 者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输 血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严 密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。5. 严格执行十六项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中 病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。6. 严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的 三级负责制，逐级负责，逐级请示。7. 按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌素。8. 制定新生儿窒息抢救流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程， 并上墙，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须三80%。9. 对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住 院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出 诊断及处理意见，积极备术。篇五：医疗质量与安全管理小组工作计划儿科医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗 指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会 会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范 管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室 持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率292%2、平均住院日W14天3、入院三日确诊率290%4、入出院诊断符合率290%5、住院危重病人抢救成功率285%6、三基考核合格率= 100% （80/100分）7、门诊病历书写合格率290%（90/100分分以上）8、甲级病案率290%，无丙级病历9、医疗设备，仪器完好率290%10、急救仪器，药物完好率=100%11、抗菌素使用范围< ;60%, ddd< 40%,药敏> ;80%,抗菌素限制使用率< ;50%三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控 员进行检查,做好总结反馈工作。1、参照二级医院评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医疗组严格执行 三级查房制度,入院48 小时内主治医师查房,一周内主任查房,重病人随时请上级医师查 房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管 理,非手术病人入院内72 小时谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血 同意谈话,麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月 召开会议,对存在问题分析,整改,持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控 员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者 的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同样错误发生,使被检查者引起重视, 在第一时间得到反馈意见,实时改时,起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级、丙级病历上 报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果,如连续不上报的则扣科室当月一定的 考核总分,与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促,避免和减少病历缺陷发生率,达到 提高病历质量的目的。3、落实病历检查制度,突出重点每月检查重点安排如下：1 月份：“危急值”报告登记,护理人员及时报告医师,医师及时处理并记录,2月份：对住院> ;30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院 日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施。3月份：检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。 4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。5月份：谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特 殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。 第二季度病例讨论（疑难、 死亡、出院病例讨论记录）。6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 7月份： 病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处 置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨 论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。8月份：归档病历的评分；讨论病历的书写。9月份：第三季度病历讨论10 月份：首诊负责制度落实情况11 月份：交接班制度情况12 月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查 及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委 员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。二 0 一三年一月 全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行） 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、 科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、实施依据：1、卫生部医院管理评价指南（2008 年版）2、卫生厅综合医院评价标准及实施细则3、卫生部2008-2009 年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案4、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1. 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理 第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全 管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监 管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室设 质控员。2. 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、 评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查 须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门 交叉协调管理机制。3. 健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输 血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实 效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围， 提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效 果。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全 员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位 专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临 床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、 技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重 大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病 理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、 临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全 隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质 准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处 置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学 管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫 生资源，保证并持续改进医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗 服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护 患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院医 疗质量安全管理与持续改进实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量安 全管理与持续改进计划，并在实施过程中不断完善。十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进一）非手术科室二）手术科室三）门诊四）急症五）重症监护病房六）感染性疾病科七）临床检验八）病理九）医学影像十）药事十一输血十二医院感染十三质管办（病案）十四介入诊疗十五血液净化十六新生儿病室十七）护理（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估， 根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师 填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确 定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中 有记录。检查标准 2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量， 保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现 诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四 项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相 关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准 3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中， 必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明 确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科 室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准 4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药 物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及济南市中心医院制订的抗 菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落 实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准 5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格 并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理 论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须三80%。规范三级医师报告制度和相应 职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应 机制。检查标准 6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程 等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有 创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准 7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质 量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路 径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确， 治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心 力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量 监控的病种。（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估， 根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师 填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确 定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析 在病历须中有记录。检查标准 2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手 术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料 记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围 1本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。2此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1) 保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2) 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。3) 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4) 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。5) 保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。6) 保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7) 垃圾篓摆放紧靠卫生间 并及时清理，无溢满现象。2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1) 办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就 摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。2) 办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办 公桌左上角上。3) 办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公桌一 侧，要从哪取使用完后放到原位。4) 电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前 电脑要关机。5) 报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。6) 饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘， 蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7) 新进 设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3. 个人卫生应注意 以下几点：1) 不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。2) 下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。3) 禁止在办公区域抽烟。4) 下班后先检查各自办公区域的门窗是否锁好，将一切电源切 断后即可离开。5) 办公室门口及窗外不得丢弃废纸、烟头、倾倒剩茶。4总经理办公室卫生应做到以下几点：1 ) 保持地面干净清洁、无污物、污水、 浮土，无死角。2) 保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。3) 保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4) 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。三、检查及考核 每天由领导检查公共区域的环境，如有发现不符合以上要求，罚 10 元/次。