胆道术后并发胆汁漏的防治体会

胆道术后并发胆汁漏的防治体会【关键词】 胆道外科手术手术后并发症胆汁漏预防，治疗胆汁漏是胆道术后常见而严重的并发症，发生率为0.512.41，可导致胆源性腹膜炎，若处理不当或不及时甚至危及患者的生命。山东省禹城市人民医院1998年3月2007年5月治疗胆汁漏患者20例，总结报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料山东省禹城市人民医院1998年3月2007年5月治疗胆汁漏患者20例，其中男9例，女11例。年龄2875岁，平均年龄48岁。行单纯性胆囊切除3例，胆囊切除胆总管切开取石12例，左肝外叶切除3例，胆肠吻合术2例。胆汁漏发生于术后315 d。有不同程度的右上腹痛，腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛；部分患者腹腔引流管有胆汁流出。 1.2诊断根据近期胆道手术史、右上腹痛的症状及腹膜炎体征，腹腔引流出胆汁或右上腹穿刺抽出胆汁，结合腹部B超等辅助检查确诊。 1.3治疗方法胆汁漏后立即经T管窦道置入有侧孔的导尿管持续负压引流，并嘱患者半卧位，给予禁食、胃肠减压、抗感染等支持治疗。对经腹部B超证实为局限的早期胆汁漏患者，在B超引导下行腹腔穿刺及灌洗。对保守治疗无效或开始即表现为弥漫性腹膜炎者，立即行开腹手术。 2结果 11例患者保守治疗69 d后，胆汁引流量明显减少，抬高、试夹、造影后拔除T管，恢复良好；7例保守治疗无效，余2例开始即表现为弥漫性腹膜炎，均行开腹手术后治愈。9例手术患者中，胆囊床毛细胆管或迷走胆管损伤2例，肝断面胆汁漏1例，肝外胆管受损1例，胆囊管残端瘘2例，吻合口缝合过紧过密1例，拔T管后瘘道形成不良及撕裂各1例。 3讨论 3.1胆道术后并发胆汁漏的原因胆道或T管窦道的连续性或完整性遭到破坏皆可导致胆汁漏的发生。胆道受损可见于以下3种情况：1) 胆囊床毛细胆管或迷走胆管受损而未结扎或未作胆囊床电凝处理2；2）胆囊管水肿、质脆，结扎不牢或LC术中胆囊管钳夹不全或未钳闭，加之胆总管下端存在梗阻因素，如胆总管下端结石、下端括约肌狭窄，使结扎的线结或钛夹滑脱3，导致胆囊管残端瘘；3）局部解剖不清、胆管变异致使错误钳夹胆管，胆囊动脉出血时盲目缝扎止血4，细小胆管置入相对粗的T 管，胆管游离过度、损伤滋养血管，缝合时过紧过密使胆管局部血运障碍，均可导致肝外胆管受损。T管窦道不完整见于以下两种情况：1）患者全身营养不良、长期大量应用激素、T管组织刺激性不强或在腹内潜行过长、大网膜未参与窦道的形成，导致瘘道形成延迟、拔管相对过早。T管窦道并非全由T管周围的肠管、大网膜等组织包裹形成，还因异物刺激而引起增生性炎症、异物肉芽肿、胶原纤维增生，最后形成纤维化窦道。硅胶管等对腹腔组织刺激性小的T管，管周肉芽窦道形成时间长且脆弱。2） T管短臂两端粗大、弹性大，胆管缝合过紧过密，拔管粗暴，从而导致瘘道被撕裂。 3.2胆道术后胆汁漏的防治绝大多数胆汁漏是由于术中及术后拔管操作不细致造成，因而术者细致耐心的操作是减少胆道术后并发胆汁漏的关键。在行胆道手术时，应注意以下事项：1）保持术野清楚，正确辨认Calot三角结构，自胆囊颈向胆总管分离。如牵拉十二指肠时有困难或分离期间出血过多，提示可能分离的是胆总管。对未被了解的结构，如有混淆，应改变肝门视野。2）避免损伤肝外胆管。术中紧贴胆囊壁剥离胆囊能够减少迷走胆管的损伤；仔细电凝胆囊床以免较小的迷走胆管瘘；胆囊切除困难时改行胆囊大部切除术以免损伤副肝管。3）胆囊管残端瘘的预防。夹闭胆囊管的钛夹要确切、可靠，电凝时切忌靠近、接触钛夹；炎性胆囊管残端宜夹闭两枚钛夹，近端稍松，远端稍紧；较粗胆囊管可用多枚钛夹或圈套器处理5。对疑有毛细胆管渗漏者可采用术中美蓝试验6,对渗漏部位进行缝扎。 为避免T管窦道不完整，术中操作需注意以下方面：1） T管短臂对侧应纵行剪除部分管壁（1234），长度保留在2.03.0 cm，中间不需要做V形切口；缝合胆总管时，T管上下松紧适宜，针距0.20.3 cm，不能太密；完成缝合后将T管连接装满水的无活塞20 mL注射器，连同T管摆成垂直位，使注射器水面距胆总管30 cm，观察有无渗漏，对出现渗漏部位补加缝扎。2） T管长臂应取短直距离引出腹壁，固定以防滑脱并做好标记以防误拔；腹壁上的引出口不可过于狭窄，以免拔管时撕裂与腹壁交界处的窦道；引出口远离肝下缘，避免肝脏随呼吸运动影响局部窦道的形成。3）已应用激素者宜尽快停用，维生素A、C及微量元素锌可缓解激素对愈合的副作用7；对愈合缓慢者加强原发病的治疗，并酌情延迟拔管。4）按抬高、试夹、造影的顺序拔管；拔管前先开放T管30 min，使胆汁流出以减小胆总管内张力；拔管时需负压吸引、持续缓慢、分步骤拔出8，拔至腹壁外时，以左手固定T管周围腹壁，以防窦道最薄弱处撕裂。（5）对可能发生胆汁漏者，可先逆行胆道造影，留置导丝于胆道内，拔管后沿导丝放置引流管9；对难拔性T管，可分数次拔出。T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆汁漏应区别对待：前者尚未形成明显瘘道，胆汁易扩散，需要立即再手术治疗；后者瘘道虽然形成不完全或不牢固，但腹腔内已有粘连，应立即以带侧孔的导尿管经原瘘道插入，给予充分引流后，原瘘口可能会闭合。 胆汁漏一旦发生，应给予及时、充分、通畅的引流及抗感染支持治疗。大部分患者经此治疗，炎症可以局限化，待瘘管完整形成后，可逐渐拔管；部分瘘口较大，炎症无法局限化，或即使局限化而引流量一直较大，瘘口无法愈合，此时需要开腹手术，手术方式需根据病变的具体情况选择。【参考文献】 1 刘德辉，潘端芹，贾振庚，等胆囊切除后胆瘘和出血与胆囊组织学的关系J中华外科杂志, 1990, 28（9）:665-667.2 付由池，高志清，等胆道术后胆漏的原因J人民军医，2000，43（9）：518-519.3 黎介寿围手术期处理学M北京：人民军医出版社，1993：566-568.4 林汉庭，吴丹，施小宇胆道术后胆漏的原因及防治J浙江医学，1998，20（6）：358-359.5 王文杰，王磊，师龙生，等11700例LC的胆漏防治体会J中华肝胆外科杂志，2005，11（1）：70.6 孙惠川， 钦伦秀， 王鲁，等. 术中美蓝试验可降低肝切除术后胆漏的发生率J. 中华外科杂志, 2005, 43（19）: 1291.7 姚昌宏常规拔T管所致胆汁性腹炎26例J实用外科杂志，1992，12（8）：417-418. 8 程拴虎，艾振华，赵晋忠，等常规拔T管后胆瘘的诊疗体会J山西医药杂志，2006，35（6）：539-540. 9 Goodwin SC，Bittner CA，Pater MC，et a1Technique for reduction of bile peritonitis after T- tube removal in liver transplant patientsJ J Vase Inter Radio，1998，9（6）：986-990.