全国疾病控制调查制度

.附件3全国疾病控制调查制度（修订稿）中华人民XX国卫生部制定中华人民XX国国家统计局批准2012年10月本报表制度根据中华人民XX国统计法的有关规定执行中华人民XX国统计法第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。中华人民XX国统计法第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以XX。目 录一、总说明1二、报表目录2三、调查表式(一)国家免疫规划疫苗常规预防接种情况调查表(卫统28表)4(二)居民病伤死亡原因报告卡(死亡医学证明书)(卫统29表)5(三)县(区、县级市)人口数和出生人数(卫统29-1表)6(四)居民病伤死亡原因汇总表(卫统29-2表)7(五) 结核病人登记调查表(卫统30表)8(六)血吸虫病防治工作调查表(卫统31表)9(七)疟疾防治工作调查表(卫统32表)11(八)包虫病防治工作调查表(卫统33表)13(九)土源性线虫病防治工作调查表(卫统34表)14(十)克山病防治工作调查表(卫统35-1表)15(十一)大骨节病防治工作调查表(卫统35-2表)16(十二)碘缺乏病防治工作调查表(卫统35-3表)17(十三)高碘性甲状腺肿防治工作调查表(卫统35-4表)18(十四)地方性氟中毒（水型）防治工作调查表(卫统35-5表)19(十五)地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表(卫统35-6表)20(十六)地方性砷中毒（水型）防治工作调查表(卫统35-7表)21(十七)地方性砷中毒（燃煤污染型）防治工作调查表(卫统35-8表)22(十八) 尘肺病报告卡(卫统36-1表)23(十九) 职业病报告卡(卫统36-2表)24(二十) 农药中毒报告卡(卫统36-3表)26(二十一) 职业性放射性疾病报告卡(卫统36-4表)27(二十二) 放射机构人员个人剂量监测报告卡(卫统36-5表)28(二十三) 放射卫生重大公共卫生事件报告卡(卫统37表)29(二十七) 放射工作单位职业健康管理报告卡(卫统38表)30四、主要指标解释31DOC版本.一、总 说 明(一)调查目的： 了解重大疾病发病及防治工作、免疫规划疫苗接种、居民死因情况，为制定疾病预防控制政策和规划提供依据。(二)统计X围：1、结核病、血吸虫病、地方病和职业病发病及防治工作情况：各省（区、市）、血吸虫流行地区、有地方病防治任务地区。2、居民病伤死亡原因：死因统计点。(三)主要内容：结核病、血吸虫病、地方病和职业病发病及防治工作情况，居民病伤死亡原因等。(四)调查频率及调查方式：1、结核病、血吸虫病、地方病和职业病发病及防治工作情况：调查频率为月报、季报及年报，一般为全面调查。2、居民病伤死亡原因：报告期为年报。(五)上报方式：1.结核病、血吸虫病、职业病为网络直报；地方病调查表通过电子或邮寄打印表逐级上报。2.居民病伤死亡原因调查表：开展死因统计的市(区)、县卫生局或疾控中心根据死亡医学证明书、法医鉴定书及在家死亡的调查记录整理、填报本报告卡，建立居民死因原始资料数据库，于次年2月20日以前将居民死因原始资料数据库和人口数导入卫生部死因统计报告平台。 二、报表目录表号表名报告期别填报X围报送单位报送日期及方式卫统28表国家免疫规划疫苗常规预防接种情况调查表周报/月报各省、自治区、直辖市同上每次接种5日内逐级上报卫统29表居民病伤死亡原因报告卡(死亡医学证明书)年报死因统计点县区卫生局、疾控中心次年2月20日前网络报告卫统29-1表部分县(区、县级市)人口数和出生人数卫统29-2表居民病伤死亡原因汇总表卫统30表结核病人登记调查表年报各省、自治区、直辖市同上次年2月底以前逐级上报卫统31表血吸虫病防治工作调查表年报血吸虫病流行村血防专业机构次月15日和次年1月15日前网络直报卫统32表疟疾防治工作调查表年报有疟疾病例报告(包括输入病例)的县(市区)疾控机构6月30日和次年1月20日前网络直报卫统33表包虫病防治工作调查表年报包虫病流行的省、自治区同上次年1月15日前网络直报卫统34表土源性线虫病防治工作调查表年报各省、自治区、直辖市同上同上卫统35表-1克山病防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防控制机构填报。同填报X围1于次年1月10日前填报。2纸质信件邮寄、电子版发送。卫统35表-2大骨节病防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防控制机构填报。同填报X围1于次年1月10日前填报。2纸质信件邮寄、电子版发送。卫统35表-3碘缺乏病防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防控制机构填报。同填报X围1于次年1月10日前填报。2纸质信件邮寄、电子版发送。卫统35表-4高碘性甲状腺肿防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防控制机构填报。同填报X围1于次年1月10日前填报。2纸质信件邮寄、电子版发送。卫统35表-5地方性氟中毒（饮水型）防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防控制机构填报。同填报X围1于次年1月10日前填报。2纸质信件邮寄、电子版发送。卫统35表-6地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防控制机构填报。同填报X围1于次年1月10日前填报。2纸质信件邮寄、电子版发送。卫统35表-7地方性砷中毒（饮水型）防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防控制机构填报。同填报X围1于次年1月10日前填报。2纸质信件邮寄、电子版发送。卫统35表-8地方性砷中毒（燃煤污染型）防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防控制机构填报。同填报X围1于次年1月10日前填报。2纸质信件邮寄、电子版发送。卫统36表-1尘肺病报告卡半年报各省、自治区、直辖市承担职业病诊断、鉴定、职业健康检查的医疗卫生机构及其他医疗卫生机构7月10日和次年1月10日前网络直报卫统36表-2职业病报告卡半年报各省、自治区、直辖市承担职业病诊断、鉴定、职业健康检查的医疗卫生机构及其他医疗卫生机构7月10日和次年1月10日前网络直报卫统36表-3职业健康检查、职业病诊断、鉴定相关信息报告卡半年报各省、自治区、直辖市承担职业病诊断、鉴定、职业健康检查的医疗卫生机构7月10日和次年1月10日前网络直报卫统36表-4农药中毒报告卡半年报各省、自治区、直辖市医疗机构7月10日和次年1月10日前网络直报卫统36表-5职业性放射性疾病报告卡半年报各省、自治区、直辖市职业性放射性疾病诊断资质的医疗机构和放射工作单位7月10日和次年1月10日前网络直报卫统36表-6放射机构人员个人剂量监测报告卡年报各省、自治区、直辖市县级以上卫生行政部门或有监测资质的个人剂量监测机构次年1月10日前网络直报卫统37表放射卫生重大公共卫生事件报告卡月报各省、自治区、直辖市发生放射卫生重大事件的单位或医疗机构同上卫统38表放射工作单位职业健康管理报告卡年报各省、自治区、直辖市放射工作单位每年10月30日前网络直报三、调 查 表 式(一)国家免疫规划疫苗常规预防接种情况调查表表 号：卫统28表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至：年(各级通用)20年 月省(自治区、直辖市)市(州、盟)县(区、市、旗)乡(镇、街道)村(居委会)儿童户籍类型：1.本地儿童、2.流动儿童、3.合计疫苗应种人数实种人数备 注乙肝疫苗11(及时)23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12填报人 审核人 填表日期年月日填表说明：1.本表由各基层接种单位填报。2.统计X围为各省、自治区、直辖市所有国家免疫规划疫苗适龄儿童。3.本表为月报。接种单位在每月完成接种后5日内将接种情况汇总上报至乡级防保组织，乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前逐级报告。本表接种单位一式2份，1份向上级报告，1份存档。表 号：卫统29表 制表机关：卫生部、公安部批准机关：国家统计局 批准文号：国统制 号有效期至：年(二)居民病伤死亡原因报告卡_省_市_区(县)_街道(乡)编号：死者XX性别1男，0未知的性别2女，9未说明的性别民族国籍有效身份证件类别1XX,2户口簿3军官证,4驾驶证,5护照6港澳台通行证, 9其他证件年龄婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶4离婚, 9未说明出生日期 年 月 日 时 分文化程度1研究生,2大学本科3大 专, 4中专5技 校, 6高中7初中及以下职业11公务员, 13专业技术人员, 17职员21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他死亡日期 年 月 日 时 分死亡地点分类 1住院部,2急诊室,3来院途中4家中,5公共场所,6外地,9不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内 1是，2否生前工作单位户籍住址常住地址可联系的家属签名家属联系家属住址或工作单位 死亡原因疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间 I.(a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最高诊断单位1三级医院, 2二级医院, 3一级医院, 4社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院，5村卫生室, 9其他医疗机构 0未就诊, 生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病例,3手术,4临床+理化5临床, 6死后推断, 9不详住院病案号医师签名医疗卫生机构盖章(编码员填写)根本死亡原因 (编码员填写)ICD代码填表日期 年 月 日(以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD编码： 统计分类号：填报说明：1.填报单位及方法：开展死因统计的县(区、县级市)卫生局或疾控中心根据死亡医学证明书、法医鉴定书及在家死亡的调查记录填报本报告卡，建立居民死因原始资料数据库。2.疾病分类标准采用国际疾病分类第十版（ICD10）。3.报送日期及方式：开展死因统计的县(区、县级市)卫生局或疾控中心于次年2月20日以前将居民死因原始资料数据库和人口数导入卫生部死因统计报告平台。（三）县(区、县级市)人口数和出生人数 20 年表 号：卫统29-1表 制表机关：卫生部、公安部_省 _县(区) 批准机关：国家统计局 行政区划代码:批准文号：国统制 号 填报单位：_ 有效期至：年户籍人口常住人口年龄组合计男女合计男女0岁1岁2岁3岁4岁5岁100岁100岁以上单位负责人 填表人 填表日期年月日填表说明：1.填报单位及方法：本表由开展死因统计的县(区、县级市)卫生局或疾控中心填报。县级公安局次年2月底前向同级卫卫生局或疾控中心提供年末常住人口数、性别和年龄别人口数。年出生人数过录妇幼卫生年报活产数。2.报送日期及方式：开展死因统计的县(区、县级市)卫生局或疾控中心于次年2月20日以前将本表上报卫生部死因统计报告平台。(四)居民病伤死亡原因汇总表 20 年 表 号：卫统29-2表 制表机关：卫生部、公安部_省 _县(区) 批准机关：国家统计局行政区划代码: 批准文号：国统制 号资料类别：合计、男、女 有效期至：年疾病名称(ICD-10)死亡人数合计不满1岁计其中:新生儿1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85岁及以上不详甲(21)(22)病伤死亡原因类目单位负责人统计负责人 填表人 联系报出日期年月日填表说明：1.本表为本县（区、县级市）居民死因原始资料数据库产出的汇总表。2.居民死亡原因按致死的根本原因进行统计，病伤死亡原因类目见附录。3.本表为年报，次年2月20日以前将打印表报送省级卫生行政部门。(五) 结核病人登记调查表20年表号：卫统30表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局填报单位(签章)： 批准文号：（待定） 有效期至：（待定） 1结核病人登记数结核病人分类合计(1)初治复治新病人（2）复发（3）返回（4）初治失败（5）其它复治（6）肺 结 核合 计涂 阳涂 阴未查痰结核性胸膜炎其他肺外结核2上年内登记涂阳肺结核病人治疗转归涂阳肺结核病人分类上年内登记涂阳肺结核病人数（1）治愈（2）完成治疗（3）死 亡失败（6）丢失（7）其他（8）结核（4）非结核（5）初治新病人复治合计复发其它注：（1）=（2）+（3）+（4）+（5）+（6）+（7）+（8）。单位负责人：填表人： 报出日期：年月日填表说明：1本表由各省、自治区、直辖市卫生厅（局）疾病控制处或受其委托的业务单位负责填报。2统计X围为各省、自治区、直辖市。3本表为年报，报送时间为次年2月底以前。报送方式为逐级上报。4报送要求：（1）各省、自治区、直辖市要以县(市、区)结核病防治机构或承担结核病防治任务的定点医疗卫生机构为基础，逐级汇总，并与结核病网络直报系统肺结核病人数进行核对后报省卫生厅审核。（2）中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心对收到的各省、自治区、直辖市报告的结核病人登记调查表数据检查核实后予以汇总报卫生部疾病预防控制局。5表内各名词定义与中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）中的有关定义一致。表 号：卫统31表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至： 年 （六）血吸虫病防治工作调查表 20 年省（自治区、直辖市） 地（市、州）县（区、市）乡（镇、街道） 村（居委会）流行村编号：序号指标名称 计量单位 数量（或类别）一、基本情况1.1 基本信息1.1.2村委会位置1.1.2.1经度度1.1.2.2纬度度1.1.3村民组数个1.1.3.1其中：流行村民组数个1.1.4户籍人口数人1.1.4.1其中：流行村民组户籍人口数人1.1.5常住人口数人1.1.5.1其中：流行村民组常住人口数人1.1.6家畜存栏数头1.1.6.1其中：牛存栏数头1.1.6.2其它家畜存栏数头1.1.7监测点级别：0.非监测点，1.国家级，2.省级 -1.2疫情信息1.2.1疫情类别：1.疫情控制村，2.传播控制村，3.传播阻断村1.2.2是否为当年新发现流行村： 0.否，1.是 1.2.3是否为当年新发现有螺村： 0.否，1.是1.2.4主要流行类别： 1.湖汊亚型，2.洲滩亚型，3.洲垸亚型，4.垸内亚型，5.水网型，6.平坝亚型，7.高山峡谷亚型，8.丘陵亚型1.2.5现有晚期血吸虫病人数 人1.2.6历史累计钉螺面积平方米1.2.7上年遗留钉螺面积平方米1.2.7.1其中：湖沼型垸外平方米1.2.7.2湖沼型垸内平方米1.2.7.3水网型平方米1.2.7.4山丘型平方米 二、计划任务与目标2.1查螺面积平方米2.2药物灭螺面积平方米2.3环改灭螺面积平方米2.4消灭钉螺面积平方米2.5查病人次数人次2.6家畜圈养2.6.1其中：牛圈养头2.6.2 其它家畜圈养头2.7家畜查病-2.7.1 其中：牛查病头2.8家畜化疗 2.8.1其中：牛化疗头 三、人群查病 3.1查病人数人3.2查病人次数人次3.3血检人数人3.3.1 血检阳性人数人3.4粪检人数人3.4.1 粪检阳性人数人3.4.2 其中：血检阳性者粪检人数人3.4.3其中：血检阳性者粪检阳性人数人3.5急性血吸虫病人数人3.5.1 其中：本地病例人3.5.2 输入病例人3.6新发现晚期血吸虫病人数人3.7死亡晚期血吸虫病人数人 四、人群治病 4.1病人治疗数人4.1.1 其中：急性血吸虫病治疗人数人4.1.2慢性血吸虫病治疗人数人4.1.3晚期血吸虫病治疗人数人4.2扩大化疗人次数人次 五、家畜防治（牛）5.1血检头数头5.2血检阳性头数头5.3粪检头数头5.4粪检阳性头数头5.5血检阳性中粪检头数5.6血检阳性中粪检阳性头数5.7治疗头数头5.8扩大化疗头数头5.9圈养头数头5.10淘汰耕牛头数头 六、查螺 6.1调查环境数个6.1.1有螺环境数个6.1.2 阳性螺环境数个6.2查螺面积平方米6.3查出钉螺面积平方米6.4新发现钉螺面积平方米6.4.1其中：湖沼型垸外平方米6.4.2 湖沼型垸内平方米6.4.3水网型平方米6.4.4山丘型平方米6.5复现钉螺面积平方米6.5.1其中：湖沼型垸外平方米6.5.2 湖沼型垸内平方米6.5.3水网型平方米6.5.4山丘型平方米6.6感染性钉螺面积平方米6.7系统抽样法 -6.7.1调查框数框6.7.2有螺框数框6.7.3阳性螺框数框6.7.4捕获活螺数个6.7.5解剖螺数个6.7.6阳性螺数个6.8环境抽样法 6.8.1调查框数框6.8.2有螺框数框6.8.3阳性螺框数框6.8.4捕获活螺数个6.8.5解剖螺数个6.8.6阳性螺数个七、灭螺7.1累计药物灭螺面积平方米7.2实际药物灭螺面积平方米7.3环境改造灭螺面积平方米 八、年度目标实现情况8.1当年是否疫情类别调整：0.否 1.是8.2调整后类别：1.疫情控制村，2.传播控制村，3.传播阻断村-8.3消灭钉螺面积平方米8.3.1其中：湖沼型垸外平方米8.3.2湖沼型垸内平方米8.3.3水网型平方米8.3.4 山丘型平方米填报单位 单位负责人（签名）填表人（签名） 报出日期填表说明：1.本表由县、乡级血防专业机构填报。 2.本表为年报，基本情况、计划任务与目标于每年2月底前填报；人群查病、人群治病、家畜 防治、查螺、灭螺资料于工作完成后于次月15日前填报；年度目标实现情况于次年1月15日 前填报。通过“寄生虫病防治信息管理系统”报送数据。（七）疟疾防治工作调查表 20年表 号：卫统32表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至： 年有效期至：.省（自治区、直辖市）地（市、州）县（区、市）行政区划代码：序号 指标名称计量单位数量 一、疟疾流行情况1.1辖区人口数 人1.2受威胁人口数人1.3疟疾病例数人1.3.1其中：临床诊断病例数人1.3.1.1其中：当地感染人1.3.1.2境内输入人1.3.1.3境外输入人1.3.2 确诊病例数人1.3.2.1其中：间日疟阳性人数人1.3.2.1.1其中：当地感染人1.3.2.1.2 境内输入人1.3.2.1.3 境外输入人1.3.2.2 恶性疟阳性人数人1.3.2.2.1 其中：当地感染人1.3.2.2.2 境内输入人1.3.2.2.3 境外输入人1.3.2.3 三日疟阳性人数人1.3.2.3.1 其中：当地感染人1.3.2.3.2 境内输入人1.3.2.3.3 境外输入人1.3.2.4 卵形疟阳性人数人1.3.2.4.1 其中：当地感染人1.3.2.4.2 境内输入人1.3.2.4.3 境外输入人1.3.2.5 混合感染阳性数人1.3.2.5.1 其中：当地感染人1.3.2.5.2 境内输入人1.3.2.5.3 境外输入人1.4疑似病例数人1.4.1 其中：当地感染人1.4.2 境内输入人1.4.3 境外输入人1.5重症病例数人1.6疟疾死亡病例数人1.7发生突发疫情起数起1.7.1 其中：未及时发现或处理的突发疫情起数起1.7.2 早期发现并控制的突发疫情起数起 二、防治工作情况2.1现症病人治疗2.1.1治疗病人数人2.1.2规X治疗数人2.2疫点处理-2.2.1 疫点数-2.2.2 实际处理疫点数-2.2.3 主动病例筛查数-2.2.4 主动病例筛查阳性数2.32.3.12.3.2休止期治疗（服药）有疟史人数人疟史病例休止期治疗数人2.3.3疟史病例全程休止期治疗数2.3.4重点人群应服药人数人2.3.5重点人群实服药人数人2.3.6重点人群全程服药人数人2.3.7全民应服药人数人2.3.8全民实服药人数人2.3.9全民全程应服药人数人2.4预防服药2.4.1应服药人数人2.4.2实服药人数人2.5媒介控制2.5.1药浸蚊帐数（包括长效蚊帐数）顶2.5.2室内喷洒保护人数人2.6专业人员培训人2.6.1临床医生培训数人2.6.2防治人员培训数人2.6.3检验人员培训数人 三、监测工作情况3.1发热病人血检3.1.1血检人数人3.1.2血检阳性数人3.1.2.1其中：间日疟原虫阳性数人3.1.2.2 恶性疟原虫阳性数人3.1.2.3 三日疟原虫阳性数3.1.2.4 卵形疟原虫阳性数3.1.2.5 混合感染阳性数人3.2居民带虫调查3.2.1带虫调查人数人3.2.2阳性人数人3.2.2.1其中：间日疟阳性人数人3.2.2.2恶性疟阳性人数人3.2.2.3 混合感染阳性数人3.2.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数人填报单位 单位负责人（签名）填表人（签名） 报出日期填表说明：1.本表由县（市、区）疾病预防控制机构填报。 2.本表中“当地感染”包括本县感染以及省内外县感染，“境内输入”为外省感染。 3.本表为年报，休止期治疗（服药）工作于当年6月30日前填报，其余内容于次年1月30日前填报。通过“寄生虫病防治信息管理系统”报送数据。（八） 包虫病防治工作调查表 20年表 号：卫统33表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至： 年省（自治区、直辖市）地（市、州） 县（区、市）乡镇（街道）行政区划代码：序号指标名称计量单位数量一、基本情况1.1行政村总数人1.2流行行政村数人1.3流行乡常住人口数人1.4流行行政村常住人口数人二、病人发现、治疗和儿童感染情况监测2.1儿童血清学检查人数人2.2儿童血清学检查阳性人数人2.3B超影像学检查人数人2.4新患病人数人2.4.1其中：囊型人2.4.2泡型人2.4.3混合型人2.4.4未分型人2.5药物治疗人数人2.5.1其中：囊型人2.5.2泡型人2.5.3混合型人2.5.4未分型人2.6发放的药物数量2.6.1其中：阿苯达唑片剂片2.6.2阿苯达唑乳剂ml2.7手术治疗人数人2.7.1其中：囊型人2.7.2泡型人2.7.3混合型人2.7.4未分型人2.8药物治疗和手术治疗随访结果2.8.1其中：治愈人2.8.2有效人2.8.3无效人2.8.4死亡人2.8.5排除人2.8.6失访人2.8.7外迁人三、家畜感染情况的调查3.1抽查屠宰的家畜种类：牛、牦牛=1，羊=23.2抽查屠宰的家畜数量头3.3棘球蚴感染的家畜数量头四、犬的管理和驱虫4.1流行乡犬总数条4.2登记管理的犬数量条4.3检查犬粪样数条4.4粪样阳性数条4.5药物驱虫犬数填报单位 单位负责人（签名）填表人（签名） 报出日期填表说明：1.本表由县（市、区）疾病预防控制机构填报。 2.本表为月报，于当年度次月15日前上报。通过“寄生虫病防治信息管理系统”报送数据。3.行政村区划代码前8位为国标码,后两位由各省自行统一编码。（九）土源性线虫病和肝吸虫病防治工作调查表 表 号：卫统34表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至： 年 20年省（自治区、直辖市）市（地、州）县(市、区)行政区划编码：序号指标名称计量单位 数量一、感染情况 1.1检查人数 人1.2感染人数 人1.2.1其中：蛔虫感染人数 人1.2.2钩虫感染人数 人1.2.3 鞭虫感染人数 人1.2.4 蛲虫感染人数 人1.2.5 肝吸虫感染人数人1.2.6 混合感染人数人二、驱虫情况2.1土源性线虫服药驱虫人数 人服药驱虫人次 人次服用药物种类噻嘧啶 阿苯达唑 甲苯达唑 复方阿苯达唑三苯双脒2.2肝吸虫服药驱虫人数 人服药驱虫人次 人次服用药物种类阿苯达唑 吡喹酮填报单位 单位负责人（签名）填表人（签名） 报出日期填表说明：1.本表由县（市、区）疾病预防控制机构填报。 2.本表为年报，于次年1月15日前填报。通过“寄生虫病防治信息管理系统”报送数据。(十)克山病防治工作调查表表 号：卫统35-1表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至：20年省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区） 行政区划代码：序号指标名称计量单位数量（或类别）一、基本情况1.1县人口数万人1.2病区乡数个1.3病区乡人口数万人1.4病区村数个1.5病区村人口数万人二、病区控制2.1开展考核评估县个2.1.1控制县个2.1.2消除县个三、现症病人3.1潜在型人3.2慢型人3.3急、亚急型人3.4死亡人数人四、病情干预4.1补硒覆盖人口数万人填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期填表说明：1.本表统计X围为有地方病分布的省、自治区、直辖市。 2.本表数据由县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。 3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。(十一) 大骨节病防治工作调查表表 号：卫统35-2表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至：20年省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区） 行政区划代码：序号指标名称计量单位数量（或类别）一、基本情况1.1县人口数万人1.2病区乡数个1.3病区乡人口数万人1.4病区村数个1.5病区村人口数万人二、病区控制2.1开展考核评估县个2.1.1控制县个2.1.2消除县个2.2已考核评估村数个2.2.1控制村数个2.2.2消除村数个三、现症病人3.1现症病人总数人3.1.1度病人数人3.1.2度病人数人3.1.3度病人数人3.1.4现症病人中16岁以下病人数人四、病情干预4.1换粮村数个4.2换粮受益人口数万人4.3异地育人村数个4.4异地育人712岁儿童数万人4.5退耕还林/草村数个4.6退耕还林/草受益人口数万人4.7搬迁户数户4.8搬迁受益人口数万人填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期填表说明：1.本表统计X围为有地方病分布的省、自治区、直辖市。 2.本表数据由县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。 3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。（十二）碘缺乏病防治工作调查表表 号：卫统35-3表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至：20年省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区） 行政区划代码：序号指标名称计量单位数量（或类别）一、基本情况1.1县人口数万人1.2供应碘盐县个二、消除情况2.1消除县个三、现症病人3.1甲肿人数人3.1.1度甲肿人数人3.2克汀病人数人四、碘盐销售4.1计划供应数量吨4.2实际销售数量吨五、居民户碘盐情况5.1碘盐检测份数份5.2盐碘中位数mg/kg5.3碘盐份数份5.3.1合格碘盐份数份5.3.2非碘盐份数份六、特殊人群补碘制剂6.1育龄妇女补碘制剂人数人6.1.1孕期和哺乳期妇女补碘制剂人数人填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期填表说明：1.本表统计X围为有地方病分布的省、自治区、直辖市。 2.本表数据由县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。 3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。(十三)高碘性甲状腺肿防治工作调查表表 号：卫统35-4表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至：20年省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区） 行政区划代码：序号指标名称计量单位数量（或类别）一、基本情况1.1县人口数万人二、高碘病区2.1乡数个2.2乡人口数万人2.3村数个2.4村人口数万人三、高碘地区3.1乡数个3.2乡人口数万人3.3村数个3.4村人口数万人四、现症病人4.1甲肿人数人4.1.1度甲肿人数人五、居民户食盐情况5.1检测份数份5.2盐碘含量5mg/kg份数份填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期填表说明：1.本表统计X围为有地方病分布的省、自治区、直辖市。 2.本表数据由县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。 3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。(十四)地方性氟中毒（饮水型）防治工作调查表表 号：卫统35-5表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制 号有效期至：20年省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区） 行政区划代码：序号指标名称计量单位数量（或类别）一、病区X围1.1县人口数万人1.2病区村合计个1.2.1轻病区村数个1.2.2中病区村数个1.2.3重病区村数个1.3病区村人口数万人二、病情控制2.1控制县个三、现症病人3.1氟斑牙人数人3.2氟骨症总人数人3.2.1轻度病人数人3.2.2中度病人数人3.2.3重度病人数人四、病区村改水情况4.1已改水村数合计个4.1.1轻病区改水村数个4.1.2中病区改水村数个4.1.3重病区改水村数个4.1.4正常使用村数个4.1.5重病区正常使用村数个4.2实际受益人口数万人填报单位名称 单位负责人（签名） 填表人（签名） 报出日期填表说明：1.本表统计X围为有地方病分布的省、自治区、直辖市。 2.本表数据由县（市、区）疾病预防控制机构收集与填报，并逐级上报。 3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防控制中心地方病控制中心。(十五)地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表表