腰椎间盘突出症的专科检查

【第一步：问诊】（1）.具体哪里不舒服，病程的长短（2）.疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状放射的区域：.大腿后侧至腘窝一L3/L4段 .大腿后外侧L3/L4段 .放射到小腿L5/S1段 .单纯下腰臀部到臀横纹一L5/S1的棘上、棘间、骶骼关节、骼 嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌（3）发病的原因包括工作的环境、生活习惯、地域特征地域特征：.南方人肌肉较松弛，操作幅度要小 .北方人肌肉较紧凑，操作幅度可大（4）.有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估【第二步：望诊】（1）.行走的姿态有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前（2）.观察面容多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差（3）.坐位姿态看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩【第三步：专科检查】（一）、站立位检查嘱患者做前俯后仰动作：.前俯症状加重一一椎管外的病变 .后仰症状加重一一椎管内的病变（二）、坐位检查虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动 作要轻柔。（三）、仰卧位检查1. 双下肢形态和长度的对比（1）.形态对比患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提3040cm,松 手让其自然下落，观察双足着床后的形态。 .正常：ff双足一致向上稍外展 .内收：/。或者/Of提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张 .外展：O/或者Of提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张（2）.长度对比术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的 踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。 .正常：等长 .异常：不等长提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜2. 直腿抬高实验 .1030。开始放射性疼痛加重一一阳性体征 .4060。开始放射性疼痛加重一一弱阳性体征 .7090开始放射性疼痛加重一一阴性体征3. “4”字实验踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到 或者勉强可接触但是髋部不适提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。4. 反“4”字实验踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部 牵拉不适提示骶骼关节、骼嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题（四）、俯卧位检查1. 胸腹垫枕试验（1）.胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷一一如腰部疼痛加剧，提 示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊 和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状（2）.腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起一一如腰部疼痛加剧，提示椎管 外病变、假性突出、不伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神 经放射症状2. 下腹部垫枕检查腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起（1）.望诊.观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变 .观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状a. 两边隆起，中间凹陷b. 一边隆起，一边凹陷c. 胸腰段隆起，腰骶段凹陷d. 腰骶段肌肉明显堆积 或者过于平坦 .观察两边的骼嵴最高点是否在一水平线 .观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。临床上多一边高一边低提示：腰骶骼、骨盆有问题（2）.触诊 .检查脊柱有无侧弯一一中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰 骶部 .检查棘突有无侧弯一一拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。 .虚拳叩击寻找痛区a. 棘突线上L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1 段多见b. 两边横突L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性 .拇指按压寻找痛点a. 按压棘突的顶部和上下左右b. 按压棘突旁2cm的关节囊c. 按压L3、L4、L5、S1的横突尖部d. 按压腰骶部和骶骼关节、骼嵴唇e. 按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、骼胫束、坐骨结节、臀横纹 的出口看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找 看肌肉的致密程度a. 致密一一说明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解b. 松弛一一禁止大面积操作，禁用拨针【附：真性、假性腰椎间盘突出鉴别】1. 真性突出(椎管内病变)一一神经根性压迫压迫的位置：椎管内口和外口症状：远端放射性剧烈疼痛2. 假性突出(椎管外病变)(1) .神经干性压迫压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶骼关节、骼嵴唇压迫坐骨神经干症状：放射性疼痛区域仅次于根性(2) .神经丛性压迫压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经、症状：相关放射性区域症状。