液体治疗的选择晶体液与胶体液

1 重症液体复苏的基本概念与原则重症液体复苏的基本概念与原则1晶晶 晶体液在重症液体复苏的优势与不足晶体液在重症液体复苏的优势与不足2 胶体液在重症液体复苏的优势胶体液在重症液体复苏的优势3 2 123减轻全身性炎症介质的释放改善微循环及脏器灌注，改善组织氧供迅速恢复有效循环血容量5良好的安全性，不影响下一步治疗4减少多脏器功能不全综合征（MODS）6为临床治疗争取时间核心目的改善微循环及脏器灌注3 概念概念生理生理功能功能概念概念指溶液中的溶质分子或离子均小于指溶液中的溶质分子或离子均小于1nm，或一束光通过时不出现反射现象，或一束光通过时不出现反射现象生理生理功能功能晶体液可扩充晶体液可扩充功能性细胞外液功能性细胞外液，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后，保持细胞外液容量及维持电解质平衡。输注后保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会转移到血管外滞留在细胞间隙中晶体晶体胶体胶体溶液中溶质分子或离子大于溶液中溶质分子或离子大于1 nm而在而在100 nm以下，分子量在以下，分子量在10000道尔顿以道尔顿以上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体上，或一束光通过时出现光反射现象，称为胶体胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压血管内胶体渗透压，维持有效血容量维持有效血容量4 u尚无大型、前瞻性、多中心、随机对照研究结论对选择复苏液体的种类提供指导性意见u胶体液具有良好的微循环保护及器官灌注作用，是重症患者液体复苏的常规选择u对于危重病人液体复苏，晶体液由于其价格低廉及普遍可得，临床常作为胶体液的重要辅助选择5 液体复苏的基本概念与原则液体复苏的基本概念与原则1晶晶 晶体液在重症液体复苏的优势与不足晶体液在重症液体复苏的优势与不足2 胶体液在重症液体复苏的优势胶体液在重症液体复苏的优势3 6 扩容有效扩容有效（静脉输注（静脉输注后即达峰）后即达峰）能更好保护能更好保护肾功能肾功能 过量能很快在过量能很快在组织和血管之组织和血管之间重分布间重分布价格低廉价格低廉 优势7 组织间隙的水肿组织间隙的水肿肺功能的损伤肺功能的损伤减少毛细血管内的血流量减少毛细血管内的血流量l分布容积明显大于胶体液l难维持稳定的容量扩张l引起明显的血液稀释l导致胶体渗透压下降l达终点指标用量大l更明显水肿8 正常：肺泡中O2与CO2交换O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O肺水肿：肺中的水份增加了O2 转移的距离。同时H2O稀释了O2,导致O2 不能输送入血管O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管O2O2O2O29 020406080100120基础值低血容量 输入RL液毕30 min60 min90 min240 min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道Wang P.et al.Circ Shock 1990;32(4):307-31810 *与限制组相比，与限制组相比，P0.05并发症常规组（N=75）限制组（N=77）感染伤口感染吻合口渗漏/腹腔内脓肿肺炎泌尿道感染脓血症1135217*2330心血管62肠梗阻20*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32 11 259143分钟12 液体复苏的基本概念与原则液体复苏的基本概念与原则1晶晶 体液在重症液体复苏的优势与不足体液在重症液体复苏的优势与不足2 胶体液在重症液体复苏的优势胶体液在重症液体复苏的优势3 13 u快速补充血容量，增加组织灌注u足够的血管内停留时间u对凝血功能无明显的影响u改善微循环与组织灌注u体内容易代谢和排出u无过敏反应和组织毒性14 Anesthesiology,1995;82:975-982%15 Crit Care Med 2006;34:24562462.各扩容剂 25ml/kg 输注12-15分钟，检测3h后各扩容剂对血容量的影响*P 0.028血浆容量增加(mL/kg)121086420-2白蛋白25 mL/kg右旋糖苷右旋糖苷25 mL/kg明胶25 mL/kgHES25 mL/kgNaCl25 mL/kg对照0 mL/kg16 短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。ANESTH ANALG.2003;96:1572-7两组受试者分别在15min内放血900ml，然后在57min内分别输注乳酸林格液或6%羟乙基淀粉各1000ml606468727680心率（bpm）入选 放血后051015202530min乳酸林格液6%羟乙基淀粉0200400600800100012001400扩容量（ml）051015202530时间（min）P0.001P0.0517 毛细血管流量毛细血管流量806040200乳酸林格液乳酸林格液羟乙基淀粉羟乙基淀粉基线基线6小时小时P0.05败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小时后观察其毛细血管流量。SHOCK 2004；21,：336341 18 SHOCK 2004；21,：336341 静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度806040200乳酸林格液乳酸林格液羟乙基淀粉羟乙基淀粉基线基线6小时小时P0.05败血症患者，随机分为两组分别经林格氏液或羟乙基淀粉输液治疗，6小时后观察其静脉血氧饱和度。19 024487296010080604020P=0.003羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（N=55）乳酸林格液（乳酸林格液（N=51）非正常中心静脉压非正常中心静脉压患者比例（患者比例（%）小时小时脓毒症患者，n=106，随机分为6%羟乙基淀粉组和乳酸林格液组，96个小时动态观察中心静脉压（8-12cmH2O为正常）96小时后羟乙基淀粉组患者中心静脉压基本恢复正常，而乳酸林格组仍有20%的患者未恢复正常N ENGL J MED 2008;358:125-3920 Ml/kg90807060504030201007.51530肺毛细血管通透性（肺毛细血管通透性（ug/g）生理盐水对照羟乙基淀粉乳酸格林液10987643210肺损伤评分肺损伤评分生理盐水对照羟乙基淀粉乳酸林格液5P0.01P0.05豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后的肺毛细血管通透性及肺损伤评分。Anesthesia 2007；104：624-301521 1801601401201008060402007.51530白介素白介素1-（pg/mg）生理盐水对照羟乙基淀粉乳酸林格液200ml/kg2001501005007.51530肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（pg/mg）生理盐水对照羟乙基淀粉250ml/kgP0.01豚鼠，随机分为四组。一组以生理盐水为对照，另四组施盲肠结扎穿刺以造成脓毒症模型，经不同处理后测其炎症细胞因子。Anesthesia 2007；104：624-30乳酸林格液22 Anesthesiology 2002;97:46070小鼠，n=21，经脂多糖灌注形成微循环内毒素血症模型，随机分三组，两组分别经羟乙基淀粉、生理盐水输液，另一组不作处理，24小时动态观察功能性毛细血管密度。基线基线30分钟分钟3小时小时4小时小时8小时小时24小时小时200-20-40-60-80-100-120功能性毛细血管密度（改变功能性毛细血管密度（改变%）羟乙基淀粉羟乙基淀粉生理盐水生理盐水对照对照P0.0523 Anesth Analg.2001;93:405-9.P0.050-40-804080120基线术中60min 术中120min术毕术后1天晶体与胶体治疗组织氧供差异与基线差异（%）乳酸林格液6%羟乙基淀粉N=42与晶体液比较，胶体液可以更好的改善组织氧合ptiO2。微循环灌注改善和上皮细胞肿胀减轻。24 白蛋白组生理盐水组RRP值28天内死亡率创伤患者81/59659/5901.360.06严重脓毒血症185/603217/6150.870.09急性呼吸窘迫综合征24/6128/660.930.72SAFE研究亚组分析n=6997，收入ICU的休克患者，随机分为生理盐水及4%白蛋白两组进行扩容，治疗28天，主要终点为全因死亡率N Engl J Med 2004;350:2247-56SAFE研究表明，对重症或创伤患者晶胶疗效及安全性相似，但对严重脓毒血症胶体有进一步降低死亡率的倾向白蛋白生理盐水存活比率1.00.90.80.70.60.00412162024828天总体25 原则：胶体为主，晶、胶并用，各尽其能研究研究人群人群液体液体比值比值Brunkhorst,2008严重败血症或休克羟乙基淀粉与晶体 1:1.3McIntyre,2008FINESS感染性休克羟乙基淀粉与晶体 1:1.0胶体液用于重症液体复苏的随机对照研究26 晶体液快速补充细胞外液但存在诸多不良反应改善微循环及脏器灌注是重症液体复苏的核心胶体液扩量效率高且改善微循环及脏器灌注重症液体复苏应以胶体液与晶体液相结合，但以胶体液为主要选择（建议晶胶比：1:12）27 万汶人工胶体研发的前沿产品万汶扩容效力与安全性的平衡点 容量效力稳定，易于掌控 保护肾功能 不影响凝血功能 过敏反应发生率低1 12 2万汶全球唯一可用于0-2岁婴幼儿的人工胶体3 328 万汶万汶 的特点的特点万汶万汶 来自蜡质玉米淀粉来自蜡质玉米淀粉 分子量130 KDa，初始扩容效力100%,维持时间4-6小时。达到扩容效力和安全性的最佳平衡点29 万汶万汶 是唯一可用于是唯一可用于0-20-2岁婴幼儿的人工胶体岁婴幼儿的人工胶体 正因为其卓越的安全性：正因为其卓越的安全性：在欧洲，2004年1月万汶 获准可以安全地用于儿童；在中国，2004年12月万汶 也获准可以安全地用于儿童；而美国FDA于2007年12月更是批准万汶 可以安全用于0-2岁婴幼儿。30 万汶万汶 用法用量用法用量l静脉输注l初始10-20ml应缓慢输入，密切观察患者情况l每日剂量、输注速度应根据患者失血量、血液动力学参数及稀释效果确定l每日最大剂量50ml/kg31 32