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紧张型头痛的诊治进展Updates on Tention-type Headache,陈仰昆 （YK Chen, MD,PhD) 东莞市人民医院神经内科 Department of Neurology, Dongguan Peoples Hospital,提 要,概述-头痛疾患的国际分类第二版,第一级为头痛类型（type），共14种类型 第二级为类型下的亚型（subtype） 每一亚型仍可继续细分，最多可达4个层级，使用4位数字进行编码,采用逐级分类法,（ICHD- ）,概述-头痛疾患的国际分类第二版,ICHD-将头痛疾患分成3部分： 原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。 如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，ICHD-2称该头痛为“缘于”该种疾病的头痛。,概 述-TTH,紧张型头痛(Tention-type Headache, TTH)是原发性头痛中最常见的类型.其发病机制可能与肌肉紧张、血管病变、中枢神经系统功能紊乱等诸多因素有关；心理因素如抑郁、焦虑、愤怒、精神紧张、过度疲劳、头颈部经常固定于某一位置等常为重要诱因,概述,神经内科门诊最常见的疾病。 平均终身发病率为46%（range 12-78%). 发病高峰40-49岁；男：女=4:5 慢性紧张型头痛（Chronic tention-type headache, CTH）在人群中发病率3%，但占据慢性每日头痛（=180日/年）的半数以上。 紧张型头痛（TTH）影响工作及生产效率，是重要的公共卫生问题。 CTH半数有严重的抑郁或焦虑。,Stovener LJ，et al, Cephalalgia2007;27:193-210,紧张型头痛就诊的比例,Rasmussen et al. : Frontier in Headache Research, Vol. 3, 9(1993),2/3的CTH患者平均延迟治疗达7年。,目前TTH在我国情况,紧张型头痛的诊疗状况却较为混乱，其诊断常被忽略，即使诊断也常欠规范，经常被诊断为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”等。 治疗措施也较为混乱，止痛药物过量使用的问题较严重。,紧张型头痛的发病机制,Manaka:Strides of Medicine, 158,13,840(1991),10,紧张型头痛颅周肌肉分布,斜方肌,颞肌,额肌,颞肌,额肌,斜方肌,斜方肌僵硬的频率分布,Sakai et al.,Brain,118,521 (1995),(平均：11424),紧张型头痛(n=60),肌肉僵硬度(kpa/cm),180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,2,4,6,8,10,12,14,16,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,2,4,6,8,10,12,14,16,(平均：8215),正常(n=223),百分比(%),百分比(%),肌肉僵硬度(kpa/cm),紧张型头痛发生频率和触痛评分,Jensen et al.:Pain,52,193-199(1993),触痛评分,1-14 (169男,153女),15-29 (36男,65女),30-179 (31男,69女),180 (5男,17女),天/年,方差检验,男性,女性,35 30 25 20 15 10 5 0,紧张型头痛的类型(ICDH-II),伴有颅周肌肉触痛,： 不伴有颅周肌肉触痛,伴有颅周肌肉触痛,不伴有颅周肌肉触痛,偶发性紧张型头痛 Infrequent episodic,频发性紧张型头痛 Frequent episodic,慢性紧张型头痛 Chronic,伴有颅周肌肉触痛,不伴有颅周肌肉触痛,很可能的紧张型头痛,紧张型头痛症状诊断标准,A.头痛至少发作10次以上，并且符合B-D。 B.头痛持续30分钟到7天 C.至少有以下2项头痛特征： 1.压迫性或紧缩性(非搏动性)； 2.轻度或中度(疼痛可能影响但不会阻止活动)； 3.位于双侧； 4.上楼梯或其他常规体力活动不能加剧头痛。 D.以下2点皆符合： 1.无恶心呕吐(食欲减退可能发生)； 2.不超过1次畏光或畏声。 E. 难以用其他疾病解释。,紧张型头痛的病程诊断标准,偶发性TTH：平均每月发作=12日，=15日（每年=180日）,TTH的疼痛部位,慢性每日头痛的鉴别,慢性TTH 药物依赖型头痛（尤其是过量使用阿片类镇痛药物及一般镇痛药物） 继发性头痛：颅内肿瘤、慢性感染、慢性硬膜下血肿等。,头痛预警信号！,治 疗,急性发作的治疗,非甾体类镇痛消炎药 （阿司匹林、布洛芬等，或者+/-咖啡因） *布洛芬（Ibuprofen）200mg Tid. *芬必得300mg Bid. 对乙酰氨基酚（500mg Bid-Tid） 阿片类镇痛药通常不做常规使用 弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。 镇静药通常不做常规使用。,针对颅周肌肉触痛/痉挛的治疗,紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患者用肌松剂有效。 中枢性肌肉松弛剂 乙哌立松（Eperospme Myonal，妙纳）50mg BidTid 氯唑沙宗（chlorzoxzxone） 200mg Tid巴氯芬（Baclofen） 5mg BidTid安定（Diazepam）2.55mg BidTid,乙哌立松（妙纳）对不同类型TTH的疗效,I类：伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=5),II类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=3),III类：伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=8),IV类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=7),Saga T.et al.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994),%,改善率,明显改善,改善,轻度改善,无变化,改善率,乙哌立松治疗TTH伴随症状,Yasuda. et al.: J. New Remedies Clinic. 40, 10, 152(1991),肩强直 (N=19),头晕 (N=44),耳鸣 (N=21),呕吐 (N=31),%,明显改善,改善,轻度改善,无变化,乙哌立松治疗TTH所伴的肌肉僵硬,Sakai, Classification, Mechanisms and Treatment (Raven Press), 255(1993),1200 1100 1000 900 800 700 600 500,1st,2nd,1st,2nd,P0.05,S (Kpa/cm),(n=19),(n=17),服药前,服用妙纳100mg 2小时后,预防性综合治疗,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 针灸 体操 运动 生物反馈,焦虑/抑郁,预防性药物 肌肉松弛剂 抗焦虑剂 抗抑郁剂,解决社会问题和压力,心理治疗,药物治疗,物理治疗,颅周肌肉高张力,头痛,如头痛日记,自我管理,预防性药物治疗,单用镇痛药物效果不明显的需要进行预防性药物治疗。 每月发作=2次，随着时间延长，以后发作更频繁*。 每周发作=1次，发作频繁程度将会呈指数性增长*。 预防性用药应进行干预* 。 *Scher AI，et al. Pain2003;106:81-9,那些患者需要继续预防性药物治疗？,预防性药物治疗,阿米替林 75-150mg/d （注意副作用！） SSRIs 肌松药物（如盐酸乙哌立松） 部分抗癫痫药：如丙戊酸钠 BTX-A颅外肌肉注射可在严重颅周肌肉痉挛患者中选择试用，但缺乏临床试验证据。 合并焦虑抑郁的治疗。 一般认为预防性治疗需6个月以上，随后缓慢减药。,药物依赖性头痛,开始治疗时头痛缓解，此后头痛持续加重。 停药药物后头痛减轻。 阿司匹林剂量=45g/w。 吗啡制剂使用=2次/w。,避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！,TTH的预后,总体预后良好。 45%的频发、慢性TTH3年后改善、好转。 39%仍有频发，16%患慢性TTH。 预后不良的因素：基线时为慢性TTH、合并偏头痛、未婚/独居/丧偶、睡眠障碍等。 缓解的因素：年龄大、基线无慢性TTH。 Lyngberg AC，Neurology 2005;65:580-5,小结,偶发性TTH是一般人群中最常见的头痛类型，大多数患者选择自行处理。 TTH的诊断主要是临床诊断（根据公认的标准）。 需要仔细考虑那些患者需进行预防性药物治疗。 慢性TTH是一种轻度致残的疾病，需要正规就医及预防性综合治疗。 治疗过程中避免产生药物依赖性头痛。 肌松药物对缓解颈部颅周肌肉紧张有效。,Thank You !,
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