血脂异常和脂蛋白异常血症

2021/3/1112021/3/112第二十三章第二十三章 血脂异常和血脂异常和 脂蛋白异常血症脂蛋白异常血症赵家军赵家军山东省立医院内分泌代谢科山东省立医院内分泌代谢科山东省内分泌代谢病临床医学中心山东省内分泌代谢病临床医学中心山东省临床医学研究院内分泌代谢研究所山东省临床医学研究院内分泌代谢研究所2021/3/113内容 o 血脂和脂蛋白概述血脂和脂蛋白概述o 病因和发病机制病因和发病机制o 临床表现临床表现o 实验室检查实验室检查o 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o 治疗治疗o 预防和预后预防和预后2021/3/114一、血脂和脂蛋白概述一、血脂和脂蛋白概述o 定义o 血脂、脂蛋白和载脂蛋白o 脂蛋白及其代谢o 血脂及其代谢o 分类2021/3/115（一）定义o 血脂异常（dyslipidemia）指血浆中脂质量和质的异常，通常指血浆中胆固醇和/或甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇降低o 由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症（dyslipoproteinemia）2021/3/116（二）血脂、脂蛋白和载脂蛋白o 血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称o 血浆脂蛋白是由蛋白质载脂蛋白（apoprotein，Apo）和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。血浆脂蛋白分为5大类o 载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，在血浆中与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体，并参与酶活动的调节以及脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应。已发现有20多种2021/3/117脂蛋白示意图脂蛋白示意图2021/3/118脂蛋白的主要特性脂蛋白的主要特性脂蛋白脂蛋白 主要来源主要来源 主要脂质主要脂质 主要主要Apo 主要功能主要功能CM 肠道 饮食甘油三酯 B48,C,E 运送外源 甘油三酯到 外周组织VLDL 肝脏 肝脏甘油三酯 B100,CE 运送内源 甘油三酯到 外周组织LDL VLDL 胆固醇酯 B100 运送内源 分解代谢 胆固醇到 外周组织HDL 肝脏、肠道 胆固醇酯 A，C 逆向转运 胆固醇2021/3/1191.脂蛋白及其代谢o 脂蛋白有两条代谢途径：（一）外源性代谢途径：指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程 （二）内源性代谢途径：是指由肝脏合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程o 此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏进行代谢再循环2021/3/1110外源性外源性 -途径途径 -内源性内源性饮食中胆固醇饮食中胆固醇胆酸胆酸+胆固醇胆固醇甘油三酯脂酶甘油三酯脂酶肝肝周围组织周围组织游离胆固醇游离胆固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸肠肠LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒乳糜微粒残余乳糜微粒残余2021/3/11111.脂蛋白及其代谢o乳糜微粒乳糜微粒颗粒最大，密度最小，富含甘油三酯，Apo比例最小主要功能是把外源性甘油三酯运送到体内肝外组织2021/3/1112 capillary CM mature CM hydrolyze TG in CM activated ApoC-ApoE LPL（activated （recognized of LPL)by CMR recept)HDL CMR liverreturn ApoC-乳糜微粒是运输外源甘油乳糜微粒是运输外源甘油三酯的主要形式三酯的主要形式intestinePeripheral tissuesFA2021/3/11131.脂蛋白及其代谢o极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒比CM小，密度约为1，富含甘油三酯，含胆固醇、磷脂和Apo比例增大主要功能是把内源性甘油三酯运送到体内肝外组织，向外周组织提供胆固醇VLDL水平升高是冠心病的危险因素2021/3/1114 LPL activated VLDL hydrolysis TG in VLDL ApoC-ApoE FA utilization ApoC-、cholesterol or storage lecithoid in extrahepatic tissues HDL IDL cholesterol ester LDL（rich of ester cholesterol)VLDL是运输内源性甘油三酯的主是运输内源性甘油三酯的主要形式要形式LIVERExtrahepatic tissuesHL2021/3/11151.脂蛋白及其代谢o 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）颗粒比VLDL小，密度比VIDL高，胆固醇比例特别大主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白经过氧化或其它化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用LDL分为LDL2和LDL3，其中LDL3为小而致密的LDL（sLDL）。由于小颗粒LDL容易进入动脉壁内，更易被氧化修饰，所以具有更强的致动脉粥样硬化作用。2021/3/1116LDLin blood LDL receptor in tissueRecognized&binded by ApoB,E in LDL entered into tissue Lysosome enzymecholesterol fatty acid ApoB、E break downVLDLLDL是把肝内合成的胆固醇是把肝内合成的胆固醇转运到肝外组织的主要形式转运到肝外组织的主要形式2/3 LDL受体代谢受体代谢1/3巨噬、内皮细胞巨噬、内皮细胞肾上腺皮质、肾上腺皮质、卵巢、睾丸卵巢、睾丸2021/3/11171.脂蛋白及其代谢o 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量各半主要功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，可能是HDL抗动脉粥样硬化的主要机制HDL-C低水平是动脉粥样硬化和早发CVD风险的一个强烈、独立且呈负相关的预测因子2021/3/1118 LCAT in bloodLiver HDL HDL in blood CH in HDL cell（ApoA、E、（dishing）esterify C、D）（CH、lecithoid，Peripheral tissues）ApoC、E ApoC-CM、VLDL HDL synthesized mature HDL in intestine （globular）C CE VLDL CM IDL taken by liver残骸残骸CETP HDL 是把肝外组织的胆固醇是把肝外组织的胆固醇运送到肝脏并代谢的主要形式运送到肝脏并代谢的主要形式 2021/3/11192.血脂及其代谢（1）胆固醇：o 食物中的胆固醇（外源性）主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成CM，少量组成VLDL，经淋巴系统进入体循环。o内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合成过程受3羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶催化。o循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐，储存于组织等。o排入肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出2021/3/11202.血脂及其代谢(2)甘油三酯:o 外源性甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分o 内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，构成脂蛋白（主要是VLDL）后进入血液。o 血中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，它在LPL作用下分解为FFA供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后供其他组织利用2021/3/1121（三）分类o 表型分类o 基于是否继发于全身系统性疾病分类o 基因分类2021/3/11221.表型分类（WHO，1970）表型表型血浆血浆4 4过夜外观过夜外观TCTCTGTGCMCMVLDLVLDLLDLLDL备注备注I I奶油上层，下层混浊奶油上层，下层混浊 易发胰腺炎易发胰腺炎IIaIIa透明透明 易发冠心病易发冠心病IIbIIb透明透明易发冠心病易发冠心病IIIIII奶油上层，下层混浊奶油上层，下层混浊易发冠心病易发冠心病IVIV混浊混浊易发冠心病易发冠心病V V奶油上层，下层混浊奶油上层，下层混浊 易发胰腺炎易发胰腺炎 注:示浓度升高;示浓度正常;示浓度降低2021/3/1123血脂异常的简易分型血脂异常的简易分型分 型 TC TG 相当于WHO表型*高胆固醇血症 IIa高甘油三酯血症 IV（I）混合性高脂血症 IIb（III，IV，V）注:*括弧内为少见类型2021/3/11242.基于是否继发于全身系统性疾病分类：o 分为原发性和继发性血脂异常两大类。o 继发性血脂异常可由全身系统性疾病所引起，也可由于应用某些药物所引起。o 原发性血脂异常占血脂异常的绝大多数，因遗传基因缺陷，或与环境因素相互作用引起。原发性和继发性血脂异常可同时存在2021/3/11253.基因分类o 相当一部分血脂异常患者存在一个或多个遗传基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂异常有明显的遗传倾向，多具有家族聚集性，称为家族性脂蛋白异常血症，如家族性混合型高脂血症、家族性高甘油三酯血症、家族性高胆固醇血症等o 原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白异常血症2021/3/1126二、病因和发病机制o 脂蛋白代谢过程极为复杂，不论何种病因，若引起脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可能导致血脂异常2021/3/1127（一）原发性血脂异常o家族性脂蛋白异常血症n 基因缺陷所致n 某些突变基因已经阐明o 如家族性脂蛋白脂酶(LPL)缺乏症和家族性Apo C缺乏症可因为CM、VLDL降解障碍引起I型或V型脂蛋白异常血症o 家族性高胆固醇血症由于LDL受体缺陷影响LDL的分解代谢，家族性ApoB100缺陷症由于LDL结构异常影响与LDL受体的结合，二者主要表现为a型脂蛋白异常血症等2021/3/1128（一）原发性血脂异常o 大多数原发性血脂异常原因不明大多数原发性血脂异常原因不明n 多个基因与环境因素相互作用的结果n 环境因素包括不良的饮食习惯、体力活动不足、肥胖、年龄增加以及吸烟、酗酒等n 临床上血脂异常与肥胖症、高血压、糖耐量异常或糖尿病等疾病相伴发生，与胰岛素抵抗有关，称为代谢综合征o 血脂异常可能参与上述疾病的发病，至少是其危险因素，或与上述疾病有共同的遗传或环境基础2021/3/1129（二）继发性血脂异常1全身系统性疾病 如糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、过量饮酒等引起血脂异常2药物 如噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂等。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、血浆TC和TG水平升高2021/3/1130三、临床表现o 血脂异常可见于不同年龄、性别，患病率随年龄而增高,高胆固醇血症高峰在50-69岁，50岁以前男性高于女性，50岁以后女性高于男性o 某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿o 多数血脂异常患者无任何症状和异常体征，而于常规血液生化检查时被发现2021/3/1131（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变o 黄色瘤黄色瘤n 局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤2021/3/1132（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变o 早发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂异常。o 严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变2021/3/1133（二）动脉粥样硬化o 脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化n 引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变n 某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死2021/3/1134动脉粥样硬化引起的全身疾病表现颈动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内脏动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化急性脑血管病急性脑血管病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病主动脉瘤主动脉瘤血管性痴呆血管性痴呆夹层动脉瘤夹层动脉瘤顽固性高血压顽固性高血压肠系膜动脉血栓肠系膜动脉血栓间歇性跛行间歇性跛行坏疽坏疽急性脑血管病急性脑血管病主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多）主要累及大型弹力型动脉（如主动脉）和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多）冠状动脉粥样硬化是动脉冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化的最常见类型，粥样硬化的最常见类型，是造成我国成年人死亡的是造成我国成年人死亡的头号杀手！头号杀手！顾东风,Jiang He,吴锡桂,等.中国成人主要死亡原因及其危险因素.中国慢性病预防与控制 2006;14(3):149-154.2021/3/1135（三）其它o 严重的高胆固醇血症可出现游走性多关节炎o 严重的高甘油三酯血症（尤其超过10mmol/L）可引起急性胰腺炎2021/3/1136四、实验室检查o 血脂异常是通过实验室检查而发现、诊断及分型的o 测定空腹（禁食1214小时）血浆或血清TC、TG、LDL-C和HDL-Co 抽血前的最后一餐应忌食高脂食物和禁酒2021/3/1137五、诊断与鉴别诊断2021/3/1138（一）诊断o 详细询问病史，包括个人饮食和生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物应用史以及家族史o 体格检查须全面、系统，并注意有无黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等o 首次发现血脂异常时应在24周内复查，若仍属异常，则可确立诊断o 从预防的角度出发，建议20岁以上的成年人至少每5年测定一次血脂，40岁以上男性和绝经期后女性每年进行血脂检查；对于缺血性心血管疾病及其高危人群，则应每36个月测量一次2021/3/1139（一）诊断血脂检查的重点对象包括血脂检查的重点对象包括已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、过量饮酒以及吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化证据者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者。2021/3/1140（二）诊断标准TC HDL-CHDL-C TG 合适范围合适范围5.18(200)1.04(40)1.76(150)边缘升高边缘升高5.18-6.18(200-239)3.37-4.13(130-159)1.76-2.26(150-199)升高升高6.19(240)4.14(160)1.55(60)2.27(200)降低降低1.04(40)中国血脂水平分层标准【中国血脂水平分层标准【mmol/L(mg/dl)，2007年年】中国成人血脂异常防治指南（2007年）2021/3/1141（三）分类诊断o 根据前述系统进行表型分类o 鉴别原发性和继发性血脂异常o 对原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断2021/3/1142六、治疗o 纠正血脂异常的目的在于降低缺血性心血管疾（冠心病和缺血性脑卒中）的患病率和死亡率。o TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危险因素，其中以LDL-C最为重要，而HDL-C则被认为是冠心病的保护因素2021/3/1143mmol/L(mg/dl)危险分层危险分层TC 5.18-6.19(200-239)或或LDL-C 3.37-4.14(130-159)TC6.19(240)或或LDL-C4.14(160)无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危中国成人血脂异常防治指南（2007年）2021/3/1144心血管病主要危险因素心血管病主要危险因素o血脂异常（TC、LDL-C、TG）o高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗）o吸烟o肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性95cm，女性90cm）o低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C40mg/dl）o早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时55岁，一级女性亲属发病时65岁）o年龄（男性45岁，女性55岁）o男性HDL-C1.55mmol/L（60mg/d1）为负性危险因素，它的出现可抵消一个危险因素。中国成人血脂异常防治指南（2007年）2021/3/1145o 低危患者指10年内发生缺血性心血管病危险性 6.21(240)6.21(240)LDL-CLDL-C 4.14(160)4.14(160)TCTC 6.99(270)6.99(270)LDL-CLDL-C 4.92(190)4.92(190)TC 6.21(240)TC 6.21(240)LDL-C4.14(160)LDL-C 5.2(200)5.2(200)LDL-CLDL-C 3.41(130)3.41(130)TCTC 6.21(240)6.21(240)LDL-CLDL-C 4.14(160)4.14(160)TC5.2TC5.2（200200）LDL-C3.41(130)LDL-C 4.14(160)4.14(160)LDL-CLDL-C 2.6(100)2.6(100)TCTC 4.14(160)4.14(160)LDL-CLDL-C 2.6(100)2.6(100)TC4.14(160)TC4.14(160)LDL-C2.6(100)LDL-C 4.14(160)4.14(160)LDL-CLDL-C 2.07(80)2.07(80)TC TC 4.14(160)4.14(160)LDL-CLDL-C 2.07(80)2.07(80)TC3.1(120)TC3.1(120)LDL-C2.07(80)LDL-C2.07(80)中国成人血脂异常防治指南（2007年）2021/3/1148（一）治疗原则1继发性血脂异常应以治疗原发病为主 如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在，如原发病治疗治愈或改善后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予治疗2治疗措施应是综合性的。生活方式干预是首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征，必要时考虑血浆净化疗法或外科治疗，基因治疗尚在探索之中3防治目标水平，治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病2021/3/1149（二）生活方式干预1医学营养治疗 为治疗血脂异常的基础，需长期坚持。根据血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。饮食中减少饱和脂肪酸摄入(总热量的7%)和胆固醇摄入(200mg/d)，补充植物固醇（plant stanols，2g/d）和可溶性纤维(1025g/d)。2增加有规律的体力活动 控制体重，保持合适的BMI。3其他 戒烟、限盐、限制饮酒，禁烈性酒2021/3/1150（三）药物治疗1常用调脂药物（1）HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）（2）苯氧芳酸类（贝特类）（3）烟酸类（4）胆酸螯合剂（树脂类）（5）肠道胆固醇吸收抑制剂（6）普罗布考（7）n-3脂肪酸制剂：n-3（-3）2021/3/1151（1）HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类）n 作用机制o 可竞争性与HMG-COA还原酶结合，抑制体内胆固醇的合成，加速LDL分解o 主要降低TC和LDL-C，一定程度上降低TG和VLDL，轻度升高HDL-C水平n 适应症：高胆固醇血症的首选药物，用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症 2021/3/1152（1）HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类）洛伐他汀（lovastatin，美降之）10-80mg/d（常用20mg/d）辛伐他汀（simvastatin，舒降之）5-40mg/d（常用10mg/d）普伐他汀（pravastatin，普拉固）10-40mg/d（常用20mg/d）氟伐他汀（fluvastatin，来适可）10-40mg/d（常用20mg/d）阿托伐他汀（atorvastatin，立普妥）1080mg/d（常用10mg/d）瑞舒伐他汀（rosuvastatin，可定）10-40mg/d（常用10mg/d）阿托伐他汀可在任何时间服药外，其余均为每晚顿服2021/3/1153（1）HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类）o 常见的不良反应n 消化道症状(恶心、腹胀等）o 少见但严重的不良反应n 转氨酶升高(2%)，多与合并用药有关，如贝特类药物、抗生素、抗癌药等若转氨酶在正常上线2-3 倍，建议降低药物剂量或停用并密切观察患者肝功n 肌病（1/1000），横纹肌溶解症（12/10万若与红霉素、环孢霉素、烟酸、及贝特类合用，则发生肌病危险性增加10%30%。o 他汀类不宜用于儿童、孕妇、哺乳期妇女2021/3/1154（2）苯氧芳酸类（贝特类）o 作用机制n 激活过氧化体增殖物激活受体PPAR(peroxisome proliferator activated receptor)，刺激apoC、LPL、apoAI等基因的表达，抑制ApoC基因表达，增强LPL的脂解活性n 主要降低TG、VLDL-C，在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-Co 适应证：高TG血症和以TG升高为主的混合性高脂血症2021/3/1155（2）苯氧芳酸类（贝特类）o 非诺贝特（fenofibrate，力平脂）每次200mg(胶囊)或160mg(片)，1次/d；与餐同服，160mg片剂也可在其它时间服用o 苯扎贝特（benzafibrate,必降脂，阿贝他）每次0.2g，3次/d；或缓释型0.4g，每晚1次o 吉非贝齐（gemfibrozil，吉非罗齐，诺衡），每次0.6g，3次/d，因副作用大，临床上已很少应用。2021/3/1156o 不良反应：n 主要为胃肠道：口干、食欲减退、大便次数增多n 偶见血清转氨酶、尿素氮或肌酐升高n 偶有肌炎、肌病和横纹肌溶解综合征n 加强抗凝药的作用，合用时抗凝药量宜减少1/31/2o 禁忌症：n 有胆囊病史，严重肝、肾功能全，原发性胆汁性肝硬化或不明原因的肝功能持续异常n 儿童、孕妇、哺乳期妇女忌用。（2）苯氧芳酸类（贝特类）2021/3/1157（3）烟酸类 n 作用机制o 通过抑制cAMP的形成，降低甘油三酯酶活性，减少肝内VLDL合成，进而减少IDL和LDL，并抑制肝细胞利用辅酶A合成胆固醇。o 降低TC、TG、LDL-C，在一定程度上升高HDL-Cn 适应证：高TG血症和以TG升高为主的混合性高脂血症2021/3/1158（3）烟酸类 o 烟酸（nicotinic acid，niacin）因出现面部潮红、胃肠不良反应较多，一般难以耐受，现多已不用o 烟酸缓释片：能显著改善药物耐受性及安全性，从低剂量开始，渐增至理想剂量，推荐剂量为12g，每晚一次用药o 阿昔莫司（acipimox，氧甲吡嗪）：烟酸衍生物，0.25g，每天13次，餐后口服，副作用较少，可改善葡萄糖耐量，不引起尿酸代谢变化2021/3/1159（4）胆酸螯合剂（树脂类）o 作用机制n 属碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻断其TC的重吸收；上调肝细胞的LDL受体，加速由TC合成胆酸，增加血中LDL清除，降低TC和LDL-Cn 主要降低TC,对高甘油三酯血症无效o 适应证：高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症2021/3/1160（4）胆酸螯合剂（树脂类）o 考来烯胺（cholestyramine，消胆胺），常用口服剂量为每次4-5g，3-4次/d，总量不超过24g/do 考来考来替哌（colestipol，降胆宁），口服每次4-5g，3次/do 服药时从小剂量开始2021/3/1161（4）胆酸螯合剂（树脂类）o 不良反应n 腹胀、恶心、呕吐、便秘，近年来应用微粒制剂，副作用减少n 可干扰叶酸、地高辛、华法令、甲状腺素、普罗布考（probucol）、他汀类、贝特类及脂溶性维生素的吸收2021/3/1162（5）肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe)o 作用机制n 口服后结合成依折麦布-葡萄醛甘酸，作用于小肠刷状缘，抑制TC和植物固醇吸收；促进肝脏LDL受体合成，加速LDL的清除n 主要降低血清TC 和LDL-C水平o 适应证：高TC血症和以TC升高为主的混合性高脂血症，单药或与他汀类联合治疗o 常用剂量为10mg，每天1次o 常见副作用为胃肠道反应、头痛及肌肉疼痛，有可能引起转氨酶升高2021/3/1163（6）普罗布考（丙丁酚）o 渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，阻碍肝内TC的乙酰乙酸酯生物合成，降低TC和LDL，同时也降低HDLo 适应证：高TC血症，尤其是纯合子型家族性高TC血症。o 每次0.5g，2-3次/do 不良反应有胃肠道反应、头痛、眩晕等，偶见QT间期延长，为最严重的不良反应2021/3/1164（7）n-3脂肪酸（Omega-3 fatty acids）o 作用机制n 海鱼油的主要成分，作用机制尚不清楚，可能与作用于PPARs并降低apoB分泌有关n 降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响o 适应证：高TG血症和以TG升高为主的混合性高脂血症o 常用剂量为0.51g，每天3次口服o 鱼油腥味所致恶心、腹部不适是常见的不良反应，有出血倾向者禁用2021/3/11652.调脂药物的选择o 调脂治疗应在非药物治疗基础上选择用药n 血脂异常类型及程度；n 患者疾病种类、危险因子；n 药物的作用机理与副作用；n 调脂治疗的目标2021/3/11662调脂药物的选择（1）高胆固醇血症：首选他汀类，如单用他汀不能使血脂标，可加用依折麦布或胆酸螯合剂，强化降脂作用，但联合用药的临床证据仍然较少（2）高甘油三酯血症：首选贝特类，也可选用烟酸类和n-3脂肪酸制剂。重度高TG血症可联用贝特类和n-3脂肪酸制剂。（3）混合型高脂血症：如以TC与LDL-C增高为主，首选他汀类（4）低HDL-C血症：药物相对较少。烟酸相对较为有效，升高HDL-C幅度为15%35%。他汀类和贝特类升高幅度一般5%10%2021/3/11673.联合用药o 首选单药治疗，联合用药应考虑疗效与风险，联合治疗目标标、疗效、心血管危险的改善尚有待研究o 联合较单药治疗能够确切地改善LDL-C和TG，适合于极高危患者o 联合用药，应从较小剂量开始，慎密观察临床反应(肌痛、肌无力)及监测安全指标，ALT大于正常上限倍、CK大于倍即应考虑停药2021/3/11683.联合用药o对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布+烟酸(缓释烟酸)或贝特类药等合用）o对极高TG血症患者可联合应用烟酸和鱼油，可获叠加作用o对于混合性血脂异常（低HDL-C，高TG，小而密LDL），联合他汀类+烟酸(缓释烟酸)或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，减少副作用2021/3/11693.联合用药n 他汀与贝特联用可明显改善血脂谱，应避免与吉非贝特联用，联用非诺贝特，发生肌病危险相对较低，贝特类最好在清晨服用，而他汀类在夜间服用，以最小化峰剂量浓度n 他汀与烟酸类合用发生肌病危险更小n 他汀与n-3脂肪酸制剂联用可进一步降低TG水平，安全性和耐受性好2021/3/11703.联合用药o 目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效（协同作用）o 对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者o 警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症2021/3/1171（四）其他治疗措施1血浆净化治疗 有创治疗，价格昂贵，需每周重复，仅用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受的严重难治性高胆固醇血症者2手术治疗 在少数情况下，对非常严重的高胆固醇血症，如纯合子家族性高胆固醇血症或对药物无法耐受的严重高胆固醇血症患者，可考虑手术治疗，包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术和肝脏移植术等2021/3/1172七、预防和预后o 普及健康教育o 提倡均衡饮食o 增加体力活动o 预防肥胖，避免不良生活习惯，并与肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相结合，以降低血脂异常的发病率2021/3/1173 谢谢 谢！谢！个人观点供参考，欢迎讨论