麻醉前病情评估与准备.ppt湖北医药学院

第二章 麻醉前病情评估与准备麻醉前病情评估与准备 Preanesthetic Evaluation and Preparation湖北医药学院麻醉学系湖北医药学院麻醉学系 目的要求目的要求、认识麻醉前评估与准备的重要性、认识麻醉前评估与准备的重要性 、了解麻醉前访视与检查的流程、了解麻醉前访视与检查的流程 、对麻醉前准备的特殊性有初步了解、对麻醉前准备的特殊性有初步了解 4、掌握麻醉前用药的原则、掌握麻醉前用药的原则第一节第一节麻醉前病情评估麻醉前病情评估一、麻醉前对病情的评估一、麻醉前对病情的评估无论如何强调也不过分，意义重大无论如何强调也不过分，意义重大1 提高安全性，减少并发症，加速病人康复，缩短病人住提高安全性，减少并发症，加速病人康复，缩短病人住院日期，降低医疗费用院日期，降低医疗费用 2 可扩大手术范围和适应证可扩大手术范围和适应证3 麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度 麻醉前对病人和评估（麻醉前对病人和评估（evaluation)是进行或完善术前是进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案的基础准备和制定最适合于病人的麻醉方案的基础The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are to reduce the morbidity of surgery,to increase the quality but decrease the cost of perioperative care,and to return the patient to desirable functioning as quickly as possible 麻醉前病情评估保障病人安全的重要环节美国法律规定：手术室内病人安全航行的船长-由外科医由外科医生交给麻醉医生生交给麻醉医生-麻醉学的发展极大的推动和保障了麻醉学的发展极大的推动和保障了 外科学的进步外科学的进步手术病人麻醉的风险手术病人麻醉的风险 来源来源 手术创伤大小 病人病 情及合并症 麻醉药物及操作的影响只有小手术，没有小麻醉只有小手术，没有小麻醉 准确的术前评估、正确选择麻醉药及准确的术前评估、正确选择麻醉药及麻醉管理、合理迅速的术中处理麻醉管理、合理迅速的术中处理-围围麻醉期安全的重要保障麻醉期安全的重要保障 记住几个基本概念记住几个基本概念 麻醉危险性麻醉危险性 病人承受能力病人承受能力 手术复杂性手术复杂性麻醉危险性麻醉危险性 麻醉药治疗指数麻醉药治疗指数（半数致死量半数致死量/半数有效量半数有效量）对循环、呼吸、肝、肾功能影响对循环、呼吸、肝、肾功能影响 麻醉目标改变：无痛麻醉目标改变：无痛 术中生理机能术中生理机能监测与调控监测与调控准确的术前评估准确的术前评估 病史与病历病史与病历:手术方式与创伤大小手术方式与创伤大小,功功能状态、药物史、麻醉史能状态、药物史、麻醉史 体检：生命体征、心、肺，呼吸道、神体检：生命体征、心、肺，呼吸道、神经系统与脊柱经系统与脊柱 并存病的严重程度及治疗现状并存病的严重程度及治疗现状 病例报告病例报告 男，男，4040岁，上腹部剧痛岁，上腹部剧痛5 5小时急诊入院小时急诊入院“胃穿孔、腹膜炎胃穿孔、腹膜炎”，由，由ERER直接入直接入OROR 神清、神清、BP100/80BP100/80、P100P100、心肺听诊无异常、心肺听诊无异常 开放静脉困难开放静脉困难 硬膜外麻醉给药硬膜外麻醉给药:利多卡因利多卡因5ml5ml3ml3ml 2525分钟后切皮时切口只有分钟后切皮时切口只有3 3个暗红色出血点个暗红色出血点 呼唤病人，病人神志消失呼唤病人，病人神志消失;颈动脉搏动？颈动脉搏动？发生什么？为什么？发生什么？为什么？外科医生胸外心脏按压，麻醉医生面罩外科医生胸外心脏按压，麻醉医生面罩人工通气人工通气 护士静脉开放给予肾上腺素护士静脉开放给予肾上腺素1mg 1mg 2-3 min2-3 min后心跳恢复，后心跳恢复，BP 150/80 mmHgBP 150/80 mmHg 7-8min7-8min后自主呼吸恢复后自主呼吸恢复 术后患者完全清醒，无并发症术后患者完全清醒，无并发症病例介绍 患者，男性，患者，男性，50岁，呈病态肥胖，有短暂右岁，呈病态肥胖，有短暂右眼失明史，同时合并肾功能不全、慢性稳定型眼失明史，同时合并肾功能不全、慢性稳定型心绞痛（心绞痛（级），拟择期行选择性椎体切除级），拟择期行选择性椎体切除（L1L4）及脊柱后固定术）及脊柱后固定术 术前血管造影：术前血管造影：LAD狭窄狭窄80，遂放置金属，遂放置金属裸支架行冠状血管成形术。后脊髓压迫症状逐裸支架行冠状血管成形术。后脊髓压迫症状逐渐明显，血管成形术后渐明显，血管成形术后6周被迫行紧急手术治周被迫行紧急手术治疗疗 围术期持续应用阿司匹林但停用氯吡格雷。手术持续8小时，术中输注4U红细胞，曾有一过性低血压，给予液体疗法和间断推注麻黄碱处理 术后入重症监测治疗病房（ICU）。术后1d上午拔除气管内导管。患者诉左眼视力下降，右上肢感觉和肌力减退，诊断为球后缺血性视神经病及臂丛神经损伤。术后2d因支架内血栓出现急性前壁心肌梗死、右眼短暂失明，及时处理后好转 住院期间发生肺部感染，使用抗生素及无创通气进行治疗。术后45d出院，仍有上肢无力及视力减退。术后6个月左眼视力提高到20/25，但存有永久性左颞侧偏盲。作为麻醉医师，我们应该考虑以下问题：所有这些并发症术前预测到了吗？术前检查和准备是否充分？这些围术期并发症是否可以避免？如何预测并量化麻醉风险？二、麻醉前访视的步骤和方法流程：复习病历分析结果 查访病人 风险判断、知情同意麻醉前访视的时间麻醉前访视的时间麻醉前麻醉前 一日一日或数日或数日或当日或当日电话问诊电话问诊麻醉前访视流程麻醉前访视流程 外科疾病和手术方式外科疾病和手术方式 术前一天访视病人术前一天访视病人 复习病历复习病历 并存内科疾病并存内科疾病 各项检查、化验各项检查、化验 询问病史、询问病史、体格检查体格检查 风险判断风险判断Identification of disease1.Reviewing the medical record2.Interviewing&examining the patient3.Obtaining&reviewing available testsDetermining&assessmentASA basic standards for preanesthesia care 在复习病历中要得到什么 分析各项检查和化验结果目的是什么术前必须进行的实验室和特殊检查最低标准？第二节第二节 麻醉前病情评估麻醉前病情评估访视病人（问、查）查：生命体征 全身状况 系统回顾全身情况全身情况(体重、体重、Hb、发热、发热.)标准体重标准体重 Broca指数指数Broca（布诺卡）简捷计算法（布诺卡）简捷计算法 标准体重（标准体重（Kg）=身高（身高（cm）-100（适（适用于用于165以下者）以下者）标准体重（标准体重（Kg）=身高（身高（cm）-105（适（适用于用于166 175者）者）标准体重（标准体重（Kg）=身高（身高（cm）-110（适（适用于用于176以上者）以上者）全身情况全身情况(体重、体重、Hb、发热、发热.)女性体重比男性相应减去女性体重比男性相应减去2.5Kg。体重指数体重指数BMI=实际体重（实际体重（Kg）/身高（身高（m2）对贫血、脱水等术前均应适当纠正对贫血、脱水等术前均应适当纠正气道评估气道评估(Airway Evaluation)！其主要目的：其主要目的：有无可导致气管插管困难有无可导致气管插管困难(difficult intubation)或或面罩通气困难面罩通气困难(difficult mask ventilation)的困难的困难气道气道窒息危险窒息危险对气道的评估对气道的评估 病史病史:体格检查体格检查 Mallampatis 试验试验 Cormack分级分级 Mallampatis 试验试验 病人端坐位，舌尽力前伸，病人端坐位，舌尽力前伸，根据软腭、悬雍垂、咽侧壁根据软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为的可见度分为4 4个等级个等级类：可见软腭、咽门弓、类：可见软腭、咽门弓、悬雍垂悬雍垂类：可见软腭、咽门弓，类：可见软腭、咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖悬雍垂被舌根遮盖类：仅见软腭类：仅见软腭类：未见软腭类：未见软腭此试验仅能预测此试验仅能预测50%50%的插管的插管困难困难Cormack分级分级 喉镜观察喉头结构喉镜观察喉头结构级：声门完全显露级：声门完全显露级：声门部分显露，可级：声门部分显露，可见声门后联合见声门后联合级：仅显露会厌或会厌级：仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门。可顶端，不能窥见声门。可能无明显能无明显 困难体征困难体征，会，会遭遇意想不到的插管困难遭遇意想不到的插管困难级：声门及会厌均不能级：声门及会厌均不能显露显露这种分级与麻醉科医师的这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系技术和经验有明显关系 系统回顾：呼吸系统系统回顾：呼吸系统1.感染感染2.慢阻肺慢阻肺3.高气道反应性，哮喘高气道反应性，哮喘4.肺功能的评估肺功能的评估5.对气道的评估对气道的评估术后肺部并发症的危险因素识别 肺功能损害程度 慢性肺部疾病 并存中重度呼吸功能不全行胸部或上腹手术 有吸烟史 有哮喘史 有支气管肺部并发症 血气检查：PO2，PCO2？呼吸系统呼吸系统急性呼吸道感染：急性呼吸道感染：平诊手术：忌，充分控制后平诊手术：忌，充分控制后1-2周，急诊手术：周，急诊手术：加强抗感染加强抗感染+非吸入麻醉非吸入麻醉慢性呼吸道感染（湿肺）：慢性呼吸道感染（湿肺）：加强抗感染加强抗感染+双腔管技术双腔管技术 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)肺功能的评估肺功能的评估 肺功能检查肺功能检查 动脉血气分析动脉血气分析 简易呼吸功能测定方法简易呼吸功能测定方法：系统回顾呼吸系系统回顾呼吸系 麻醉有关病史、体征麻醉有关病史、体征 X X线、线、CTCT、MRIMRI、肺功能、血气等、肺功能、血气等 心肺贮备能力心肺贮备能力 爬楼梯试验爬楼梯试验 按自己的步伐不弯腰爬上三层楼按自己的步伐不弯腰爬上三层楼 围术期发病率和死亡率降低围术期发病率和死亡率降低 6 6分钟步行试验分钟步行试验 6 6分钟步行试验分钟步行试验定量分析心肺功能的方法定量分析心肺功能的方法步行距离与步行距离与VOVO2 2 max max 成正相关成正相关VO2 max has been defined as:the highest rate of oxygen consumption attainable during maximal or exhaustive exercise“危险度分级：步行距离步行距离300M300M300-375M300-375M375-450M375-450M450M450M肺功能检查肺功能检查 肺活量VC 60%最大通气量MVV70%第1秒用力呼气量与用力肺活量百分比60%-术后有呼吸功能不全的可能用力肺活量（FVC）15ml/kg易发生肺部并发症 系统回顾循环系系统回顾循环系 病史和现有症状病史和现有症状 不稳定型心绞痛、心肌梗死、心功不全不稳定型心绞痛、心肌梗死、心功不全 高血压术后中风、心梗高血压术后中风、心梗 超声心动图超声心动图 瓣膜、心内结构和心室功能瓣膜、心内结构和心室功能 射血分数射血分数(EF)(EF)：5050 中危；中危；2525 高危高危 ECG Q Q 波、波、ST-TST-T、传导阻滞、节律传导阻滞、节律 屏气屏气 30sec30sec危险因素：Goldmanv术前有充血性心衰术前有充血性心衰11分术前准备后可改善；分术前准备后可改善；v六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗10分延期手术；分延期手术；v室早室早5次次/分分 7分术前准备后可改善；分术前准备后可改善；v非窦性心律或房早非窦性心律或房早 7分术前准备后可改善；分术前准备后可改善；v年龄年龄70岁岁 5分分v急诊手术急诊手术 4分分危险因素：Goldmanv主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄3分分v胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术3分分v全身情况差全身情况差3分分 术前准备后可改善；术前准备后可改善；v合计合计53分分 05分为分为1级，级，612分为分为2级；级；1325分为分为 3级（危险较大）；级（危险较大）；26分为分为4级（危险性极大）级（危险性极大）心律失常心律失常 其临床意义主要在于引起心其临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响律失常的原因及其对血流动力学的影响 例：窦性心动过缓例：窦性心动过缓 ：应分辨其原因，应分辨其原因，注意有无药物的影响。如无症状，多不注意有无药物的影响。如无症状，多不需处理。如为病态窦房结所致，则宜作需处理。如为病态窦房结所致，则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备（三）高血压（三）高血压首先应明确其为原发性高血压。特别要警惕是首先应明确其为原发性高血压。特别要警惕是否为未经诊断的嗜铬细胞瘤否为未经诊断的嗜铬细胞瘤 麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度受累的严重程度 高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控制后进行。对多年的高血压，不要求很快降至控制后进行。对多年的高血压，不要求很快降至正常，应缓慢平稳降压正常，应缓慢平稳降压四 心肌梗死心肌梗死 不宜硬性规定心肌梗死发生时间不宜硬性规定心肌梗死发生时间6个月，主要应个月，主要应评价病人目前的心肌缺血和心功能情况评价病人目前的心肌缺血和心功能情况 限期手术，如果心肌梗死的范围较小，心功能未限期手术，如果心肌梗死的范围较小，心功能未受明显影响，或经溶栓或受明显影响，或经溶栓或PTCA治疗后目前心功治疗后目前心功能较好，虽未达到一般认为需间隔的时问，应亦能较好，虽未达到一般认为需间隔的时问，应亦可考虑手术可考虑手术 急症手术，如病人有不稳定型心绞痛，近期有发急症手术，如病人有不稳定型心绞痛，近期有发作，心电图有明显心肌缺血表现，麻醉的风险增作，心电图有明显心肌缺血表现，麻醉的风险增大（围手术期心肌梗死发生率为大（围手术期心肌梗死发生率为26）对心脏明显扩大心脏明显扩大或心胸比值0.7的病人应视作高危病人 左室肥厚左室肥厚与术后死亡率之间无明显关系，肥厚性心肌病肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻、心肌缺血）的麻醉危险性却比较大 系统回顾其他系统回顾其他 肝、肾功能肝、肾功能 药物选择、代谢药物选择、代谢 糖尿病糖尿病 重要脏器功能损害重要脏器功能损害 妊娠妊娠 麻醉药对胎盘血流的影响麻醉药对胎盘血流的影响 致畸、流产致畸、流产肝肝 手术对肝、肾功能的影响往往较麻醉更为显著，手术对肝、肾功能的影响往往较麻醉更为显著，其中尤以影响肝血流或其中尤以影响肝血流或(和和)腹腔脏器腹腔脏器血管阻力的因素为甚血管阻力的因素为甚1.一般情况下，肝功能异常，尚不致使麻醉一般情况下，肝功能异常，尚不致使麻醉和手术成为禁忌和手术成为禁忌2.重度肝功能不全者不宜行任何择期手术重度肝功能不全者不宜行任何择期手术3.肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人肝病急性期除急症外禁忌手术，此类病人的急诊手术极易在术中、术后出现凝血机的急诊手术极易在术中、术后出现凝血机制障碍等严重并发症，预后不佳制障碍等严重并发症，预后不佳目前还没有能反映全部肝功能情况的目前还没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法实验室检查方法从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几方面红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几方面 凡有肝实质性病变、黄疸的病例凡有肝实质性病变、黄疸的病例1.术中、术后都有可能发生凝血机制障碍术中、术后都有可能发生凝血机制障碍2.易出现有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心易出现有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；反射，严重时可致心脏停搏；3.黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭黄疸病人术后也较易出现急性肾功能衰竭肾肾1 一般情况下，椎管内麻醉比全麻对肾功能一般情况下，椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小，且较短暂。全麻对肾功能的影响的影响小，且较短暂。全麻对肾功能的影响其直接作用远较间接作用为小其直接作用远较间接作用为小2 多数情况下麻醉和手术对肾功能的影响是多数情况下麻醉和手术对肾功能的影响是完全可逆的完全可逆的对老年人、或伴有高血压、动脉硬化、糖尿对老年人、或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全意，因其较易并发肾功能不全检测肾功能的方法很多检测肾功能的方法很多1.内生肌酐清除率较能正确反映肾小球滤过率内生肌酐清除率较能正确反映肾小球滤过率2.血浆肌酐浓度的测定血浆肌酐浓度的测定 如如132.6mol/L，肾小球清除率大都正常。血浆，肾小球清除率大都正常。血浆肌肝浓度上升肌肝浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半倍，示肾小球滤过率约降低一半3血尿素氮血尿素氮(BUN)4尿浓缩和尿稀释试验尿浓缩和尿稀释试验 对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术 对于肾功能低下、衰竭或无尿的病人，使用药物时必须十分慎重 慢性肾疾病病人常伴有其他脏器、系统的病变，如高血压、动脉硬化、冠心病、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱等，术前均应正确诊断，予以适当治疗并注意有无药物相互作用的可能内分泌系统内分泌系统 1 甲状腺手术甲状腺手术 2 糖尿病（用药、血糖水平，胰岛素，合并症）糖尿病（用药、血糖水平，胰岛素，合并症）3 肾上腺皮质醇增多症：耐受能力较差肾上腺皮质醇增多症：耐受能力较差 麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱，适麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱，适当控制其高血压和高血糖，注意防止术中可能出当控制其高血压和高血糖，注意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全。现的肾上腺皮质功能不全。对麻醉操作和管理上对麻醉操作和管理上的困难应有所估计的困难应有所估计 中枢神经系统中枢神经系统 1 应对病人的神志状态和有无颅内高压作应对病人的神志状态和有无颅内高压作出判断出判断 2 判断病人脊髓功能有无障碍判断病人脊髓功能有无障碍血血 液液 病病在外科较常遇到的血液异常有：在外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜、肝功能不佳或维生素血小板减少性紫癜、肝功能不佳或维生素K缺缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）我国乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）我国发生率最高，第发生率最高，第VIII因子缺乏症因子缺乏症 系统回顾其他系统回顾其他 变态反应史变态反应史 麻醉史麻醉史 对麻醉药的反应对麻醉药的反应 有无并发症有无并发症 个人史个人史 戒烟戒烟4周减少肺部并发症周减少肺部并发症 镇静药镇静药 系统回顾其他系统回顾其他 用药情况用药情况 抗高血压药抗高血压药 抗心律失常药抗心律失常药 抗凝药抗凝药 内分泌用药内分泌用药 术前是否需要停药术前是否需要停药 与麻醉药、麻醉方法与麻醉药、麻醉方法 有无不利的影响有无不利的影响DVT麻醉前评估的结果：麻醉前评估的结果：1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间何时手术、禁食起始时间)2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求是否符合麻醉要求 麻醉前评估的结果：麻醉前评估的结果：3.备血，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，备血，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等需要等)4.进行麻醉前谈话，病人和进行麻醉前谈话，病人和(或或)病人的委托人在病人的委托人在麻醉知情同意书麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情上签字以示对麻醉风险知情 同意同意 级：无器质性病变，发育营养良好，能耐受麻醉级：无器质性病变，发育营养良好，能耐受麻醉 和手术和手术级：实质器官有轻度病变，但功能代偿健全，能级：实质器官有轻度病变，但功能代偿健全，能耐受一般麻醉和手术耐受一般麻醉和手术级：实质器官有严重病变，功能降低尚在代偿范级：实质器官有严重病变，功能降低尚在代偿范围，麻醉和手术耐受力稍差围，麻醉和手术耐受力稍差ASA（American Society of Anesthesiologists）病情分级病情分级级：实质器官有病变严重，功能代偿不全，威胁级：实质器官有病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，麻醉和手术风险很大生命安全，麻醉和手术风险很大 级：病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非级：病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非常危险常危险 级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。急诊加“E”ASA（American Society of Anesthesiologists）病情分级病情分级知情同意-法律文书小结：术前评估 目的：掌握病情 评估风险 保证安全 降低费用 知情同意 内容：心肺功能、气道评估，肝肾、凝血、ASAPreoperative evaluation has five specific purposes:To obtain pertinent information about the patients medical history and physical and mental conditions,in order to determine which tests and consultations are needed Guided by patient choices and the risk factors uncovered by medical history,to choose the care plans to be followed.To obtain informed consent To educate the patient about anesthesia,perioperative care,and pain treatments in the hope of reducing anxiety and facilitating recovery.To make perioperative care more efficient and less expensive.