肺源性及肺外源性.ppt

肺源性及肺外源性ARDS贵阳医学院附属医院重症医学科 沈锋,概述,1998年,Gattinoni 等首先发现，因肺炎导致的ARDS与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变及使用外源性呼吸末正压(PEEP)治疗的疗效方面均有明显差异，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。 两者的差别主要发生在疾病早期。 ARDSp：肺内致病因素（如重症肺炎等）引起者。 ARDSexp：肺外致病因素（如重症胰腺炎等）引起者。,常见诱因（病因）,ARDSp 误吸 重症肺炎 有毒气体吸入 淹溺 肺创伤,ARDSexp 脓毒症 重症胰腺炎 急性腹膜炎 非胸部创伤 大量输血输液 DIC,病理学改变,ARDSp：肺泡上皮受损（最先）肺泡巨噬细胞、中性粒细胞以及全身炎症连锁反应活化肺内炎症反应中性粒细胞聚集增加肺泡型和型细胞受损，毛细血管内皮细胞无明显受损。 主要为肺实变：肺泡内充满水肿液，纤维渗出，胶原蛋白及中性粒细胞聚集，成纤维细胞增生；肺间质改变较轻。 ARDSexp：肺毛细血管内皮细胞受损（最先）血管通透性增高间质水肿明显肺泡萎陷，肺泡型和型细胞受损不明显，肺泡腔的结构相对正常。,呼吸力学的改变,注：Est,L：静态肺弹性阻力；Est,W：静态胸壁弹性阻力；IAP：静态腹内压。,（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.）,弹性阻力、腹内压比较,（ ARDSp12例，ARDSexp9例）,注：Cst，rs：静态总顺应性；Cst，L：静态肺顺应性；Cst，W：静态胸壁顺应性。,（ARDSp10例，ARDSexp12例）,（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）,静态顺应性比较,P0.035,呼吸力学的改变,ARDSp：肺实变（“变硬”）肺弹性阻力增高明显肺跨壁压肺气压伤发生率。 ARDSexp：肺和胸壁的弹性阻力同时增加，以胸壁弹性阻力增加为主。 胸壁弹性阻力增加影响静脉回流、心脏充盈和心脏射血分数。 ARDSexp腹腔内压升高明显，可能与胃肠道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关；腹腔内压升高与胸壁弹性阻力增加互为因果。,影像学改变X线表现,ARDSp 肺部实变影即斑片状影较多,ARDSexp 渗出和肺部毛玻璃样改变为主,影像学改变CT表现,ARDSp：以肺实变为主，或实变与毛玻璃样变相当；肺组织密度比较均匀，伴有部分毛玻璃样改变。实变多分布在肺的背侧。 ARDSexp：以毛玻璃样变为主，少量实变。肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实变分布无显著性差异，肺背侧实变分布则明显增多。,重症肺炎并ARDSARDSp,急性腹膜炎并ARDSARDSexp,对呼吸机治疗的反应PEEP,PEEP从0逐渐升高至15cmH2O，ARDSp的总弹性阻力从（25.46.2）升到（31.211.3）cmH2O，而ARDSexp则从（25.95.4）降到（21.455.5）cmH2O。 PEEP15cmH2O时，ARDSexp患者肺恢复（0.2930.24）L，而ARDSp则只恢复（0.0310.092）L。 同样的PEEP值，对ARDSp和ARDSexp的治疗反应有区别。,（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.）,对呼吸机治疗的反应PEEP,（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）,（对静态总顺应性的影响）,ARDSp10 ARDSexp12 f10次/分 Vt10ml/kg,对呼吸机治疗的反应PEEP,（对静态肺顺应性的影响）,（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）,ARDSp10 ARDSexp12 f10次/分 Vt10ml/kg,对呼吸机治疗的反应PEEP,（对胸廓顺应性影响）,（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：772774。）,ARDSp10 ARDSexp12 f10次/分 Vt10ml/kg,对呼吸机治疗的反应PEEP,ARDSp=16 ARDSexp=12 Vt=8ml/kg FiO2=70% f=20次/分,（对氧合的影响）,（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）,对呼吸机治疗的反应PEEP,PEEP（mmH2O）,P0.169,（对心率的影响）,（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）,对呼吸机治疗的反应PEEP,（对MAP影响）,（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）,对呼吸机治疗的反应PEEP,（对CVP的影响）,（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）,对呼吸机治疗的反应PEEP,（对顺应性的影响）,（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）,对呼吸机治疗的反应PEEP,（对Ppeak的影响）,（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）,对呼吸机治疗的反应PEEP,（对Pplat的影响）,（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：711713。）,对呼吸机治疗的反应小潮气量,基础及临床研究已证实：小潮气量通气（6ml/kg）与传统机械通气（12ml/kg）相比，可降低ARDS的病死率。 小潮气量对ARDSp和ARDSexp疗效无显著 差异。 小潮气量通气策略可广泛应用于ARDS患者。 小潮气量通气可明显降低血浆IL-6和IL8水平，从而减轻ARDS炎症反应。,对呼吸机治疗的反应保护性通气,动物实验： 动物：健康雄性犬； ARDSp：气管内吸入六烷磺基丁二酸钠盐（n6）； ARDSexp：静脉注射油酸（n6） 通气策略：Vt8ml/kg；PEEP10cmH2O；,（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）,保护性通气对氧合指数的影响,（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）,对外周血TNF的影响,（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）,对外周血IL1的影响,（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）,对外周血IL6的影响,（中国危重病急救医学.2004，16（5）：262266.）,对呼吸机治疗的反应俯卧位通气,研究显示，ARDSp和ARDSexp俯卧位通气治疗效果有差异。 Lim等观察到俯卧位通气30分钟，ARDSp和ARDSexp氧合指数分别上升23和63。但2小时后无差异。 Gattinoni等对患者每天至少行6小时俯卧位通气，结果提示ARDSexp氧合改善明显优于ARDSp。但病死率无差异。 俯卧位能促进ARDSexp血流动力学改善。,对药物治疗反应,吸入NO ：以往研究认为主要对ARDSp有效，可能机制：ARDSp肺实变，肺内分流明显高于ARDSexp。NO可扩张血管，减少肺内分流，从而提高氧合。但Gerlach等认为两者无差异。 吸入前列腺素（PG）I2：Domenighetti等报道ARDSexp肺实变较轻，吸入PGI2，可以较多进入有效肺泡腔，可明显改善氧合，降低肺动脉压，对ARDSp效果不佳。,基础研究,研究对象：SD雄性大鼠，体重25020g； 模型制作：ARDSpHCl气管内滴注， ARDSexp尾静脉注射LPS。,（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）,结果一：激素受体比较,（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）,结果二：BALF蛋白含量比较,（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）,结果三：病理评分比较,（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）,结果四：BALF中TNF-比较,（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）,结果五：BALF中IL-4比较,（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）,结果六：BALF中IL-10比较,（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：125126。）,谢谢！,