围手术期管理制度

围手术期管理制度 围手术期包含着以下几种不同的情况：1. 诊断已明确，病人入院接受手术治疗，术后治愈出院。如腹股沟可还纳性斜疝，住院接受疝修补术后切口愈合拆线，出院。其围手术期则从住院日至出院日。2. 诊断尚不明确，需住院作进一步检查，则围手术期应在诊断明确并决定手术日开始。如腹股沟部肿块，入院经过进一步检查，后诊断为腹股沟疝，决定行手术治疗。其围手术期则从决定手术治疗这一日开始。3. 诊断已明确，但须先行非手术治疗，则围手术期应从非手术治疗结束，决定改用外科手术治疗日开始。如慢性胃溃疡病人，诊断已明确，入院后先接受内科治疗，后因治疗效果不佳，决定改行手术处理。其围手术期则从病人转入外科开始。4. 诊断已明确，也已决定进行手术治疗，但尚需进行一些准备。手术前准备的这一段时间也应包括在围手术期内。如甲状腺功能亢进病人，入院后在手术前需经过碘或心得安准备。围手术期则起自药物准备开始之日。5. 诊断明确，手术治疗也确定，手术后外科情况已结束，但仍遗留一些问题需继续住院治疗。其围手术期应从决定手术日开始至外科手术治疗结束时为止。如门脉高压症食管静脉曲张入院行脾切除门奇静脉断流术。术后，切口愈合但原有肝硬化需继续治疗。围手术期应止于切口愈合，病人离床时止。6. 围手术期处理是以手术中心，包含着手术前、中、后三个阶段的处理，目的是将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使病人能获得最佳的手术治疗效果。这有别于以往习称的手术前准备与手术后处理分割的概念。 手术前处理包含以下8个方面。1. 诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施。2. 手术方案的讨论和围手术期处理预案的制订。3. 病人及有关人员的心理准备，包括相应的治疗和解释工作。4. 病人机体包括并存疾病的检查和处理。5. 疾病或手术本身所需要的特殊准备6. 特殊的器械、药物和血液准备。7. 预防或治疗感染的用药与措施。8. 麻醉的选择与麻醉术前用药等。 手术中处理包含以下5个方面：1. 麻醉的实施与管理。2. 手术的实施。3. 术中的监测、治疗与护理。4. 意外情况的预防、发现与处理。5. 抗感染药物及其他特殊药物的应用。 手术后处理包含以下8个方面：1. 生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理。2. 维持内稳态平衡与良好的代谢支持。3. 并发症的防治。4. 继续给予抗感染药物与措施。5. 病人体内的引流物及其他安置物的管理和创口的处理。6. 术后所需的特殊治疗与护理。7. 并存疾病的必要处理。8. 病人的心理护理。 术前管理术前主刀查房明确关键环节包括：术前诊断、手术适应症及禁忌症、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等1. 对拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应症2. 在存在多种手术方式的情况下，主导医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择先进、损害小、预后好的方式3. 术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒4. 手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者全身不良情况，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程5. 医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、实行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患者进行解释，协助做好患者的心理准备工作，是患者能以积极的心态配合手术治疗6. 术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术应有主刀医师同患方谈话。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话7. 对手术患者应严格执行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉的医师向患方做出详细介绍和解释后，由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书。否则不可实施手术。但作为抢救患者生命而需紧急施行手术时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权委托的其他人员签字后实行手术8. 危重患者、毁损性、探查性、三类及以上手术、新开展的手术、高龄伴其他基础疾病患者的手术、患者的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。根据病情评估结果与术前讨论制定手术方案。术前讨论一般应在手术前三天内完成9. 严格执行手术审批制度。1) 一、二类手术由主治医师及以上医师审批，三类手术由副主任医师及以上医师审批，四类手术由科主任审批，特类、危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。2) 在急诊或紧急情况下，为挽救患者生命，当班医师遇来不及办理审批的手术，应尽快通知上级医师或科主任，由上级医师或科主任决定，但事后应即时报告有关部门和领导，并在48小时内补办审批手续。3) 特殊手术须科内讨论，主管医师填写手术审批单，科主任签署意见后报医务科审核，由分管院长或院长审批4) 外请专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核。签字，报医务科审批，并经被邀医院有关部门的同意后，方可参加手术5) 开展须卫生行政部门准日许可的手术项目应有相应的许可手续10. 科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别规定安排手术。各级医师担任手术的范围如下：1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术后，可担任一类手术的术者2) 高年资住院医师：在熟练掌握二类手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展二类手术，熟练后可担任二类手术的术者3) 低年资主治医师：在熟练掌握二类手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展三类手术4) 高年资主治医师：逐步掌握三类手术，可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。可担任二类手术的术者，在上级医师指导下可担任三类手术的术者5) 低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术6) 高年资副主任医师：在熟练掌握三类手术的基础上，可在主任医师指导下担任四类手术的术者，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，可担任三类手术和特殊手术的术者，参与本诊疗组三类及三类以下手术方案的制定和开展7) 主任医师：熟练完成四类手术，可担任四类手术和特殊手术的术者，特别是完成新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研手术，负责本科（诊疗组）各类别手术方案的制定和开展11. 外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术12. 麻醉医师应对每一位需麻醉的患者做好术前麻醉会诊工作，并根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作13. 主刀医师（特殊情况下可由第一助手）术前做好查房工作，仔细核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作。拟在术中实施冰冻切片检查的，应提前一天将申请单送至病理科，病理科医师应在术前查房患者的病情14. 在将手术患者送手术室前，应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识，并对手术部位按规定进行标示，以便手术安全核查15. 巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录16. 在麻醉实施前，由具有执业资质的主刀医师或第一助手主持，与麻醉医师和手术室护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容17. 在手术开始前，由麻醉医师主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告18. 手术安全核查应按照上述内容依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，并逐项填写手术安全核查表和手术风险评估表。如无麻醉医师参加的手术，则由手术主刀（特殊情况下可由第一助手代替）主持并填写表格 术中管理关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等1. 对按规定进行术前讨论和术前谈话的手术，手术医师在实施手术时，原则上应按已定的方案执行。术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录和请患方签字，同时应向上级医师汇报2. 巡回护士和器械（洗手）护士应术中追加的器械、敷料应即时记录，在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录3. 器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成4. 术中用药、输血由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查5. 在实施手术的过程中，手术及麻醉操作程序应规范，如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科（处）或总值班汇报。在抢救处理过程中，台上台下应相互配合，且就想埋怨或推卸责任6. 术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。病理科在收到术中切下的实施冰冻切片检查的标本后，应根据手术医师的要求取样，按规范尽快完成诊断和发送报告7. 术中置入患者体内的医用内植物的标识，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸背面8. 参加手术的医护人员在手台上不得使用手机。上级医师或带有轮转、实习、进修医师的主刀医师，应在手术完成后方可下手术台9. 手术器械商或代表在手术期间，临时提供手术所需的器材或植入物，需提前在本院医务科办理准入证明，经备案后方可进入手术室 术后管理术后主刀查房明确关键环节包括麻醉复苏、离开手术室前核查及并发症的预防、早期发现、及时处理等1. 在患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士 核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完成性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，三方确认后分别在手术安全核查表和手术风险评估表上签名2. 住院患者手术安全核查表和手术风险评估表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表和手术风险评估表应由手术室负责按门诊病历要求进行保存3. 对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等患者术后的麻醉复苏应实施全程观察， 应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔出气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将患者送回病房4. 对术后患者，经管护理人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后治疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸烟等处理，高危手术患者有预防深静脉血栓的措施，采取综合治疗措施，以达到尽快地恢复其生理功能，促使早日康复的目的5. 手术后需要监护的患者应送重症医学科，患者在入或出重症医学科时相应科室之间应做好交接工作6. 术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度等7. 对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的患者，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量，视具体情况及时拔除引流物8. 术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。主刀医师应按规定做好术后查房工作，要注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染切口裂开等。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理9. 术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向有关部门或领导报告，以便尽快采取补救措施。术后科主任应组织科内讨论，分析原因，总结教训，并做好讨论记录，向有关部门和分管领导汇报、备案