一例暴发性病毒性心肌炎合并心源性休克抢救护理体会

一例暴发性病毒性心肌炎合并心源性休克抢救护理体会一例暴发性病毒性心肌炎合并心源性休克抢救护理体会【摘 要】暴发性病毒性心肌炎是由特异病毒感染引起的似心肌病变为主的一种炎症，其临床酷似心肌梗塞的症状和体征，病情危重，起病急，易误诊，严重危害人们的健康，特别是儿童和青少年。因此，分秒必争的抢救和恰当的护理对疾病的转归非常重要。【关键词】病毒性心肌炎；抢救；护理；体会因病毒感染引起的心肌炎症，可局限于心肌某一部位或弥漫整个心肌、心包及心内膜，通称为病毒性心肌炎，有原发性和继发性之分，临床上常呈现急性、慢性或隐性过程，心肌生理功能被心肌炎性改变所影响，常表现为心悸、胸闷、气短、心脏增大、心律不齐，严重的出现心力衰竭等症状。近年来，由于抗生素的广泛应用及滥用，病毒性心肌炎的发病率较 10 年前提升了 10 倍以上，严重危害人们的健康，特别是儿童和青少年。我科曾成功抢救一例暴发性病毒性心肌炎合并心源性休克病人，现介绍如下：郭某某，女，25 岁，因咽部疼痛、胸闷、气短、心前区疼痛入院，主诉：心悸、胸闷、呼吸困难一天，追问患者一周前曾有上呼吸道感染病史，静脉输液青霉素治疗。入院时查体：T36.5?C，P110 次/分，R25 次/分，BP12/8kPa，患者神志清楚，一般状态尚可，心界叩诊正常，第一心音钝心律稍有不齐，心电图示 II、III、aVf 及 V1、V2 导联 ST 段抬高，I、V4、V5、V6 导联 ST 段下移，T 波倒置，肢导低电压，无病理性 Q 波。化验室检查：AST1380u/L，LDH6710u/L，CK895u/L，CK-MB110u/L，a-HBDH2405u/L。经诊察排除急性心肌梗塞，诊断为病毒性心肌炎急性期。给予参麦注射液静点，芪冬颐心口服液口服，24 小时持续低流量吸氧及心电监护。患者入院 9 小时后，突然出现呼吸困难，伴有汗出、肢冷、烦躁不安，晕厥，血压下降至 30/0mmHg，心电监护示：窦性心动过速，心率 146 次/分，房性早搏呈三联律，立即给予副肾1mg 静脉注射，建立两条静脉通路，保持呼吸道通畅，给予面罩高压氧吸入，多巴胺 60mg、间羟胺 30mg 兑入 5%葡萄糖 500ml 中静点，参附液 50ml 静脉注射，地塞米松 5mg 静注。2 小时后，患者病情再次加重，呼吸困难不能平卧，四肢厥冷，口唇发绀，冷汗自出，立即给予尼可刹米 0.375g 肌注，毒毛K0.125mg 静注，参附液 50ml 静注，心前区疼痛，给予罂粟碱 30mg 肌注。患者呼吸稍平稳，测血压 90/70mmhg，汗出减轻，四肢转温，升压药维持静点，每 4小时静注 50ml 参附液，连用 48 小时后血压平稳，72 小时后患者休克状态完全纠正。病程中，胸痛 2 小时即出现心肌酶谱升高，多次检查未见明显峰值且持续升高时间较长，血液免疫学检查：抗心肌抗体（+），病毒抗体 CBV（+），心电图出现病理 Q 波，住院 30 天，好转出院。护理充分的急救物品准备和实施快速有效的急救措施是提高抢救成功率的根本保证重症病毒性心肌炎病人常急诊入院，护士在接到急诊室的电话通知后，迅速准备好 CCU 的床单位、氧气装置、吸痰装置、心电监护仪、除颤仪、临时起搏器、呼吸机、IABP 机及急救车，并保证急救器械处于完好功能状态。病人到达病区后，需 3 人4 人托病人过监护床（避免病人自主用力），迅速予休克体位、中高流量面罩吸氧、连接心电监护（最好是带有除颤功能的监护仪）；迅速在上、下肢建立静脉通道，均留置 Y 型静脉套管针，及时、准确执行医嘱；协助医生行锁骨下静脉穿刺术，连接压力换能器予持续中心静脉压监测；协助麻醉科医生行气管插管接呼吸机辅助呼吸；协助医生行股动脉穿刺接 IABP机进行球囊反搏治疗。1 有效沟通树立战胜疾病的信心对心脏病患者情志护理由为重要。患者一般对病情缺乏了解，或恐惧或不予重视。对此在护理中耐心为患者做好解释工作，使其对病情有一定的认识，消除紧张焦虑情绪。患者常因胸痛、呼吸困难等症，产生紧张、焦虑、担心死亡的恐惧，而紧张情绪易诱发心律失常或休克。除及时用药物缓解症状外，在护理中，我们采用亲人陪伴法，使其家属、父母陪在患者身边，让患者感到温暖亲切。给患者创造安静整洁舒适的环境，避免一切不良刺激，介绍现代医疗技术的多样性及良性病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气，使患者保持良好的心态，安心治疗。注重心理护理，实行心理护理的急性病毒性心肌炎病人预后良好9。急性重症病毒性心肌炎病人由于均为青壮年、发病极为突然、病情变化快且来势凶猛，病人及家属缺乏疾病相关知识、担心预后、对住院环境陌生及病人伴随的不适症状等，均使病人及家属出现恐惧、焦虑、高度紧张等心理反应10。因此，护理人员应做好安慰解释工作，向病人及家属讲明重症病毒性心肌炎的病程特点及目前的救治水平，及时把病情、治疗及护理消息反馈给病人及家属，并列举同种疾病预后良好的病例，树立战胜疾病的信心，正确面对现实。有的放矢的心理护理、熟练的护理技术、贴心的语言可以消除病人及家属的心理压力，避免一切不良精神刺激，对减轻病人的症状和身体康复起重要作用。2 严密观察病情变化与护理2.1 密切观察血压变化按医嘱给予升压药时，要严密控制升压药滴数，每 15 分钟测血压一次，根据所测得的数值及时调整升压药浓度、滴数，并做好记录。密切观察病情，如末梢循环较差、面色苍白、脉细数、尿少时，应注意可能是早期休克的表现，要及时通知医生处理。当患者血压低时，在考虑心源性休克的同时，应考虑有无血容量不足的存在，此时应加快输液。若补液后出现呼吸困难，肺部罗音，应控制补液速度。由于本病是病毒所致心肌细胞的变性坏死、缺血致心脏排血量降低，心肌收缩力减弱引起，所以在护理中要密切观测血压的变化，并做好记录。2.2 严密监测心电监护心律失常是重症病毒性心肌炎常见的合并症，及时做好心电监护，密切观察心律、心率、ST 段的改变极为重要，正确识别各种心律失常，及时告知医生予以纠治，护理中我们做到及时备好抗心律失常药物，并做好除颤准备。2.3 疼痛的护理疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心衰加重，诱发严重心律失常或休克，因此，及时有效地给予镇静、止痛药对缓解病情有重要作用，常用药有吗啡、杜冷丁、罂粟碱等。应注意随时观察患者疼痛的变化情况，通知医生并做好记录。2.4 吸氧的护理急性期给予高流量鼻导管或面罩吸氧，流量 46L/min，持续 72 小时后，改为低流量吸氧，12L/min，持续一周，待疼痛减轻或消失后改为间断低流量吸氧，密切观察心电监护情况。间断或持续地吸氧可提高动脉血氧分压，改善因心力衰竭所致的低氧血症，有助于缺血心肌的供养，并可减轻疼痛1。呼吸机正压通气（PEEP 2 cmH2O5 cmH2O）治疗在重度急性左心衰竭治疗中的价值得到了证实，已经成为抢救重症急性左心衰竭的有效措施。Fedullo 等2研究结果认为，呼吸机对于改善左心衰竭病人的血流动力学改变是有益的：可以减少呼吸做功，缓解呼吸困难，降低氧耗量，迅速纠正低氧血症和酸中毒，而PEEP 可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统，从而使扩张的左室舒张末容量下降，有利于改善心力衰竭，提高存活率。国内报道，PEEP 2 cmH2O5cmH2O 不仅肺毛细血管楔压明显下降，而且对血压无明显影响3。使用呼吸机治疗期间，除了按常规护理外，尤其要保持管道固定、通畅、湿化瓶的加温及湿化，密切观察各参数的情况，定期遵医嘱抽动脉血查血气分析，加强口腔护理，防止呼吸道感染，痰多时及时抽吸并注意无菌操作。因为病人身上管道较多，且呼吸机治疗期间不能以语言表达自己的意愿，故允许一名家属陪伴，鼓励病人用手势或文字与医护人员交流。应多关心病人，加强生活护理，每 2 h翻身叩背 1 次，防止压疮。病人因气管插管不能自主进食，予停留胃管定时鼻饲，保证营养的摄入。每日鼻饲 3 次，每次 200 mL，鼻饲前后应检查呼吸机气囊是否呈充盈状态，鼻饲后抬高床头（2530）1 h，以防止反流。3 生活起居指导发病第一周嘱患者绝对卧床休息，一切活动均在床上由护理人员协助进行，注意全身护理，保持床铺整洁、干燥、无皱，护理人员协助翻身，每 24小时一次，按摩受压部位，促进血液循环，防压疮发生，翻身时禁止患者用力以免诱发心衰，病情急性期变化快，要保证患者充足睡眠，饮食应为全流质饮食，少食多餐，避免过饱和刺激性食物。保持大便通畅，必要时用开塞露，切忌排便用力引发心衰或心脏骤停。第二至三周指导患者可在床上翻身、稍坐，时间不宜过长，注意休息，保证充足睡眠，饮食以半流食为主，少食多餐，勿过饱，保持大便通畅。第三周后，嘱患者进行适宜的床下活动以恢复体力，减少血栓形成。患者年纪轻，体质恢复较好，指导患者以散步为宜，勿过度耗氧，活动时间一般不超过 1520 分钟，生活规律，如活动时出现眩晕、心慌等症状立即休息。饮食宜富含维生素的易消化的低盐、低脂软食，避免过饱，保持心态平和，防便秘。坚持用药，定期复查。4 体会暴发性病毒性心肌炎是由特异病毒感染引起的似心肌病变为主的一种炎症，其临床酷似心肌梗塞的症状和体征，病情危重，起病急，易误诊，严重危害人们的健康，特别是儿童和青少年。因此，分秒必争的抢救和恰当的护理对疾病的转归非常重要。本患者有上呼吸道感染病史，临床表现以胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、低血压、严重心律失常、心衰为主要表现，在护理中，首先我们与患者及家属取得了良好的信赖关系，使患者以平和心态，树立了战胜疾病的信心，主观上积极配合治疗和护理。我们通过对患者进行情志、饮食、信心、活动、起居等健康知识的宣教，提高了患者及家属对疾病的认知度，为患者的康复起到了应有的作用，使患者尽早脱离危险，恢复健康。参考文献：1 沈莹，夏勇.吸氧减轻急性心肌梗塞缺氧性损伤的试验研究J.中华护理杂志.2012.37（1）：9-112 姜洪芳葛美清 病毒性心肌炎合并严重心律失常、心源性休克、心脑综合征抢救成功 1 例分析 中国误诊学杂志 ISTIC-2007 年 29 期3 冯丽钦周小香江雅李清 急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭及心源性休克病人的护理 全科护理 2009 年 30 期4 卢湘鸿李翔毛朝旭 急性重症病毒性心肌炎误诊为急性心肌梗死 9 例分析 中西医结合心脑血管病杂志 2010 年 11 期5 黄光华罗亦艮郑文喜 临时起搏在重症病毒性心肌炎合并严重缓慢性心律失常的应用分析 内科 2006 年 2 期