2021围产期抑郁症筛查与诊治专家共识(全文)

2021产期抑郁症筛查与诊治专家共识（全文）摘要围产期抑郁症是导致孕产妇心理健康不良事件的重要原因，可能导致孕产妇及其子代的不良结局。随着对围产期抑郁症的不断重视，中华医学会妇产科学分会产科学组结合国内外相关领域最新的循证医学证据及精神卫生专家的意见，制定了本专家共识，旨在指导妇产科医师尽早筛查、合理评估及临床观察，并及时转诊至精神专科。围产期抑郁症包括妊娠期间或分娩后4周内出现的抑郁发作，是妊娠期和产褥期常见的精神障碍之一。由于围产期抑郁症可能导致孕产妇及其子代的不良结局，尤其是增加心理健康不良事件的发生，因此，应给予足够的关注和重视，尽早诊断并及时干预。中华医学会妇产科学分会产科学组邀请相关的精神卫生专家共同讨论并制定了本共识，以便妇产科医师对围产期抑郁症尽早筛查、合理评估及临床观察，并及时转诊至精神专科。本共识的制定参考了2018年美国妇产科医师协会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）、2019年美国预防服务工作组（USPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）等学术组织的围产期抑郁症指南，以及最新的基于临床研究的循证医学证据（证据等级及推荐等级见表1）。对具有较强循证证据等级（I皿级）、国外指南给予A或B级推荐的处理措施，本共识直接引用。对临床循证证据等级不高（IV级）、国外指南给予C级推荐的处理措施，采用德尔菲法，通过3轮专家意见征询，形成适合我国国情的专家共识，作为本共识的C级推荐意见。一、围产期抑郁症的定义推荐1围产期抑郁症是妊娠期及产褥期常见的并发症之一，但不同文献对其定义有所不同（推荐等级：C级）。围产期抑郁症又称孕产期抑郁症，是妊娠期及分娩后或流产后出现的抑郁症状，包括产前抑郁症（prenataldepression）和产后抑郁症（postpartumdepression，PPD）。是妊娠期及产褥期常见的并发症之1-2。不同文献报道的围产期抑郁症的定义有所不同。美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）中，围产期抑郁症并非一个独立的诊断条目，而是将妊娠期或产后4周内出现的抑郁障碍统称为重度抑郁障碍（majordepressivedisorder,MDD）伴围产期发作；或不完全符合MDD的诊断标准，但最近的发作是重度抑郁发作2-3。国际疾病分类第10版（ICD-10）精神与行为障碍分类中，产后6周内的抑郁发作被归入“与产褥期有关的轻度精神和行为障碍，不可归类在他处者”。产后6周是重度抑郁发作的高峰期，而产后23个月和6个月则是轻度抑郁发作的高峰期4。2018年ACOG的共识中指出，妊娠期及产后1年的妇女发生的轻度至重度抑郁发作，可被诊断为围产期抑郁症5。本共识推荐采用DSM5的定义。二、围产期抑郁症的危害推荐2围产期抑郁症可能会对孕产妇及胎儿或新生儿造成不良影响，应予以足够重视（推荐等级：C级）。围产期抑郁症可能导致妊娠剧吐、子痫前期、流产或早产，严重时可引起自伤、自杀、伤婴或杀婴等恶性事件，还可能影响母乳喂养、母婴关系以及与配偶、家人的关系6。对胎儿或新生儿的可能不良影响包括胎儿生长受限或低出生体重儿、新生儿喂养困难以及胃肠道疾病风险和住院风险增加，儿童期更容易出现情绪、行为和心理问题7。三、围产期抑郁症的高危因素推荐3围产期抑郁症最大的危险因素是既往抑郁症病史（推荐等级：B级）。国内外关于围产期抑郁症的高危因素的研究有很多，然而不同文献报道的高危因素间既有交叉，又有不同。可能存在的病因学因素包括激素水平改变、神经内分泌变化和社会心理适应，这些因素之间可能相互作用。围产期抑郁症最大的危险因素是既往抑郁症病史，包括既往围产期抑郁症病史及非围产期抑郁症病史。其他危险因素包括妊娠期生活应激事件或产后压力性生活事件等5,8-11。遗传因素也可能是围产期抑郁症的危险因素12。因此，对于有抑郁症病史的孕妇更应该注意围产期抑郁症的早期筛查及早期诊治。四、围产期抑郁症的诊断推荐4围产期抑郁症抑郁发作的诊断标准参照ICD-10（推荐等级：C级）。由于缺乏特征性的躯体表现、实验室或影像学检查结果作为依据，围产期抑郁症抑郁发作的诊断主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估及其他辅助检查，其诊断主要建立在症状学、严重程度、病程和排除其他疾病的基础上。结合国内外的诊断标准2,13-14,本共识采用ICD-10抑郁发作的诊断标准13。见文后附表1。采集病史的过程中，应特别关注既往是否有抑郁症状（尤其是与妊娠相关的）和家族史。对养育新生儿极度缺乏自信，有自责自罪、无价值感、注意力或记忆力下降、失眠、食欲减退的孕产妇需要加强关注。抑郁症的核心症状包括情感低落、兴趣及愉快感缺乏、精力或体力下降，也可能表现为易激惹，严重者可以产生自杀意念及行为。对于围产期抑郁症妇女，还应询问有关的社会支持、酒精或药物滥用及伴侣暴力等问题；若怀疑围产期抑郁症妇女存在躯体疾病，需进一步行体格检查。产科应与精神科建立合作机制，当孕产妇存在伤害自己、婴儿或其他人的想法或行为，或出现幻觉、妄想等精神症状，或已不能照顾自己或婴儿时，应立即转诊精神专科接受评估，以保障母儿安全15。典型的围产期抑郁症不难识别，诊断时应与产后情绪不良、双相情感障碍、产后精神病、躯体疾病所致的抑郁障碍、药物所致的抑郁障碍以及适应性障碍等进行鉴别1。五、围产期抑郁症的筛查方法与筛查时机推荐5建议对孕产妇进行至少1次筛查（推荐等级：B级）。围产期抑郁症是发生率较高、较严重但可以治疗的疾病，大众对该病的认识尚不充分16。USPSTF、ACOG和英国国家卫生与保健优化硏究院（NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE）的指南均推荐，应通过标准化、有效的筛查工具，在孕期或产后对孕产妇进行至少1次筛查，完成抑郁和焦虑水平的评估4,17-18。推荐6对围产期抑郁症的合理筛查时机是早期妊娠（推荐等级：A级）。对围产期抑郁症的合理筛查时机是早期妊娠19-22。推荐对所有孕妇进行抑郁症筛查，但筛查的时机和频次并不明确22。有多种抑郁症危险因素（如抑郁症既往史、低收入和亲密伴侣暴力行为等）的孕妇可能需要多次筛查，如在妊娠早期和晚期各筛查1次。作为筛查的一部分，可告知孕妇其出现围产期抑郁症的风险，并指导其如何识别早期症状和寻求适当干预。证据表明，仅筛查就能使孕产妇受益，包括提前发现围产期抑郁症、降低母儿不良事件等5。推荐7推荐使用爱丁堡产后抑郁量表（Edinburghpostnataldepressionscale,EPDS）或9个条目的患者健康问卷（patienthealthquestionnaire-9,PHQ-9）进行抑郁症筛查（推荐等级：C级）。EPDS23为最常用的围产期抑郁症筛查工具，易于评分，方便操作，目前已被翻译为50多种语言版本24。此量表共计10个条目，每个条目有0、1、2、3分四级评分，总分最大值为30分。见文后附表2。总分12分为筛查阳性，提示孕产妇罹患围产期抑郁症的可能性大，应转精神专科明确诊断，分值越大，症状越重。然而，许多研究使用的临界值为0分25。尽管该量表最初被用于筛查产后妇女，但临床中发现也适用于产前抑郁症的筛查。以EPDS总分9.5分为临界值时，其在筛查孕晚期妇女产前抑郁症的敏感度、特异度、准确率、受试者工作特征（ROC）曲线下面积方面分别为93.02%、95.15%、94.78%、0.912，具有高效、简洁的筛查能力26。而以EPDS总分9分为临界值（其中912分为轻度抑郁症，1330分为中重度抑郁症）筛查时，早孕期妇女抑郁症的发生率为9.02%27。然而，针对妊娠期妇女的研究发现，其心理测量学特性的变异很大（敏感度为70%100%，特异度为74%97%，阳性预测值为22%75%）28。USPSTF、ACOG及美国儿科学会（AAP）建议也可采用PHQ-9进行抑郁症筛查。见文后附表3。PHQ-9是一个简便、有效的抑郁自评量表，在抑郁症严重程度的评估方面具有良好的敏感度和特异度，量表中5分为正常，59、1014、1519、19分，分别提示轻、中、中重度和重度抑郁症29-30。该量表具有较好的信度和效度31。六、围产期抑郁症的治疗原则推荐8目前主张以综合、全程、分级、多学科协作诊疗，保障孕产妇安全及胎儿安全为治疗原则。治疗方法有药物治疗、心理治疗、物理治疗和其他治疗（包括运动疗法、光疗等）（推荐等级：C级）。推荐9轻度和中度围产期抑郁症，推荐结构化心理治疗作为一线治疗方法。重度围产期抑郁症者，建议转至精神专科就诊，推荐初始治疗采用抗抑郁药物（推荐等级：B级）。目前主张以综合、全程、分级、多学科协作诊疗，保障孕产妇安全及胎儿安全为治疗原则32。1. 轻度和中度围产期抑郁症：推荐结构化心理治疗包括认知行为治疗（cognitive-behavioraltherapy”CBT）和人际心理治疗（interpersonalpsychotherapy,IPT）作为一线治疗方法33-36,其他治疗方法如物理疗法、运动疗法、光疗等非药物治疗也可用于围产期抑郁症的辅助治疗。2. 重度围产期抑郁症者：建议转至精神专科就诊，推荐初始治疗采用抗抑郁药物33,35,37-39,使用抗抑郁药物治疗的益处超过潜在的风险，对于重度围产期抑郁症患者优先使用抗抑郁药物治疗符合多项实践指南18,36,40-41。七、围产期抑郁症的药物治疗推荐10重度围产期抑郁症的一线药物是选择性5羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI)，包括舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰(推荐等级：B级)。常见的抗抑郁药物包括SSRI、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selectiveserotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors,SSNRI)、三环类抗抑郁药和其他抗抑郁药。1. SSRI:关于SSRI是否会增加孕产妇及胎儿畸形的风险，目前的硏究尚无明确结论。尚不明确SSRI是否会增加子痫前期、早产、低出生体重儿或自然流产的风险42。妊娠早期暴露于SSRI的致畸风险很低或无风险，SSRI类药物都不是主要的致畸物43。系统评价发现，尚未在SSRI的各项研究中观察到一致的、单一类型的畸形44。长期随访显示，产前暴露于SSRI对新生儿的神经发育没有严重的不良影响，婴幼儿在语言和认知方面也无明显的落后表现45。但是，仍然建议哺乳期妇女慎用此类药物。SSRI类药物中，帕罗西汀可能增加胎儿心脏畸形的风险，尤其是房室隔缺损，因此，帕罗西汀不做首选推荐46。众多研究发现，哺乳期服用舍曲林对婴儿极少产生不良影响，安全性较高，但尚缺乏远期的临床研究结果。2. SSNRI:妊娠16周前服该类药物的妇女较未服用者患子痫前期的风险增加3倍，妊娠16周前停止服用此类药物可降低子痫前期的发生风险47。未发现妊娠期服用SSNRI孕妇的胎儿先天性畸形的发生率增高，其他妊娠结局与SSRI类似48。关于产后使用SSNRI的报道非常有限，除文拉法辛属慎用外，尚缺乏其他药物的研究资料，故不建议哺乳期服用。3. 三环类抗抑郁药:通常认为三环类抗抑郁药的致畸风险较低37。但三环类抗抑郁药与早产、低出生体重儿及子痫前期有关47。围产期暴露于三环类药物可能导致新生儿一过性戒断症状，以及低血糖、呼吸道疾病、中枢神经系统疾病和黄疸。已有研究报道子宫内三环类药物暴露对儿童的远期影响，这些儿童在3岁时的运动和行为发育正常，并且总体的智商、语言发展、气质、情绪、警觉能力、活动水平、注意力分散情况和行为问题与未暴露的儿童无显著差异46。4. 其他抗抑郁药：一般认为安非他酮的致畸风险较低，但可能与自然流产有关49。在妊娠早期使用米氮平与使用非致畸性药物的孕妇相比，婴儿重要畸形的数量相同，然而使用米氮平的孕妇早产的发生率更高50。随着经济的发展、社会压力的增加，应加强对围产期抑郁症的关注。建议采用EPDS或PHQ9在早期妊娠时对所有孕妇进行普遍筛查，对于具有罹患围产期抑郁症危险因素的孕产妇应增加筛查次数，尤其是有抑郁症病史的孕产妇。对于轻中度围产期抑郁症建议首选心理治疗。重度围产期抑郁症采用药物治疗，联合使用心理治疗，效果可能更佳。药物治疗首选SSRI类抗抑郁药物。产科医师和精神科医师应建立多学科诊疗团队，建立联合会诊及绿色转诊通道，共同致力于围产期抑郁症的早期识别及规范诊治，保障孕产妇的心理健康，避免孕产妇自杀等恶性事件的发生。