危重症患者的血糖管理.

重症血糖管理与监测重症血糖管理与监测1徐州市中心医院徐州市中心医院 我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常危重症患者存在血糖异常2应激性高血糖的定义应激性高血糖的定义正常血糖 3.9-6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚无统一的定义 6.1mmol/L-11.1mmol/L3 高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素Sechterberger MK1,Bosman RJ,Oudemans-van Straaten HM,et al.The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality:a retrospective cohort study.Crit Care.2013 Mar 19;17(2):R52Text in here高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险4 应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807应激性高血糖急性并发症慢性并发症5危重症患者的高血糖发生因素患者体质疾病因素治疗因素 胰腺储备 胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养 儿茶酚胺类 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807营养治疗如何选择？营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生多种因素能引起应激性高血糖的发生6 重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加血糖波动大可导致死亡风险增加Sechterberger MK1,Bosman RJ,Oudemans-van Straaten HM,et al.The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality:a retrospective cohort study.Crit Care.2013 Mar 19;17(2):R527 危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中2000200520122010认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险关注低血糖和胰岛素安全性ADA推荐推荐7.810.0mmol/L8 ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A)更严格的目标，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)American Diabetes Association.Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S639 2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐Qaseem A,et al.Inpatient Glycemic Control:Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Am J Med Qual.2013 Jun 7最佳实践建议最佳实践建议：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)2.应避免血糖低于应避免血糖低于7.8mmol/L(10mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖Moghissi ES,et al.Endocr Pract.2009 May-Jun;15(4):353-6911流程化管理血糖流程化管理血糖 流程的设计 流程的运行 减少影响因素 12血糖管理流程的设计血糖管理流程的设计血糖控制目标 胰岛素使用方案 注意影响因素安全有效血糖管理13血糖控制的目标血糖控制的目标 美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明:“严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即使在非ICU病人身上也是不足取的”建议将危重病人血糖水平维持于7.810 mmol/L 血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”现在是“八九不离十（mmol/L)14胰岛素使用方案胰岛素使用方案第一步：起始胰岛素输注速率 血糖 起始胰岛素速度 mmol/L 单位/小时 10.1-13.3 2 13.4-16.7 3 16.8-19.9 4 20 6.515胰岛素使用方案胰岛素使用方案第二步：血糖监测频率 如果血糖 16.8mmol/L 或 4.5mmol/L 每30min 测一次血糖 如果血糖在4.5-16.8mmol/L 每2h 测一次血糖 如果血糖连续4 次保持在8.1-10 mmol/L 每4h 检测一次血糖16第三步第三步：根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素 如果 上一次检测 ，维持同样的速度 5.6-8.3mmol/L 如果低于上一次检测1.1mmol/L以上 ，速度降低50%如果低于上一次检测不到1.1mmol/L，速度降低0.5 U/h 8.4-10mmol/L 如果高于上一次检测0.6 mmol/L 以上,速度增加0.5 U/h 调整滴速使血糖稳定 如果低于上一次检测0.6 mmol/L以上,速度降低0.5 U/h在这个范围内建议：如果在上一次血糖的0.6 mmol/L 范围内：如果血糖持续下降-速度降低0.3 U/h 如果血糖持续升高-速度增加0.2 U/h 如果高于上一次检测1.1mmol/L 以上，速度增加1 U/h 如果在上一次检测的1.1mmol/L范围内 ，速度增加0.5 U/h 10.1-13.3mmol/L 如果低于上一次检测1.1-2.8mmol/L，同样的速度 如果低于上一次检测2.8mmol/L以上，速度降低50%17流程的运行流程的运行 病人在 ICU 期间根据方案控制血糖 定时监测血糖，调节胰岛素速度，做好记录 血糖异常，通知医生 使用胰岛素时要医生开医嘱 根据实际测血糖次数在临嘱收费18影响血糖检测结果的因素影响血糖检测结果的因素 操作过程对检测结果的影响 病人因素对血糖的影响 测试仪器本身对结果的影响 试验中生物学因素对血糖影响19操作过程对准确性的影响操作过程对准确性的影响采血部位 左手无名指尖两侧陆丽萍.影响指尖血糖监测的因素分析.护理研究,2002,16皮肤消毒剂(75%乙醇、碘伏、0.1%洗必泰）周雷.2种消毒剂对末梢血糖检测结果的影响.护理研究,2002,16 采血方法(按摩法、自然流出法）20 操作过程对准确性的影响操作过程对准确性的影响 应对护理人员进行科学化、规范化、制度化的培训是非常必要的 21病人因素对血糖的影响病人因素对血糖的影响 疾病因素 红细胞压积水平 55%在一些血糖测量仪可能出现读数降低药物因素 糖皮质激素、免疫抑制剂治疗因素 高浓度给氧环境因素 PH值、温度、湿度、海拔等因素222011版中国血糖监测临床指南仪器本身因素对血糖的影响仪器本身因素对血糖的影响定期对仪器参数进行校对。正确使用仪器，试纸条标号与仪器相一致。正确保养仪器，试纸应干燥密闭保存，防止潮湿23 试验中生物学因素对血糖影响试验中生物学因素对血糖影响局限性:微量血糖仪测定范围最高只能达到，血糖值过高时测定结果不可靠 稀释法测定血糖值：抽取静脉血，等量的0.9NS稀释倍后，用血糖仪测定血糖值，将所得值乘以。或抽静脉血化验，以免诊断失误。李红 影响快速血糖检测法准确性的因素与对策 中国实用护理杂志，（）：24