肠内与肠外营养及并发症

肠内与肠外营养及并发症肠内与肠外营养及并发症中南大学湘雅医院ICU内容提要内容提要v营养支持简介v肠外营养：定义、方式、适应症、禁忌症、实施途径、要求和制剂、并发症v肠内营养：定义、方式、适应症、禁忌症、实施途径、要求和制剂、并发症v未来发展趋势中南大学湘雅医院ICU营养支持营养支持营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中，营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中，因疾病影响或治疗要求，病人减少或不能经因疾病影响或治疗要求，病人减少或不能经口正常摄取食物，通过消化道置管或静脉将口正常摄取食物，通过消化道置管或静脉将特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体营养需要的治疗方法称为营养支持（营养需要的治疗方法称为营养支持（nutrition nutrition supportsupport）中南大学湘雅医院ICU为什么需要营养支持？为什么需要营养支持？中南大学湘雅医院ICU国外住院患者营养不良发生率?v普通外科普通外科(瑞典瑞典)4-31%v髋骨折髋骨折(美国美国)18-57%v腰椎外科腰椎外科(美国美国)25%v胃癌胃癌(德国德国)31%v胰腺癌胰腺癌(德国德国)61%v普通外科普通外科(法国法国)6.9-25.5%v普通外科普通外科(瑞典瑞典)4-31%v髋骨折髋骨折(美国美国)18-57%v腰椎外科腰椎外科(美国美国)25%v胃癌胃癌(德国德国)31%v胰腺癌胰腺癌(德国德国)61%v普通外科普通外科(法国法国)6.9-25.5%中南大学湘雅医院ICUZM Jiang et al.Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263MalnutritionNutritional risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.General Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%15%中国中国 11个大城市医院个大城市医院 5303住院患者住院患者 的营养状况调查的营养状况调查我国住院患者营养不良发生率中南大学湘雅医院ICU重症患者的营养不良发生率更高v43%-88%的的ICU患者有营养障碍患者有营养障碍v营养不良与预后明显相关营养不良与预后明显相关Giner et al,1996;Barr et al,2004中南大学湘雅医院ICUEarly EN in China72小时内仅30%左右能开始肠内营养TENTENTEN0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%2424小时内小时内4848小时内小时内7272小时内小时内TENTENPN+ENPN+ENTPNTPN无无NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN中南大学湘雅医院ICUVillet.Clinical Nutrition(2005)24,502509热卡的不足导致感染的增加中南大学湘雅医院ICUVillet et al,Clin Nutr 24:502(2005)累积能量不足与并发症的发生累积能量不足与并发症的发生中南大学湘雅医院ICU热卡的不足导致死亡的增加中南大学湘雅医院ICU 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官细胞、组织、器官)。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。营养支持营养支持目的目的中南大学湘雅医院ICU营养支持方法的选择营养支持方法的选择v选择合适的方法，在一定程度上取决于胃肠道的耐受性。v在给予营养支持以前，应首先结合病人的饮食史、实验室检测、人体测量、临床检查进行全面营养状况评价。中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICU肠外营养肠外营养v定义：肠外营养(parenteralnutrition,PN)是指通过静脉途径为无法经胃肠道摄取和利用营养物质的患者提供完全和充足的营养素,以达到维持机体代谢所需的目的。中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICU方式方式:v全胃肠外营养(TPN)v全肠内营养(TEN)v肠外营养作为肠内营养的补充(PN+EN)。中南大学湘雅医院ICU肠外营养实施的途径：肠外营养实施的途径：v中心静脉置管锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管颈外静脉置管高位头静脉切开置管经肘窝贵要静脉切开置管高位大隐静脉切开置管股静脉穿刺置管u经外周静脉和门静脉输注营养u经外周静脉输注营养u经门静脉输注营养中南大学湘雅医院ICU肠外营养的适应证:v总适应症v凡长时间（7 天）不能进食或不能经肠内途径摄入每天所需能量、蛋白质或其他营养素者的病人。v由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者v具体适应症 胃肠道梗阻如贲门癌、幽门梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。中南大学湘雅医院ICU胃肠道吸收功能障碍v小肠切除术后。v某些疾病可影响小肠运动与吸收功能，如多发性肠瘘、广泛不易切除的克隆氏病等。v放射性肠炎使小肠发生纤维化及狭窄，吸收功能减退v胃肠道疾病、病毒或细菌性肠炎所致严重腹泻。v各种原因所致顽固性呕吐v中、重症急性胰腺炎v严重营养不良伴胃肠功能障碍短期内不能恢复者v大手术创伤及复合性外伤v高位、高流量肠瘘v妊娠恶性呕吐或神经性厌食v肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间中南大学湘雅医院ICU肠外营养的禁忌症：v胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者v病人通常情况良好，估计需肠外营养支持少于5天者v心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期v需急诊手术的病人，术前不宜强求肠外营养v临终或不可逆昏迷病人中南大学湘雅医院ICU 营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类各种元素：各种电解质、微量元素。各种元素：各种电解质、微量元素。中南大学湘雅医院ICU碳水化合物 Carbohydratesv葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织v碳水化合物制剂是最简单、有效的PN 制剂,可提供机体代谢所需能量的约50%60%。其中,葡萄糖是PN 最常选用的能量来源,临床上常配制成5%、10%、50%等规格的注射液。此外,70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 输入速率：5 mg/kg/h mol of produced CO2 RQ=mol of consumed O2 呼吸商(RQ)for glucose=1.0中南大学湘雅医院ICU氨 基 酸 Amino acids v提供蛋白质合成底物：v目前,PN 最常用的氮源是结晶氨基酸。早在1939 年,便有人应用酪蛋白、纤维蛋白水解产物作为氮源输入静脉,因其存在利用率低、血氨浓度高的致命弱点而不常用。1940 年,Shohl等首先将结晶氨基酸溶液应用于临床。结晶氨基酸在体内可被100%利用,能直接参与蛋白质合成。由于其混合液具有调节配比量的优点,故临床上可根据患者的病理、年龄和不同的代谢状况,设计不同的复方氨基酸溶液以供使用,目前已有4 代氨基酸制剂。v氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day 中南大学湘雅医院ICU脂 肪 乳 剂 Lipidsv提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-减轻高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷v提供能量比例:30-50%of infused calories v输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 100-150ml，应减慢或停止，应减慢或停止输注，并及时处理。输注，并及时处理。鼻饲前抬高床头鼻饲前抬高床头3045度。度。速度的控制：微量控制均速输注，先从小剂量开始，比如速度的控制：微量控制均速输注，先从小剂量开始，比如1020ml/h，使用使用12h后病人耐受良好可调节速度为后病人耐受良好可调节速度为3040ml/h，以此类推，逐渐加，以此类推，逐渐加量至量至100125ml/h。中南大学湘雅医院ICU（3）腹胀、便秘：）腹胀、便秘：（A A）主要原因：）主要原因：A A：脱水：脱水B B：粪便干结：粪便干结C C：肠梗阻、肠麻痹：肠梗阻、肠麻痹处理：处理：1 1）热敷、按摩腹部，以增进胃肠蠕动，促进排便、排气，减轻腹）热敷、按摩腹部，以增进胃肠蠕动，促进排便、排气，减轻腹胀。胀。2 2）机械刺激或针灸：通过中频脉冲电治疗或中医师针灸）机械刺激或针灸：通过中频脉冲电治疗或中医师针灸1212次次/天天，20min/20min/次，同时遵医嘱给予胃肠动力药，增强疗效。次，同时遵医嘱给予胃肠动力药，增强疗效。机械并发症机械并发症（1 1）经鼻置管：鼻咽部和食管粘膜损伤）经鼻置管：鼻咽部和食管粘膜损伤（2 2）胃造瘘：常见的并发症是胃与腹前壁固定不严密，导致胃内容物漏）胃造瘘：常见的并发症是胃与腹前壁固定不严密，导致胃内容物漏出，引起腹腔内感染。出，引起腹腔内感染。（3 3）空肠造瘘：并发症主要是楼口周围渗漏和肠梗阻。）空肠造瘘：并发症主要是楼口周围渗漏和肠梗阻。（4 4）喂养管堵塞）喂养管堵塞中南大学湘雅医院ICU未来发展趋势未来发展趋势中南大学湘雅医院ICU中南大学湘雅医院ICU肠外营养（肠外营养（PN）应用研究）应用研究uPN过程中血糖的控制过程中血糖的控制：前瞻性比较了两种不同的胰岛素注射方法（连续性胰岛素输注CII；在PN液中加入胰岛素IPN）在37例PN支持危重患者中的应用，结果发现CII虽然比IPN能够更快达到目标血糖，但CII组更倾向于发生低血糖和高血糖的不良事件；u将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科PN人群的效果：人群的效果：结果发现将营养素在配比过程中由百分比定量改为g/kg体重定量，大大提高了蛋白和热量在TPN和PPN的提供量。COPE医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科PN医嘱标准化，更加精确地提供推荐营养量。uPN在造血干细胞移植患者中的应用在造血干细胞移植患者中的应用：Cheryl Sullivan等以337名造血干细胞移植（HSCT）患者为研究对象，回顾性研究了HSCT患者应用PN支持的风险。结果显示，PN治疗患者比未接受PN治疗的患者有更高的死亡率、住院时间和ICU入住率，营养师处方PN实施后PN使用明显减少。中南大学湘雅医院ICU肠内营养（肠内营养（EN）应用研究）应用研究uEN在颅脑损伤患者中的应用：Jane Gervasio等以53名颅脑损伤后用戊巴比妥催眠的患者为研究对象，回顾了EN的疗效并评价了EN耐受性和不良反应的发生率。结果发现86.8%的患者可耐受EN治疗，常见并发症包括胃潴留，水样泻和腹胀。证明戊巴比妥催眠的颅脑损伤患者能够接受并耐受小肠EN支持治疗。u特殊饮食的应用：Laura Brennan等观察了46名慢性肾病（CKD）患者对肾病饮食的依从性及其生化指标和营养摄入情况，结果发现对限钠和钾的依从性要高于对限蛋白和磷的依从性，所有患者血清钾、磷浓度都在可接受范围内，对限制钾和磷的顺应性会对膳食纤维的摄入产生负影响，对VB、叶酸、铁、钙、锌的充足吸收也有影响。因此作者建议，如果CKD患者生化指标在可接受范围内或有营养风险，应该给于更自由和个体化的饮食方案。中南大学湘雅医院ICU微量元素应用研究微量元素应用研究vPenny L.Allen等回顾了20082009年间69名家庭肠外营养（HPN）患者共120份血样的微量元素（TE）的检查结果，发现在PN应用后6个月（和/或以后每6个月或一年间隔一次）的例行检查中，61%的患者发现异常，并需要个体化TE治疗。个体化剂量和早期监测是目前解决TE异常的唯一途径。vElizabeth Wall等报告了一例长期HPN治疗的短肠综合征患者铜超载的病例，提示在患者生理或临床无铜缺乏表现时通过PN补充铜时应警惕铜过量。中南大学湘雅医院ICU营养支持的监测营养支持的监测u前白蛋白（前白蛋白（PAB）和）和C反应蛋白（反应蛋白（CRP）：Cassie Davis等回顾分析了154名患者用PAB和CRP作为EN支持患者营养支持检测指标的可行性，结果发现PAB变化在能量分组和蛋白分组中无统计学差异，与CRP的改变呈负相关（r=-0.544，p0.001）。这些结果表明这些结果表明PAB水平改变是炎症水平改变是炎症状态变化而不是营养素摄入变化引起的，状态变化而不是营养素摄入变化引起的，PAB并非评估营养支持是否充并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。足的敏感标志物。u营养风险筛查（NRS）在儿科的应用：美国的Catherine M.McDonald在1185例患儿中应用NRS，发现NRS评分每增加1分，住院时间相应增加11.74%，在患者入院24小时内给于精确的NRS评分有助于使患者从营养治疗中获益。谢谢！