肝脏疾病外科治疗课件

肝脏疾病外科治疗1肝脏疾病外科治疗肝脏疾病外科治疗外科教研室外科教研室肝脏疾病外科治疗2第一节第一节 概论概论n一、肝脏的解剖位置、形态和毗邻一、肝脏的解剖位置、形态和毗邻n肝脏是人体最大的实质性脏器，重约肝脏是人体最大的实质性脏器，重约12001500g，左右径，左右径25cm，前后径，前后径15cm，上下径，上下径约约6cm。肝脏疾病外科治疗3n韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左、韧带：肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左、右三角韧带、肝胃韧带和肝十二指肠韧带，右三角韧带、肝胃韧带和肝十二指肠韧带，肝脏疾病外科治疗4n第一肝门第一肝门n第二肝门第二肝门n第三肝门第三肝门肝内管道包括肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。系统和肝静脉系统。Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉、肝系统由互相伴行的门静脉、肝固有动脉、肝管的各级分支被结缔组织所包绕而构成管的各级分支被结缔组织所包绕而构成肝脏疾病外科治疗5n肝的分叶肝的分叶肝脏疾病外科治疗6n分段分段肝脏疾病外科治疗7肝脏的生理功能n肝脏为生存必需器官，有重要而复杂的生理功能，目肝脏为生存必需器官，有重要而复杂的生理功能，目前确定的生理功能有：前确定的生理功能有：n1分泌胆汁分泌胆汁 n2代谢功能代谢功能n3凝血功能凝血功能 n4解毒作用解毒作用 n5吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用 n此外，肝内有铁、酮、维生素此外，肝内有铁、酮、维生素B12、叶酸等造血因素，、叶酸等造血因素，故间接参与造血。肝又储存大量血液，当急性失血时，故间接参与造血。肝又储存大量血液，当急性失血时，有一定调节血液循环的作用。有一定调节血液循环的作用。肝脏疾病外科治疗8肝的再生n肝的再生能力和潜力很大。动物试验证明将正肝的再生能力和潜力很大。动物试验证明将正常肝脏切除常肝脏切除7080，仍可维持正常的生理，仍可维持正常的生理功能，六周后修复生长到将近原来的重量。功能，六周后修复生长到将近原来的重量。n但在人体，一般认为约需但在人体，一般认为约需1年。年。n对缺氧非常敏感对缺氧非常敏感肝脏疾病外科治疗9中医认为n肝主藏血和主疏泻。肝在体合筋，其华在爪；肝主藏血和主疏泻。肝在体合筋，其华在爪；在窍为目；在志为怒；在液为泪。在窍为目；在志为怒；在液为泪。n肝与胆的联系：互为表里。肝与胆的联系：互为表里。n肝在五行中属木，在阴阳为阴中之阳，与脾的肝在五行中属木，在阴阳为阴中之阳，与脾的关系密切，关系密切，n“肝者，将军之官，谋虑出焉肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝脏疾病外科治疗10肝胆的症候肝胆的症候n概括为虚实两类：概括为虚实两类：n以下证型多见：肝血虚证、肝阴虚证、肝郁气以下证型多见：肝血虚证、肝阴虚证、肝郁气滞证、肝火炽盛、肝阳上亢证、肝胆湿热证、滞证、肝火炽盛、肝阳上亢证、肝胆湿热证、寒滞肝脉证、胆郁痰扰证、肝风内动证。寒滞肝脉证、胆郁痰扰证、肝风内动证。肝脏疾病外科治疗11肝与腹部围手术期应激的关系肝与腹部围手术期应激的关系n肝者，将军之官肝者，将军之官n腹部围手术期应激，肝脏起着防卫与适应作用腹部围手术期应激，肝脏起着防卫与适应作用n但应激过度，能致气血紊乱，肝失疏泄，木旺但应激过度，能致气血紊乱，肝失疏泄，木旺乘土，影响脾胃功能。乘土，影响脾胃功能。肝脏疾病外科治疗12细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 肝脏疾病外科治疗13概念概念n细菌性肝脓肿是指肝脏受到细菌感染后，因未细菌性肝脓肿是指肝脏受到细菌感染后，因未及时处理而形成脓肿，临床以发热、肝区疼痛、及时处理而形成脓肿，临床以发热、肝区疼痛、肝肿大为特征。本病属于中医学肝肿大为特征。本病属于中医学“肝痈肝痈”的范的范畴畴 肝脏疾病外科治疗14病因病理病因病理n全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌全身性细菌感染，特别是腹腔内感染时，细菌容易侵入肝脏；若病人抵抗力低下，便可发生容易侵入肝脏；若病人抵抗力低下，便可发生肝脓肿。肝脓肿。n细菌可从胆道系统、肝动脉、门静脉系统、淋细菌可从胆道系统、肝动脉、门静脉系统、淋巴系统、肝外伤继发感染等途径进入肝脏。巴系统、肝外伤继发感染等途径进入肝脏。n致病菌多为大肠杆菌，其次为链球菌，经肝动致病菌多为大肠杆菌，其次为链球菌，经肝动脉及脉及“隐源性隐源性”感染的致病菌多为葡萄球菌。感染的致病菌多为葡萄球菌。肝脏疾病外科治疗15中医学认为n本病多为感受疫毒或嗜酒肥甘而生热或阳本病多为感受疫毒或嗜酒肥甘而生热或阳亢肝郁而化火，致火热成毒，瘀滞于肝，使血亢肝郁而化火，致火热成毒，瘀滞于肝，使血肉腐败而成内痈。肉腐败而成内痈。肝脏疾病外科治疗16临床表现临床表现n起病较急，多在原发感染性疾病的基础上突然起病较急，多在原发感染性疾病的基础上突然加重，骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹加重，骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛。体温常可高达痛。体温常可高达39400C，多数为驰张热。，多数为驰张热。n查体肝区有压痛及叩击痛。查体肝区有压痛及叩击痛。n肝脓肿严重者可出现黄疸、腹水等表现。有的肝脓肿严重者可出现黄疸、腹水等表现。有的病人可发现右肺呼吸音减低、罗音、叩诊呈浊病人可发现右肺呼吸音减低、罗音、叩诊呈浊音等。音等。肝脏疾病外科治疗17实验室检查实验室检查n白细胞计数及中性粒细胞增多，有核左移现象白细胞计数及中性粒细胞增多，有核左移现象或中毒颗粒。或中毒颗粒。n肝功能检验可出现不同程度的肝损害。肝功能检验可出现不同程度的肝损害。n急性期约有急性期约有1/3的病人血液培养呈阳性。的病人血液培养呈阳性。nX线检查。线检查。nB型超声可作为首选的检查方法。型超声可作为首选的检查方法。nCT、MRI。肝脏疾病外科治疗18鉴别诊断n1阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 n2右膈下脓肿右膈下脓肿 n3肝癌肝癌 肝脏疾病外科治疗19非手术疗法 n急性期但尚未局限的肝脓肿和多发小肝脓肿，急性期但尚未局限的肝脓肿和多发小肝脓肿，宜采用非手术治疗。宜采用非手术治疗。n1抗感染抗感染 n2外治法外治法 四黄散、金黄散外敷。四黄散、金黄散外敷。n3支持疗法支持疗法 肝脏疾病外科治疗20辨证论治辨证论治n早期病证多属肝胆郁热，治宜疏肝利胆，凉血早期病证多属肝胆郁热，治宜疏肝利胆，凉血清热，方选清营汤合柴胡疏肝散加减；清热，方选清营汤合柴胡疏肝散加减；n中后期多属火毒蕴盛，治宜泻火解毒，佐以透中后期多属火毒蕴盛，治宜泻火解毒，佐以透脓，方用黄连解毒汤合透脓散加减。脓，方用黄连解毒汤合透脓散加减。肝脏疾病外科治疗21手术治疗手术治疗n对于较大的肝脓肿，应施行脓肿穿刺或切开引对于较大的肝脓肿，应施行脓肿穿刺或切开引流。病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝流。病程长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除或部分肝切除术。叶切除或部分肝切除术。n术后辨证论治以透托或补托为大法。术后辨证论治以透托或补托为大法。肝脏疾病外科治疗22原发性肝癌原发性肝癌广州中医药大学广州中医药大学第二临床医学院第二临床医学院外科教研室外科教研室肝脏疾病外科治疗23原发性肝癌【目的要求目的要求】1.了解原发性肝癌的病因病机。了解原发性肝癌的病因病机。2.掌握原发性肝癌的诊断和中西结合治疗方法。掌握原发性肝癌的诊断和中西结合治疗方法。【教学内容教学内容】1.概述：定义、特点。概述：定义、特点。2.病因病机。病因病机。3.诊断。诊断。4.鉴别诊断。鉴别诊断。5.治疗。治疗。肝脏疾病外科治疗24概论概论n原发性肝癌原发性肝癌(primary liver cancer)是指发生于肝是指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。是我国最常见细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变。是我国最常见的恶性肿瘤之一，年死亡率为的恶性肿瘤之一，年死亡率为20.40/10万。万。n本病属于中医学本病属于中医学“胁痛胁痛”、“积聚积聚”、“黄疸黄疸”等范畴。等范畴。肝脏疾病外科治疗25 1、临床多表现为肝区痛，上腹部肿块，进行、临床多表现为肝区痛，上腹部肿块，进行性消瘦等。性消瘦等。2、具有起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进、具有起病隐匿、潜伏期长、高度恶性、进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点。展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点。3、本病属中医学、本病属中医学“胁痛胁痛”、“积聚积聚”、“黄黄疸疸”等范畴。等范畴。肝脏疾病外科治疗26肝肝 脏脏 解解 剖剖肝脏疾病外科治疗27中医病因病机中医病因病机 肝癌的致病因素与发病机制复杂。中医学认肝癌的致病因素与发病机制复杂。中医学认为肝癌是由于为肝癌是由于七情内伤、饮食劳倦，或邪毒内七情内伤、饮食劳倦，或邪毒内侵侵，致脏腑气血亏虚，气滞血瘀、湿热痰毒等，致脏腑气血亏虚，气滞血瘀、湿热痰毒等互结于肝所致。互结于肝所致。肝脏疾病外科治疗28 肝脏属木，脾脏属土，分居两胁下。肝主肝脏属木，脾脏属土，分居两胁下。肝主疏泄，脾主运化与统血。疏泄，脾主运化与统血。本病与肝脾两脏密切本病与肝脾两脏密切相关。相关。肝脏疾病外科治疗29A.情志失调是肝癌的主要致病因素。情志失调是肝癌的主要致病因素。若情志损伤，多怒伤肝，疏泄失职，致气滞若情志损伤，多怒伤肝，疏泄失职，致气滞血血瘀瘀；或情志久郁，损伤脾气，运化失职，停为；或情志久郁，损伤脾气，运化失职，停为痰浊痰浊。痰与瘀均为肝癌形成的主要因素。痰与瘀均为肝癌形成的主要因素。B.饮食不节，或食入腐败不洁之品亦饮食不节，或食入腐败不洁之品亦可损伤脾胃，可损伤脾胃，致湿毒内生，痰热互结，阻塞肝络，气、血、致湿毒内生，痰热互结，阻塞肝络，气、血、湿、痰、毒等蕴结于肝络而成癌肿。湿、痰、毒等蕴结于肝络而成癌肿。肝脏疾病外科治疗30 总之，本病病位在肝，病机与脾脏密切相关，总之，本病病位在肝，病机与脾脏密切相关，随病程进展可影响胆、胃、肾等脏腑功能。随病程进展可影响胆、胃、肾等脏腑功能。早期以实证为主。晚期邪侵日深，耗伤气血，早期以实证为主。晚期邪侵日深，耗伤气血，正气不足，则以虚证为主。正气不足，则以虚证为主。肝脏疾病外科治疗31西医病因和发病机制西医病因和发病机制 认为与肝炎病毒感染、饮水污染、化学因素、微认为与肝炎病毒感染、饮水污染、化学因素、微量元素，以及社会性、心理性等多因素相关。量元素，以及社会性、心理性等多因素相关。大量的研究表明，恶性肿瘤的发生是大量的研究表明，恶性肿瘤的发生是多因素多多因素多步骤步骤，致癌作用主要包括激发和促癌两大因素的，致癌作用主要包括激发和促癌两大因素的先后作用，肝癌也不例外。先后作用，肝癌也不例外。癌变过程是缓慢的，癌变过程是缓慢的，非特异性的和可逆的非特异性的和可逆的，近，近年研究还表明其受癌基因和抑癌基因的调控。年研究还表明其受癌基因和抑癌基因的调控。肝脏疾病外科治疗32病理病理肝癌病理分类甚多。肝癌病理分类甚多。传统的经典分类传统的经典分类：巨块型、结节型、弥漫型。：巨块型、结节型、弥漫型。组织学类型组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。肝脏疾病外科治疗33 肝癌具有肝癌具有膨胀性和浸润性膨胀性和浸润性两种生长特性，不同的两种生长特性，不同的生长方式导致不同的大体形态。如膨胀型生长的生长方式导致不同的大体形态。如膨胀型生长的肿瘤边界清，有包膜，细胞分化较好。肿瘤边界清，有包膜，细胞分化较好。肝脏疾病外科治疗34症症 状状临床表现临床表现 肝癌的症状特点：肝癌缺乏特征性的早期临床肝癌的症状特点：肝癌缺乏特征性的早期临床表现。早期多无症状，一旦症状出现肿瘤往往表现。早期多无症状，一旦症状出现肿瘤往往很大，已属中、晚期。很大，已属中、晚期。肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、肝癌的常见症状有：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸等。等。肝脏疾病外科治疗35体体 征征 肝肿大，上腹肿块肝肿大，上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征。为中晚期肝癌的特征性体征。晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有：晚期肝癌或有肝硬变背景者可同时有：1、黄疸、黄疸 2、腹水、腹水 3、脾肿大、脾肿大 4、下肢浮肿、下肢浮肿 5、肝掌、蜘蛛痣、肝掌、蜘蛛痣 6、腹壁静脉曲张等。、腹壁静脉曲张等。肝脏疾病外科治疗36常见并发症常见并发症上消化道出血上消化道出血肝性脑病肝性脑病肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝癌破裂出血肝癌破裂出血癌性腹水癌性腹水肝癌破裂出血肝脏疾病外科治疗37实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 实验室检查实验室检查 1.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）和肝功能的测定有重）和肝功能的测定有重要意义。要意义。肝脏疾病外科治疗38甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）我 国 将 正 常 成 人 血 清我 国 将 正 常 成 人 血 清 A F P 浓 度 定 为浓 度 定 为20ug/L。AFP在肝癌病人中具有较高的敏在肝癌病人中具有较高的敏感性，除病理诊断外，感性，除病理诊断外，AFP是各种实验室检是各种实验室检查中最有价值的诊断方法。查中最有价值的诊断方法。肝脏疾病外科治疗391、早期诊断、早期诊断2、预测复发、预测复发3、观察疗效、观察疗效4、鉴别诊断、鉴别诊断5、判断预后、判断预后AFP意义意义肝脏疾病外科治疗40 2.肝功能测定肝功能测定 有助了解肝癌病人肝功能代偿情况，对有助了解肝癌病人肝功能代偿情况，对指导治疗、预测预后等有重要价值。指导治疗、预测预后等有重要价值。1、胆红素、胆红素 2、白蛋白、白蛋白 3、血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶 4、凝血酶原时间、凝血酶原时间5、纤维蛋白原的数量、纤维蛋白原的数量肝脏疾病外科治疗41影像学检查影像学检查 超声检查超声检查 1、是普查与定位诊断的最常用检查方法，、是普查与定位诊断的最常用检查方法，最小可检出最小可检出12cm的占位。的占位。2、本病的、本病的B超图像表现多为肝体积增大、超图像表现多为肝体积增大、增厚，各经线测量值均为相应增大。增厚，各经线测量值均为相应增大。3、B超回声可表现为低回声型、等回声型、超回声可表现为低回声型、等回声型、高回声型和混合型高回声型和混合型4种。种。肝脏疾病外科治疗42CT 检查检查CT在肝癌诊断中的价值：在肝癌诊断中的价值：有助提供较全面的信息，包括肿瘤大小、部位、有助提供较全面的信息，包括肿瘤大小、部位、数目，还可了解肿瘤内的出血与坏死。数目，还可了解肿瘤内的出血与坏死。有助提示病变性质，尤其增强扫描，有助鉴别有助提示病变性质，尤其增强扫描，有助鉴别血管瘤。血管瘤。螺旋螺旋CT双期动态扫描可增加对小肝癌检出的双期动态扫描可增加对小肝癌检出的敏感性。敏感性。有助了解肝周围组织器官是否有癌灶。有助了解肝周围组织器官是否有癌灶。可作为各种治疗方法疗效的评价可作为各种治疗方法疗效的评价肝脏疾病外科治疗43肝细胞癌肝细胞癌CT所见有几个特征所见有几个特征增强后的动脉相时肝癌呈高密度区，门脉相时增强后的动脉相时肝癌呈高密度区，门脉相时则呈低密度区或等密度区。则呈低密度区或等密度区。容易侵犯肝内的门静脉和肝静脉而形成癌栓。容易侵犯肝内的门静脉和肝静脉而形成癌栓。表现为充分增强的血管内有低密度块。表现为充分增强的血管内有低密度块。多合并肝硬化。多合并肝硬化。肝脏疾病外科治疗44肝脏疾病外科治疗45肝脏疾病外科治疗46肝脏疾病外科治疗47肝脏疾病外科治疗48MRI检查检查 可三维成像，从不同切面观察病灶并准确定可三维成像，从不同切面观察病灶并准确定位，可检测出位，可检测出11.5cm以上的肝内病灶。以上的肝内病灶。肝脏疾病外科治疗49肝脏疾病外科治疗50肝脏疾病外科治疗51肝脏疾病外科治疗52肝脏血管造影肝脏血管造影肝脏疾病外科治疗53肝脏疾病外科治疗54诊诊 断断在临床实践中主要分为：在临床实践中主要分为：A.亚临床肝癌的诊断亚临床肝癌的诊断 B.临床肝癌的诊断临床肝癌的诊断肝脏疾病外科治疗55 亚临床肝癌的诊断要点：亚临床肝癌的诊断要点：通常通常AFP阳性的实质阳性的实质性小占位病变，如有乙型或丙型肝炎感染背景，性小占位病变，如有乙型或丙型肝炎感染背景，而又无肝癌活动证据者，诊断多可成立。而又无肝癌活动证据者，诊断多可成立。临床肝癌的诊断：临床肝癌的诊断：有症状的肝癌，尤其有症状的肝癌，尤其AFP阳阳性者，诊断不难。性者，诊断不难。肝脏疾病外科治疗56AFP阳性肝癌的鉴别诊断阳性肝癌的鉴别诊断1妊娠妊娠 妊娠期产生的妊娠期产生的AFP多在分娩后转为阴性。多在分娩后转为阴性。如分娩后如分娩后AFP仍上升者应考虑肝癌而作进一步仍上升者应考虑肝癌而作进一步检查。检查。2肝炎、肝硬化活动期肝炎、肝硬化活动期 动态观察，动态观察，AFP与与ALT曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质异质体有助鉴别。体有助鉴别。3消化道癌消化道癌 尤期是胃癌、胰腺癌伴有肝转移有尤期是胃癌、胰腺癌伴有肝转移有时出现低浓度时出现低浓度AFP。但多无肝病背景。但多无肝病背景。肝脏疾病外科治疗57AFP阴性肝癌的鉴别诊断阴性肝癌的鉴别诊断 1转移性肝癌转移性肝癌 一般无肝病背景，有原发癌史。一般无肝病背景，有原发癌史。B超或超或CT扫描示肝内多发占位，或可见扫描示肝内多发占位，或可见“牛眼牛眼征征”。肝动脉造影见少血供及癌体周边略强化。肝动脉造影见少血供及癌体周边略强化。肝脏疾病外科治疗58结肠癌肝转移结肠癌肝转移肝脏疾病外科治疗59肝脏疾病外科治疗60肝脏疾病外科治疗61肝脏疾病外科治疗622肝血管瘤肝血管瘤 一般无症状，无肝病背景。一般无症状，无肝病背景。MRI在在T2加权像上呈明显高信号，形容为加权像上呈明显高信号，形容为“高灯征高灯征”，是特征性表现。是特征性表现。肝脏疾病外科治疗63肝脏疾病外科治疗64肝脏疾病外科治疗65肝脏疾病外科治疗66肝囊肿肝囊肿肝脏疾病外科治疗67手术治疗手术治疗肝脏疾病外科治疗68肝脏疾病外科治疗69肝脏疾病外科治疗70肝脏疾病外科治疗71肝脏疾病外科治疗72肝脏疾病外科治疗73治疗治疗 肝癌的治疗方法和其他肿瘤一样，采取综肝癌的治疗方法和其他肿瘤一样，采取综合疗法，包括手术、放射治疗、化疗、生化治合疗法，包括手术、放射治疗、化疗、生化治疗等方法。对这些综合措施应从整体出发，有疗等方法。对这些综合措施应从整体出发，有机结合，选择时机，合理使用，才能提高疗效。机结合，选择时机，合理使用，才能提高疗效。肝脏疾病外科治疗74（一）化学治疗（一）化学治疗 肝癌的化疗进展不大，多应用肝动脉化疗栓塞，肝癌的化疗进展不大，多应用肝动脉化疗栓塞，即在栓塞的同时灌注化疗药物，使局部肿瘤组即在栓塞的同时灌注化疗药物，使局部肿瘤组织药物浓度提高，还可使化疗药物在瘤体内保织药物浓度提高，还可使化疗药物在瘤体内保留较长的时间，从而提高疗效。常用栓塞剂有留较长的时间，从而提高疗效。常用栓塞剂有碘油、明胶海绵等；化疗药物可用碘油、明胶海绵等；化疗药物可用AFP方案方案（5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂）等。氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂）等。肝脏疾病外科治疗75（二）放射治疗（二）放射治疗肝癌对放射敏感性差。多用于不能切除的肝癌肝癌对放射敏感性差。多用于不能切除的肝癌（三）生物治疗（三）生物治疗适用于消灭少量的残余肿瘤，宜在手术、化疗放适用于消灭少量的残余肿瘤，宜在手术、化疗放疗消失肿瘤的大部分后使用。疗消失肿瘤的大部分后使用。肝脏疾病外科治疗76（四）超声介入局部治疗（四）超声介入局部治疗 近年，超声导引经皮穿刺瘤内无水乙醇注射已近年，超声导引经皮穿刺瘤内无水乙醇注射已成为不能切除小肝癌的有效疗法，其疗效仅次成为不能切除小肝癌的有效疗法，其疗效仅次于切除，但关键是反复多次注射，力求达到覆于切除，但关键是反复多次注射，力求达到覆盖整个肿瘤结节。此法不适用于大肝癌。盖整个肿瘤结节。此法不适用于大肝癌。肝脏疾病外科治疗77手术治疗手术治疗 手术切除仍为获得肝手术切除仍为获得肝癌长期生存者的最重癌长期生存者的最重要手段。要手段。近年由于诊断水平的近年由于诊断水平的进步及外科技术的提进步及外科技术的提高，肝癌的切除率已高，肝癌的切除率已明显提高。明显提高。肝脏疾病外科治疗78手术的适应症手术的适应症1.全身情况良好，无心、肾、肺功能障碍，临床全身情况良好，无心、肾、肺功能障碍，临床分期分期、期。期。2.肝功能代偿良好。肝功能代偿良好。3.病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿。病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿。4.肿瘤虽然侵犯门静脉或下腔静脉，但有能够手肿瘤虽然侵犯门静脉或下腔静脉，但有能够手术处理的经验和条件。术处理的经验和条件。5.在积极的非手术治疗后，肿瘤明显缩小，全身在积极的非手术治疗后，肿瘤明显缩小，全身情况良好者。情况良好者。6.行肿瘤根治性切除后复发的病人符合以上条件行肿瘤根治性切除后复发的病人符合以上条件者。者。肝脏疾病外科治疗79 常用的肝切除术式：常用的肝切除术式：有肝叶切除、局部切除、肝有肝叶切除、局部切除、肝段切除术。段切除术。肝脏手术是一风险较大的手术，术中控制出血是肝脏手术是一风险较大的手术，术中控制出血是成功与否关键。成功与否关键。目前常用常温下间歇性阻断肝门、目前常用常温下间歇性阻断肝门、常温下全肝血流阻断（无血切除）、选择性半肝常温下全肝血流阻断（无血切除）、选择性半肝入肝血流阻断等方法以控制肝创面出血。入肝血流阻断等方法以控制肝创面出血。肝脏疾病外科治疗80肝脏疾病外科治疗81肝脏疾病外科治疗82肝脏疾病外科治疗83肝脏疾病外科治疗84肝脏疾病外科治疗85肝脏疾病外科治疗86肝脏疾病外科治疗87肝脏疾病外科治疗88肝脏疾病外科治疗89 由于肝外科技术的进步，目前肝脏所由于肝外科技术的进步，目前肝脏所有部位均可施行手术，已无有部位均可施行手术，已无“禁区禁区”可可言言肝脏疾病外科治疗90术后辨证n气滞血瘀气滞血瘀 宜舒肝行气，活血化瘀。方选柴胡宜舒肝行气，活血化瘀。方选柴胡舒肝散合膈下逐瘀汤，或用丹参注射液治疗；舒肝散合膈下逐瘀汤，或用丹参注射液治疗；并可针刺肝俞、脾俞、足三里、太冲等穴以理并可针刺肝俞、脾俞、足三里、太冲等穴以理气活血止痛，用泻法。气活血止痛，用泻法。肝脏疾病外科治疗91n肝郁脾虚：宜疏肝解郁，健脾理气。方选逍遥肝郁脾虚：宜疏肝解郁，健脾理气。方选逍遥散加减；针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、散加减；针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、胃俞等穴以调补脾胃。胃俞等穴以调补脾胃。肝脏疾病外科治疗92n肝肾不足。治宜滋补肝肾，方选一贯煎合六味肝肾不足。治宜滋补肝肾，方选一贯煎合六味地黄丸加减；针灸选关元地黄丸加减；针灸选关元、中极、三阴交等、中极、三阴交等穴位，用补法。穴位，用补法。肝脏疾病外科治疗93针灸疗法针灸疗法1针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、胃俞等针刺足三里、脾俞、章门、阳陵泉、胃俞等穴以调补脾胃，治疗肝癌晚期食欲不振。用平穴以调补脾胃，治疗肝癌晚期食欲不振。用平补平泻法。补平泻法。2针刺期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲等针刺期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲等穴以理气活血止痛，辅助治疗肝癌两胁疼痛。穴以理气活血止痛，辅助治疗肝癌两胁疼痛。用泻法。用泻法。肝脏疾病外科治疗94继发性肝癌继发性肝癌 肝脏疾病外科治疗95概念概念n继发性肝癌（继发性肝癌（secondary liver cancer）又称）又称转移性肝癌。许多脏器癌肿均可转移到肝，尤转移性肝癌。许多脏器癌肿均可转移到肝，尤以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较多见。胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较多见。肝脏疾病外科治疗96n如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅于一如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅于一叶，而原发癌灶又可以切除时，则手术切除。叶，而原发癌灶又可以切除时，则手术切除。n如原发性癌已切除后出现肝内转移，局部病灶如原发性癌已切除后出现肝内转移，局部病灶符合切除条件，又无期他部位转移表现者，也符合切除条件，又无期他部位转移表现者，也适合手术切除。适合手术切除。肝脏疾病外科治疗97n对不能切除的继发性肝癌，可选择肝动脉结扎对不能切除的继发性肝癌，可选择肝动脉结扎术、肝动脉置管化疗术、肝动脉介入化疗栓塞术、肝动脉置管化疗术、肝动脉介入化疗栓塞术等治疗。术等治疗。肝脏疾病外科治疗98肝良性肿瘤肝良性肿瘤n比较常见的是肝海绵状血管瘤。比较常见的是肝海绵状血管瘤。n肝海绵状血管瘤常见于中年患者，多为单发，肝海绵状血管瘤常见于中年患者，多为单发，肿瘤生长缓慢，增大后多表现为肝肿大或临近肿瘤生长缓慢，增大后多表现为肝肿大或临近脏器压迫所引起的症状。脏器压迫所引起的症状。n手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法n病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞。脉栓塞。肝脏疾病外科治疗99谢谢！谢谢！