肌痉挛musclespasticity课件

肌痉挛musclespasticity1肌痉挛 muscle spasticity南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity2概述概述定义定义n无完善的、确切的、可以普遍接受的定义nClinics:肌群张力升高，被动快速牵拉时肌肉阻力增加，中枢N损伤后UMNS的部分表现。nPT：原始运动反射的复现。利用或调节各种反射打破其模式。nNPs：肌肉牵张反射控制紊乱所致。牵张反射是脊髓反射及运动行为的基础。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity3定义定义n痉挛由不同的中枢神经系统疾病引起，以肌肉的不自主收痉挛由不同的中枢神经系统疾病引起，以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分或同义语。是上运动神经元综合征的一个组成部分或同义语。n强直：肌张力增高的运动障碍，无巴氏征和生理反射亢进强直：肌张力增高的运动障碍，无巴氏征和生理反射亢进n阵挛：短暂或不自主的单个或多个肌肉收缩，面肌抽搐阵挛：短暂或不自主的单个或多个肌肉收缩，面肌抽搐n痛性痉挛：阵发或自发迁延的伴疼痛的单个或多个肌肉收痛性痉挛：阵发或自发迁延的伴疼痛的单个或多个肌肉收缩，见破伤风、手足抽搐等缩，见破伤风、手足抽搐等南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity4分类分类n脑源性痉挛：单突触传导通路的兴奋性增强、反脑源性痉挛：单突触传导通路的兴奋性增强、反射快速活动建立、抗重力肌过度兴奋导致偏瘫体射快速活动建立、抗重力肌过度兴奋导致偏瘫体态态n脊髓源性痉挛：节段性多突触通路抑制消失、兴脊髓源性痉挛：节段性多突触通路抑制消失、兴奋状态在刺激积累下逐渐提高、一节段传入冲动奋状态在刺激积累下逐渐提高、一节段传入冲动诱发多个节段的反应、屈伸肌过度兴奋诱发多个节段的反应、屈伸肌过度兴奋n混合性痉挛：混合性痉挛：MSMS累及脑白质与脊髓轴突使运动通累及脑白质与脊髓轴突使运动通路不同水平病变而引起路不同水平病变而引起南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity5牵 张 反 射n肌紧张n腱反射n最后公路原则：r环路na梭外肌，快肌，Ia类纤维nr梭内肌，慢肌，II类纤维。控制肌肉长度，感受器敏感。Ib类纤维，维持张力高、兴奋高、突触少、持续性。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity6病因n大脑皮层、基底节、中脑、延髓、脊髓损伤后，上行中枢对脊髓前角控制减弱导致原始脊髓反射复现。nMS、SCI、CVA、TBI、CP et al.n诱因：n膀胱结石及感染n尿道、肠道充盈或梗阻n肛裂n外部刺激n过分活动n关节挛缩n压疮n体位不良n深静脉血栓n精神紧张南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity7病理n传统理论：Ia纤维敏感增加和r运动纤维活跃导致牵张反射亢进引起n无实验室依据n解释：各种抑制的减弱与a运动神经元兴奋性增高南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity8病理生理机制n反射介导机制：牵张反射反射介导机制：牵张反射n非反射介导机制：内在粘弹性非反射介导机制：内在粘弹性n神经递质变化：神经递质变化：AchGABANE5-HTAchGABANE5-HT南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity9机制机制n机制不甚明了机制不甚明了n长期认为长期认为r r运动神经元过度活跃导致牵张反射的增强。近运动神经元过度活跃导致牵张反射的增强。近来实验提出疑问虽然一些病例来实验提出疑问虽然一些病例r r过度活跃，但是运动神经过度活跃，但是运动神经元与中间神经元活动可能发挥更重要的作用。元与中间神经元活动可能发挥更重要的作用。n异常兴奋刺激的发放频率与间期是因为异常兴奋刺激的发放频率与间期是因为a a运动神经元抑制运动神经元抑制减少，减少，SCISCI下行皮层脊髓传导纤维的丧失可能导致中间神下行皮层脊髓传导纤维的丧失可能导致中间神经元抑制活动减弱。从腱器官（经元抑制活动减弱。从腱器官（IbIb传入）激活抑制性中间传入）激活抑制性中间神经元活动减少；肌痉挛患者肌张力增加时神经元活动减少；肌痉挛患者肌张力增加时a a 运动神经元运动神经元的正常抑制丧失；的正常抑制丧失；IaIa传入突触前抑制的传入突触前抑制的GABAGABA能介导中间能介导中间神经元的活动减少使肌肉对牵张产生较强的兴奋性。神经元的活动减少使肌肉对牵张产生较强的兴奋性。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity10机制机制n另外，可能痉挛患者另外，可能痉挛患者a运动神经元返回抑制的减运动神经元返回抑制的减少（已知脊髓上控制、由少（已知脊髓上控制、由Renshaw细胞介导），细胞介导），Renshaw细胞（作用于拮抗肌的运动神经元）通细胞（作用于拮抗肌的运动神经元）通过皮层脊髓束兴奋。过皮层脊髓束兴奋。n下行脊髓上病理途径控制介导交互抑制的中间神下行脊髓上病理途径控制介导交互抑制的中间神经元活动减少。经元活动减少。n痉挛肌被动粘弹性变化使牵张阻力在无反射收缩痉挛肌被动粘弹性变化使牵张阻力在无反射收缩引出时增加。引出时增加。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity11肌痉挛的评估（一）n神经科分级：n0 肌张力低n1 肌张力正常n2 稍高，肢体活动未受限n3 肌张力高，活动受限n4 肌肉僵硬，被动活动困难或不能nAshworth分级:n0 无肌张力增高n1 轻度增高，被动活动有一过性停顿,屈伸最后 小阻力n2 轻度增高，活动一半ROM轻度阻力n3 增高明显，被动活动困难n4 部分肢体强直性屈曲或伸直南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity12肌痉挛的评估（二）nPenn分级：n0 无肌张力增高n1 肢体受刺激时出现轻度肌张力增高n2 偶有肌痉挛，1次/hn4 频繁痉挛，10次/hnClonus分级n0 无踝阵挛n1 踝阵挛持续14sn2 持续59sn3 持续1014sn4 持续15s南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity13肌痉挛评估（三）n摆动试验和屈曲维持试验n电生理技术：H反射，H/M，FRA，F、M波等n手提测力计和等速测力器技术n多通道EMG分析南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity14肌痉挛治疗（一）：药物（1）nDantrolene 硝苯呋海因：梭内外肌肌肉细胞膜抑制。n用法：25mg Bid，每周增加25-50mg，最大剂量200-400mg/d。n副作用：无力、头晕、胃肠道反应、肝炎。n适应症：完全性SCI、CVA、TBI、CP。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity15肌痉挛治疗(一)药物(2)nDiazepam 安定：作用于脊髓脑干控制痉挛，有效阻断脊髓内和上位组织中以a-GABA为传导物质的突触。n用法：2mg Bid开始，2mg/w增加，最大40-60mg/d。n副作用：镇静、疲乏、抑郁、共济失调、记忆力减退、药物依赖。n适应症：不完全SCI、CP。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity16肌痉挛治疗（一）药物（3）nBaclofen 力奥来素：作用于前角细胞，GABA的衍生物。结合运动N元GABAb受体，抑制单突触及多突触反射，降低兴奋性突触电位及脊髓背根与背根间的反射电位，同时拮抗SP降低痉挛性疼痛。n用法：5mg tid,5mg/3d增加至80-120mg/d。n副作用：嗜睡、疲乏无力、恶心、头晕、感觉异常。n适应症：MS、SCI、CVA、CP、颈椎病、呃逆、三叉神经痛、斜颈等各种痉挛。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity17肌痉挛治疗（一）药物（4）nbotulinum【医】肉毒毒素：从神经终板【医】肉毒毒素：从神经终板阻滞阻滞ACHACH突触前释放，导致化学失神经支配。突触前释放，导致化学失神经支配。在肌筋膜扩散近在肌筋膜扩散近30mm30mm。开始。开始24-72h,24-72h,最大最大5-5-14d,14d,持续持续12-16w12-16w。ngabapentin【医】加巴喷丁：结构类似【医】加巴喷丁：结构类似GABAGABA，在新皮质与海马处结合受体。，在新皮质与海马处结合受体。南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity18药物治疗（药物治疗（5）ntizanidine【医】替托尼定解痉药【医】替托尼定解痉药;替替扎尼定：扎尼定：a2a2肾上腺拮抗剂抑制兴奋性氨基肾上腺拮抗剂抑制兴奋性氨基酸的释放，酸的释放，78mg/d78mg/d。nClonidine【医】可乐定【医】可乐定;可乐宁可乐宁;血压得平：血压得平：a2a2肾上腺拮抗剂。肾上腺拮抗剂。0.1-0.2mg/d.0.1-0.2mg/d.南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity19（二）封闭治疗n解痉药无效时选择性对运动点或神经先用局麻药封闭，有效后改用长效N溶解剂。n2-5%石炭酸；无水酒精；肉毒毒素An电生理精确N定位n部位：小腿后部中点-腓肠N；髂前上棘下方-股外侧皮N；内收肌-闭孔N；硬膜外无水酒精阻滞南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity20（三）手术治疗n选择性前根切断nT形切开脊髓阻断感觉N轴索和运动N元反射弧n膀胱括约肌切开n腱切断和延长术n选择性后根切断术 SPR南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity21（四）矫形器应用n轻度：硬塑型-踝过伸内翻n中度：矫形鞋-AFOn重度：金属支柱-AFO、KAFO注意：压疮、过敏性皮炎末梢循环障碍浮肿严重感觉障碍严重痉挛和挛缩南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity22（五）康复手法治疗n牵伸技术：踝足牵伸、内收肌牵伸、帼绳肌牵伸、腰背筋膜牵伸。nNFT：Rood,PNF,Brunnstrom,Bobathn减轻痉挛有利于完成自主活动南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity23（六）其它方法去除诱因冷热疗法水疗主动运动被动运动与按摩肌电生物反馈FES针刺等南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity24EBMEBMn标准：口服标准：口服baclofentizanidine、鞘内、鞘内baclofenn指导：口服安定、指导：口服安定、botox注射、射频治疗注射、射频治疗n选择：口服硝苯夫海因、脊髓刺激、后根选择：口服硝苯夫海因、脊髓刺激、后根切断术切断术南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity25阶梯治疗方案阶梯治疗方案n预防伤害性刺激、病人教育预防伤害性刺激、病人教育n正确体位与操作、日常关节活动牵张训练正确体位与操作、日常关节活动牵张训练n物理治疗、矫形器物理治疗、矫形器n药物、神经化学阻滞药物、神经化学阻滞n鞘内药物注射、神经根切断、脊髓半切断或鞘内药物注射、神经根切断、脊髓半切断或T T型型切开切开n矫形外科手术（上下肢与动静态）、周围神经切矫形外科手术（上下肢与动静态）、周围神经切除除n脊髓切开、前侧切断、索切除（传导束）脊髓切开、前侧切断、索切除（传导束）南京医科大学第一附属医院康复医学科肌痉挛musclespasticity26谢谢大家！南京医科大学第一附属医院康复医学科