腰腿痛中医诊疗方案

腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案一、概述腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表 现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经 脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉 失养；以及跌扑损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留置与腰部， 均可引起腰腿痛。西医的腰椎间盘突出症属于腰腿痛范畴。二、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证 诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材中医正 骨学第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。（1）病史：多有不同程度的腰部外伤及腰肌劳损病史（2）主要症状：腰痛和下肢坐骨神经放射痛（3）主要体征：腰部畸形，腰部压痛和叩击痛，腰部活动受限，直 腿抬高实验（+）加强实验（+）屈颈试验（+），根据DR、CT或MRI 检查射片即可诊断。2、西医诊断标准：根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会 编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临 床医学专用，人民卫生出版社）（1）病史：多有不同程度的腰部外伤及腰肌劳损病史。（2）症状：有腰痛伴下肢坐骨神经放射痛症状：腰痛:腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状，而且是多见的症状， 发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。坐骨神经痛：腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/5、L5/S 1间 隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由 臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘可压 迫L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大 腿内侧疼痛。马尾神经综合症：向正后方突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫 马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和 排便不能自控。尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出 的椎间盘组织移入骶管，刺激腰骶神经丛。肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是 椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而引发的麻木。（3）体征：腰部畸形：腰椎侧凸，它是一种姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。 腰部压痛和叩击痛：腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出 的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶脊肌痉 挛。间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得 不停步下蹲休息。神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。直腿抬高试验阳性：令病人平卧直腿抬高下肢达60%以内即可出现坐 骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高实验阳性时，缓慢放低患肢高 度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则 为加强实验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。仰卧挺腹实验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床 面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者上提 伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前 方股神经分布区域疼痛者为阳性。压颈试验（屈颈试验）：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐 骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的发射 疼痛者为阳性。（4）影像学检查：有椎间盘突出压迫神经根表现。DR射片：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前 后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显 示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙一致。CT片：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织 肿块影，硬膜囊受压变形或移位，继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘 骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。MRI片：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所 累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。腰椎间盘髓核照影：把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出 腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出、“突出”、“脱出”、“游离”。（三）疾病分期1. 急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌 肉痉挛。2. 缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3. 康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（四）证候诊断1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重， 痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻， 脉沉紧、弦缓。2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不 减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，小便利，大便澹， 舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或患肢节红肿，口渴不欲饮， 烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或 滑数。4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛， 腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，苔薄白 或薄黄，脉沉涩。5、肾虚腰痛：起病缓慢，隐隐作痛或酸多痛少，绵绵不已，腰痛酸软无力：（1）肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻， 形体消瘦，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，小便黄赤，舌红 少津，脉弦细数。（2）肾阳虚：腰腿痛缠绵日久，反复发作，肢冷畏寒（腰腿发凉、 喜暖怕冷），喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口 淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子 月经后延量少，舌质淡胖嫩，苔白腻，脉沉弦无力。三、治疗方案（一）针刺治疗主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。随证配穴：风寒湿阻证配风市；气滞血瘀证者配血海；肾虚亏损证配 命门、三阴交、太溪；寒湿闭阻证配腰阳关；湿热痹阻证配曲池。随证配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里；外侧痛配环跳、阳 陵泉、悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾 腧为直刺并微斜向椎侧，深1.5寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两下 肢扩散；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或 麻电感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放 散；伏兔穴直刺1-2寸，酸胀感可扩散至膝部；血海穴直刺1-1.5寸， 局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺1-1.5寸，局部酸胀，使局部 酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）1-2寸， 有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝部；阳陵泉直刺，向胫骨 后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺1-2寸，局部 酸胀，有时扩散至胭窝；悬钟直刺1-1.5寸，局部酸胀或向足底放散； 三阴交直刺1-1.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑 直刺，可透太溪0.5-0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺 0.5-1寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程， 疗程间隔2日。留针：留针30分钟，TDP照射。（二）艾灸疗法取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾腧、腰阳关、环跳、秩边、承扶、 风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。操作：每次选用5个穴位，连续施灸40分钟，至局部皮肤发红为止， 每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。（三）推拿疗法操作：患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手拇指自胸腰段 开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍，往复做3-5遍；后沿 竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透性，约2-3分钟，再于对侧用同样手 法。掌压法：两手相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上 而下按压脊柱至骶椎，同法治疗2遍。局部取肾俞、关元俞、上髎、 次髎、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推拿法，约 5-7分钟。脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎定位旋转扳法，根 据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位，一手固定于调整椎体的位置，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，通常有“咔哒”的响声。患者取俯卧位，再两侧腰骶段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次，7次为一疗程。（四）中医辨证治疗1、风湿痹阻治法：祛风除湿，蠲痹止痛。方剂：独活寄生汤加减方药：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参等。2、寒湿痹阻治法：温经散寒，祛湿通络。方剂：干姜苓术汤加减。方药：干姜、桂枝、牛膝、茯苓、白术等。3、湿热痹阻治法：清利湿热，通络止痛。方剂：四妙丸加减。方药：苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、木瓜、络石藤等。4、气滞血瘀治法：活血化瘀、行气止痛。方剂：身痛逐淤汤加减。方药：川芎，当归，五灵脂，香附，甘草等。5、肾虚腰痛：（1）肾阴虚治法：滋补肾阴，濡养筋脉。方剂：左归丸加减。方药：熟地、枸杞子、山萸肉、山药等。（2）肾阳虚治法：补肾壮阳，温煦经脉。方剂：右归丸加减。方药：肉桂、附子、鹿角胶、杜仲等。（五）其他疗法（1）中频治疗：一日一次。操作：嘱患者平躺在治疗床上，医师将贴片紧按患者的痛处，调节输 出频率，至患者能承受的最大输出频率为止，时间为20分钟。（2）牵引方法：我科采用的是型三维多功能腰椎牵引床，采用俯卧位牵引法。操作：用牵引带将病人固定在床面上，设定参数，牵引力一般为患者 自身体重的1/3-1/2，牵引时间为25-30分钟，间歇时间为1分钟。牵引结束后，嘱病人严格静卧休息20-30分钟，一日一次。注意事项：老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松者，甚至患有 呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨 性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。（3）刺络拔罐取穴：阿是穴、委中穴等。操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般 留罐5-10分钟。每次间隔2-3日，痛消为止。根据患者的病情、症状和体征可适当选择针灸、推拿、中频、牵 引、刺络拔罐等疗法。实践证明，运用针灸、推拿等为主的中医综合 疗法治疗本病疗效显著。四、注意事项腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，症状减轻后即终止 治疗，或再从事以腰部受力为主的劳动，如搬运等工作，或作体育活 动，或再次腰部扭挫伤等致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈 后防止复发应注意如下三项：首次发作应彻底治愈，愈后3月至半 年内，应避免重体力劳动、剧烈体育运动和弯腰搬提重物。坚持腰 背肌锻炼和逐步进行较轻柔、有规律的体育锻炼，如做广播体操、打 太极拳、慢跑等。常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、 肾气丸等，对巩固疗效有裨益。五、护理调摄（一）、一般护理：按中医骨伤科一般护理常规进行。1. 病情观察，做好护理记录。2. 脊柱变形者宜睡硬板床，保持衣被清洁干燥，出汗多时及时擦 干，更换衣单。3. 生活不能自理的卧床患者，要经常帮助其活动肢体，适时更换 卧位，受压部用软垫保护，防止发生压疮。4. 观察腰痛点对点的部位、性质、时间、及与气候变化的关系。5. 病情观察，做好护理记录。观察皮肤、汗出、体温、舌脉及伴随症状等变化。（二）、给药护理：1. 风寒湿，中药汤剂宜热服。2. 风、寒、湿者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷。3. 热者，汤剂宜偏凉服。（三）、饮食护理：1、饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。2、风、寒、湿者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食生冷3、热者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓励多饮 水。（四）、情志护理要关心患者，备合于心理安慰。减轻其痛苦，使其积极配合治疗与护理。劝说家属给予患者家庭温暖及生活照顾，使其心情舒 畅。（五）健康指导1、本病易复发，注意防风寒、防潮湿，避免居暑湿之地。2、加强护理及功能体育锻炼加强腰背肌的力量，增强体质，指导患者 进行腰背肌功能锻炼（牵引后宜在床上开展五点支撑法锻炼。取仰卧 位，以头、两肘、两足为支撑点，向上抬高身体，锻炼以不引发腰腿 部酸痛为宜。一个月后如腰腿痛症状消失可做三点支撑锻炼，取仰卧 位，以头和双足为支撑点向上抬高身体，或俯卧位飞燕点水锻炼，先 头、上肢和背部后伸，再下肢及腰部后伸，最后整个身体以腹部为支 撑点后伸）。3、不适随诊。六、难点分析及解题思路、措施通过对2010年我科治疗腰腿痛（腰椎间盘突出症）中医疗效分 析，发现中医或针灸治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性 治疗方法之一，但仍存在局限性。如：1、腰痛病手法治疗不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗 效差异也较为明显。对于病情相似的患者不同医师采取的不同治疗手 法在疗效不统一的同时，引起患者对治疗医师的信任度下降。2、针灸治疗同样存在不同医师选穴的不同，导致临床治疗效果 存在差异。3、部分腰痛病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症 状改善不显，甚至无效，腰部疼痛明显，严重影响生活质量。4、部分患者综合治疗效果改善仍然有限，住院周期较长，治疗 手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。5、部分腰痛病患者合并有腰椎滑脱，尚未达到手术阶段，但腰 椎滑脱引发的腰椎失稳导致患者腰痛症状缓解困难。为了进一步发挥中医药在治疗腰痛中的作用，并使其疗效优势 得到认可，本专科拟订如下解决措施与思路：1、手法治疗的统一性必须尽快落实。以继承为基础，以创新 为特色，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法 差异，保证治疗效果的提升。同时提倡医师个人特色手法的附加治疗，进一步扩大临床疗效。2、针灸治疗同样需统一规范化。结合各医师的特点及经验， 拟定出适合我科的针灸治疗选穴标准。3、强调中西医结合治疗，在应用综合中医疗法的同时，服用 非甾体类消炎药如布洛芬、芬必得、洛芬待因等，消除缓激肽、前列 腺素等止痛物质，实现短时间改善疼痛症状效果，提高患者治疗满意 率。4、进一步引进各种物理治疗仪器，引进新的治疗方法，初步 计划年度内引入套管针刀治疗，由专家亲自示范指导临床医师学习操 作，并在科室内推广试行。5、腰椎滑脱患者可予以佩戴腰围进行固定，加强腰椎稳定性。 防止脊柱不稳诱发腰肌劳损加重，腰部疼痛难以早期缓解。七、出院标准1. 腰部疼痛完全消失或明显好转。2. 日常生活能力基本恢复。3. 没有需要住院治疗的并发症。八、疗效评价（一）评价标准1. 临床治愈：腰部疼痛完全消失，行走及活动无不适感。2. 显效：症状好转，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响 工作及生活。3. 有效：症状好转疼痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，影响工作及生活。4. 无效：症状疼痛无明显改善。九、住院天数住院天数可10-15天。