子宫内膜异位症诊治指南解读PPT参考幻灯片

子宫内膜异位症诊治指南解读1 子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内 膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或 包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。2 发病机制 以 Sampson 经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及 干细胞理论等。相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异 症的发生密切相关。内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高 710 倍。3 临床病理类型 1.腹膜型内异症或腹膜内异症2.卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：型：囊肿直径多40 分。其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。内异症生育指数：内异症生育指数（endometriosis fertility index，EFI）主 要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊 娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合 并子宫腺肌病。7 治疗总则 1.治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。2.治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：u 年龄；u 生育要求；u 症状的严重性；u 既往治疗史；u 病变范围；u 患者的意愿。3.治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。8 手术治疗 （1）切除病灶（2）恢复解剖9 手术种类及选择原则 1.保守性手术：即病灶切除术。保留患者的生育功能，手术尽量切除肉眼可 见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留 生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。2.子宫及双侧附件切除术：切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。3.子宫切除术：切除全子宫，保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者 复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。4.神经阻断手术：如宫骶韧带切除术（LUNA）、骶前神经切除术（PSN）。由于手术的治疗效果不够理想，以及手术的风险，目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。10 手术实施的要点 1.充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。2.腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。可进行烧灼、汽化或切除。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。创面以低功率的电 凝或缝合止血。手术时要注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。3.DIE 处理比较困难。病变未侵犯直肠或结肠壁，尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠狭窄，一般不主张切除肠壁或肠段，以病灶减灭为宜。如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血，则酌情进行肠壁切除加肠壁缝合或者肠段切除加吻合术。4.输尿管内异症造成输尿管梗阻时，可根据病变情况及输尿管梗阻程度施行 粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。术前输尿管内放置双 J 管作为指示。5.膀胱内异症应以施行病灶切除为主。6.合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。7.手术完成后反复冲洗盆腹腔。手术创面应用防粘连制剂预防粘连。11 药物治疗（一）治疗的目的 抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。（二）选择原则 1.应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。2.尚无标准化方案。3.各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的 副作用、患者的意愿及经济能力。（三）可供选择的药物 主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。12 NSAID：用法：根据需要应用，间隔不少于 6 h。作用机制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴细胞活性和活化的 T 淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；（3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。副作用：主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。13 口服避孕药 用法：连续或周期用药，持续 6 个月及以上，可较长时间用药。作用机制：抑制排卵。副作用：较少，偶有消化道症状或肝功能异常。40 岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓的风险。14 高效孕激素 用法：连用 6 个月。作用机制：合成的高效孕激素可引起子宫内膜蜕膜样改变，最终导致子宫内膜萎缩，同时，可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用：主要是突破性出血、乳房胀痛、体质量增加、消化道症状及肝功能异常。15 孕三烯酮 用法：2.5mg，23 次/周，共 6 个月。作用机制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的 19-去甲睾酮衍生物，是 1 种抗孕激素的甾体激素。主要作用机制是减少 ER、PR 水平、降低血中雌激素水平、降低性激素结合球蛋白水平。副作用：雄激素样作用如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能影响脂蛋白代谢，可能有肝功能损害及体质量增加等。16 GnRH-a 用法：依不同的制剂有皮下注射或肌内注射，每 28 天 1 次，共用 36 个月或更长时间。作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态。也可在外周与 GnRH-a 受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性。副作用：主要是低雌激素血症引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用则有骨质丢失的可能。17 GnRH-a+反向添加方案（1）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。戊酸雌二醇 0.51.5 mg/d，或结合雌激素 0.30.45 mg/d，或每日释放 2550 g 的雌二醇贴片，或雌二醇凝胶经皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮 5 mg/d 或醋酸甲羟孕酮 24 mg/d。也可采用复方制剂雌二醇屈螺酮片，每日 1 片。（2）单用孕激素方案：每日醋酸炔诺酮 1.252.5 mg。（3）连续应用替勃龙，推荐 1.252.5 mg/d。注意事项：注意事项：（1）何时开始反向添加尚无定论。（2）应用反向添加可以延长 GnRH-a 使用时间。治疗剂量应个体化，有条件者应监测雌激素水平。18 痛经的治疗 治疗原则：（1）合并不孕或附件包块者，首选手术治疗；（2）未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗；（3）药物治疗无效可考虑手术治疗。经验性药物治疗：对无明显盆腔包块及不孕的痛经患者，可选择经验性药物治疗。一线药物包括：NSAID、口服避孕药及高效孕激素（如醋酸甲羟孕酮等）。二线药物包括 GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。痛经也可考虑中药治疗。19 痛经的治疗手术指征：（1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径4cm；（2）合并不孕；（3）痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选。年复发率10%。手术后应辅助药物治疗并长期管理。术前药物治疗：不建议术后药物治疗：有效减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛的复发20 不孕的治疗 治疗原则治疗原则：（1）对于内异症合并不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕因素。（2）单纯药物治疗对自然妊娠无效。（3）腹腔镜是首选的手术治疗方式。手术需要评估内异症的类型、分期及EFI 评分，可评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后，根据 EFI 评分给予患者生育指导。（4）年轻、轻中度内异症、EFI 评分高者，术后可期待自然妊娠 6 个月，并给予生育指导；EFI 评分低、有高危因素者（年龄在 35 岁以上、不孕年限超过 3 年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用 GnRH-a 预处理，通常应用36 个月。（5）复发型内异症或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。21 22 不孕的治疗辅助生殖技术治疗（1）COH-IUI：指征：轻度或中度内异症；轻度的男性因素不孕（轻度少弱精症等）；子宫颈因素及原因不明不孕，输卵管通畅。单周期妊娠率约为 15%；34 个周期不成功，应调整辅助生殖技术治疗方式。（2）IVF-ET：重度内异症、高龄不孕患者及输卵管不通者，首选 IVF-ET。其他方法失败者（包括自然妊娠、诱导排卵、人工授精、手术治疗后）应考虑IVF-ET。IVF-ET 前应使用 GnRH-a 预处理 36 个月，有助于提高妊娠成功率（妊娠率可提高 4 倍）。用药时间长短依据患者内异症的严重程度、卵巢储备功能进行调整。23 DIE 的治疗 主要特点：（1）典型的临床症状如痛经、性交痛、排便痛和 CPP；侵犯结肠、直肠、输尿管及膀胱等，引起胃肠道及泌尿系统相关症状。（2）体征：阴道后穹隆或子宫后方触痛结节；（3）病灶分布：大部分 DIE 病灶位于后盆腔，累及宫骶韧带、子宫直肠陷凹和阴道直肠隔。24 DIE 的治疗诊断：根据 DIE 的临床症状和体征可以作出初步诊断，组织病理学结果是确诊的依据。MRI 检查对 DIE 的诊断价值较高，经直肠超声检查诊断直肠 DIE 具有较高的敏感性和特异性。25 DIE 的治疗DIE 手术指征：（1）疼痛症状，药物治疗无效；（2）合并卵巢子宫内膜异位囊肿和（或）不孕；（3）侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。对年轻需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除术为主，保留子宫和双侧附件。对年龄大、无生育要求，或者病情重特别是复发的患者，可以采取子宫切除或子宫及双侧附件切除术。26 DIE 的治疗DIE 手术要点：（1）对可疑肠道 DIE，术前可进行乙状结肠镜或直肠镜检查，主要目的是排除肠道肿瘤的可能。对提示盆腔粘连的患者，应进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水，必要时进行静脉肾盂造影（IVP）。（2）充分暴露手术视野。如有盆腔粘连和卵巢囊肿，应首先分离盆腔粘连，剔除囊肿，以恢复解剖。（3）手术应尽量切净病灶。肠道 DIE 目前的手术主要有肠壁病灶削切术、碟形切除及肠段切除加吻合术。无肠狭窄，手术以病灶减灭为宜，尽量保证肠壁完整性和功能。肠道 DIE 最佳的手术方案目前仍有争议。手术决策时，要权衡手术安全性与手术效果。27 特殊类型的 DIE输尿管 DIE：症状与病变程度不平行，早期诊断很困难 诊断根据内异症病史及影像学检查 以手术切除为主 保守性手术后药物治疗可以有效减少复发膀胱 DIE：典型的临床症状为膀胱刺激症状 诊断依赖超声、MRI 及膀胱镜检查 手术切除治疗为主 术后尿管通畅是保证膀胱创口愈合的关键 术后建议药物治疗28 内异症复发和未控 1.治疗原则：基本遵循初治的原则，但应个体化。2.子宫内膜异位囊肿的治疗：年轻需要保留生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流者，以手术为宜。3.痛经的治疗：手术治疗后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑行子宫切除或子宫及双侧附件切除术。4.合并不孕的治疗：如合并子宫内膜异位囊肿，首选超声引导下穿刺术，予GnRH-a 36 个月后进行 IVF-ET。反复手术可能进一步降低卵巢储备功能，有卵巢功能早衰的风险。复发者 IVF-ET 的妊娠率是再次手术后妊娠率的 2 倍。29 内异症恶变 内异症恶变率约为 1%，主要恶变部位在卵巢，多称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤（EAOC），其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症恶变较少。目前的研究表明，内异症增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的风险，但不增加卵巢高级别浆液性癌及黏液性癌的风险。30 内异症恶变 临床有以下情况应警惕内异症恶变：（1）绝经后内异症患者，疼痛节律改（2）卵巢囊肿过大，直径10 cm；（3）影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低；（4）血清 CA125 水平过高200 kU/L（除外感染或子宫腺肌病）。31 绝经后内异症 绝经后内异症较为少见。多无症状，多以盆腔包块就诊，常有内异症病史或痛经病史。常需行子宫及双侧附件切除术治疗。32 青少年内异症 临床特点：痛经或周期性腹痛，可伴有胃肠道或膀胱症状，可出现卵巢子宫内膜异位囊肿，但 DIE 少见。治疗：青少年内异症主要是疼痛和卵巢囊肿，治疗目标主要是控制疼痛，保留其生育功能，延缓复发。疼痛的控制以药物治疗为主，治疗的流程同生育年龄内异症患者；卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手术治疗方式是腹腔镜，但要注意掌握手术指征，术后需要辅助药物治疗，以减少复发，保护生育功能，并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物对年龄16岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案，16 岁的患者可考虑使用 GnRH-a。33 内异症患者的激素补充问题 内异症患者绝经后或子宫及双侧附件切除术后可以进行激素补充治疗，以改善生命质量。激素补充治疗根据患者的症状，进行个体化治疗。即使子宫已经切除，如有残存的内异症病灶，建议雌激素补充治疗同时应用孕激素。无残存病灶也可只应用雌激素补充治疗。有条件时，应检测血雌二醇水平，使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即“高到不出现症状，高于不引起骨质丢失，低到内异症不复发”。34 盆腔外内异症 瘢痕内异症 1.主要临床表现：腹壁切口或会阴切口瘢痕处痛性结节，与月经伴发的周期性包块增大及疼痛加重。会阴部瘢痕内异症往往伴有肛门坠痛、排便时肛周不适或性交痛等。2.诊断：临床诊断主要依据：（1）手术等病史：剖宫产，会阴侧切或撕裂病史；（2）瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关；（3）辅助诊断方法包括超声、MRI、CT 检查等，确诊需要组织病理学结果。3.治疗：（1）手术是最主要的治疗方法。病情严重者术前可以短暂用药。（2）完全切除病灶：应彻底切净病灶包括病灶周围陈旧的瘢痕。（3）正确的组织修补：对齐解剖层次，对于组织结构缺损明显者予以修补（腹壁补片、肛门括约肌修补）。（4）正确的术后处理：预防感染，伤口管理。会阴部瘢痕内异症术后还需要饮食管理和排便管理。35 盆腔外内异症其他少见的盆腹腔外内异症 内异症可侵犯胸膜、肺、腹股沟、脐、横膈、坐骨神经、外耳、头皮等身体的各个部位。治疗：根据临床表现可采取手术治疗或药物治疗36 子宫腺肌病 病因：病因不清，一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因临床表现：（1）痛经：半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重；（2）月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血；（3）不孕；（4）子宫增大：多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。可合并子宫肌瘤和内异症。37 子宫腺肌病诊断：（1）超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。（2）MRI 检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2 加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜-肌层结合带变宽，12 mm（3）血清 CA125 水平多数可升高。（4）病理检查是诊断的“金标准”。38 子宫腺肌病治疗：应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定（1）期待疗法：用于无症状、无生育要求者。（2）药物治疗：用法同内异症治疗。对于年轻希望保留子宫者使用口服避孕药或 LNG-IUS；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用 GnRH-a 治疗 36 个月后，再使用口服避孕药或 LNG-IUSLNG-IUS 治疗初期部分患者会出现淋漓出血LNG-IUS下移甚至脱落等，需加强随诊。某些中药对痛经有明显的缓解作用，可以试用。（3）手术治疗：年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术，也可合并使用子宫动脉阻断术；无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜去除术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术（UAE）；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术，可根治本病。（4）合并不孕的治疗：对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。39 40 谢谢！41