电子病历系统

电子病历系统医院信息系统的主要目的是要解决医院中各类信息的生成、融 合、存储、传输、管理和利用的综合性问题。在典型的医疗服务中， 患者的诊疗信息和医疗过程信息会分散记录到不同的部门和医疗环 节中，这些信息往往过于分散、不精确、缺乏关联性，有时甚至会出 现丢失、前后记录不一致等问题，结果导致信息利用率低下。病患在 治疗过程中，往往因为诊疗信息的丢失而不得不作重复检查。电子病 历及其系统集成则为解决这些问题提供了新的路径。电子病历的认识病历(Case History)又称为病史或病案，是医务人员对患者疾 病的发生、发展、并对病患进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的 记录，也是对采集到的病患资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。从医院角度看，病历是病人 在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有病程记录、检查检验结 果、医嘱、手术记录、护理记录等，主要记载了病人住入医院后由患 者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检 查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。传统的病历是一种纸质 的本子，所记述的内容包括三部分：第一部分为个人的基本状况，例 如是否对某种药物过敏等;第二部分为病史，每次病人到医院看病时， 由医生记录病人的病情叙述、检查、诊断等；第三部分为检查报告单， 国内现行的化验检查报告单通常夹带在病历本中。电子病历(EMR， Electronic Medical Record)，顾名思义，就是指利用计算机信息技术，以电子媒介为载体，记录患者疾病和诊疗 过程的病历资料，是以电子化方式管理的有关病患个人健康状态和医 疗保健行为的信息，它涉及了病人信息的采集、存储、传输、处理和 利用的所有过程信息。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息 存储介质光盘和IC卡等多媒体技术的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物， 是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提 高了医院的工作效率和医疗质量。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子 化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临 床决策支持系统的能力。据国家卫生部颁发的“电子病历基本架构与 数据标准电子病历中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患 者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记 录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详 细的临床信息资源。在医院内部，电子病历不是一个独立的系统，它建立在各类临 床信息系统充分发展的基础上，临床信息系统构成了电子病历的信息 源。在未来的医院信息化发展中，电子病历将成为我国医院临床信息 系统建设的重中之重。IX中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见中指出：“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设。”电子 病历作为医院信息化的核心内容之一，其各类相关技术的研究已成为 近年来的研究热点，并代表了未来一个时期医疗信息技术的重要方 向。电子病历系统的功能如果将电子病历看成医疗健康的数据信息集合，那么电子病历 系统就是形成、操控和利用速些数据信息的整合系统。电子病历系统 必须使用计算机信息化技术及其工具，把有关电子病历的信息附加并 连接到特定的数据库中，便于医护人员的查询和使用。电子病历系统必须具备以下功能：一是能处理各类医疗数据， 包括医学影像、文字信息、波形信息、检测数值等。二是能将各个医 院信息管理子系统整合为一体，以共享的形式将病历信息提供给所有 授权用户使用。三是涵盖幅面广，包括医疗数据访问、医疗业务支持、 临床决策支持、病患数据管理等，各个方面都可以应用并关联到电子 病历系统。可以说，电子病历系统是一个高度复杂的综合性系统，是 医院所有信息管理系统的核心。(1) 电子病历是HIS的信息基础现阶段，国内的医院信息系统主要是以面向医疗和经济管理信 息为主，这些管理信息是围绕病人在医院内的诊疗活动产生的。因此， 病人信息是医院信息管理的基本信息。病历作为病人信息的载体，集 中反映了病人的诊断治疗过程。医院信息系统应用的规模及深度的发 展都直接反映为对病历内容的覆盖范围的发展上。可以说病历是医院 信息系统的基础。医院信息系统由管理信息为主向以病人信息为中心方向发展， 计算机更多地参与为临床医疗工作服务。像辅助医生的病历书写、面 向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病 案信息的检索与提取等，直接对病历电子化提出了要求。远程医疗和 远程教学的发展，病人信息的传递将直接受惠于电子病历系统。因此， 电子病历也是计算机应用向临床发展的迫切要求，大力发展电子病历 是医院信息管理的发展趋势。(2) 电子病历依附于HIS电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来 源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、 入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功HIS管理 自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因HIS脱离了 HIs，也 就木存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。(3) 电子病历系统与传统的HIS的区别过去开发HIs，往往是从各个子系统的不同角度来管理病人信息 的不同部分。随着系统规模的扩大，功能越来越复杂，要从整体上把 握系统的集成与数据的共享，同时兼顾未来的扩充与发展，从而对系 统的设计者提出了越来越高的要求。为了避免新开发的系统不断修修 补补甚至推倒重来，必须将病人信息(病历信息)作为一个独立于具 体应用系统的整体来研究，以实现计算机化的病历或电子病历(CPR)。 因此，电子病历是从更深层次上保证HIS长期稳定发展的基础。尽管 电子病历依附于HIS，但从电子病历的角度来看，与传统的HIS相比 是有许多不同之处的。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集 成的；而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散 的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照个统一的原 则进行设计和管理。在内容上，电子病历对病人信息与以管理为主的 信息系统有不同的侧重和要求a电子病历更强调病人信息的原始性 和完整性。电子病历的主要技术完整的电子病历系统是非常复杂的，其功能至今也没有一个确 切的范围，会有一个长期的不断发展的过程。就当前来说，需要重点 对以下几方面的技术进行研究：(1) 电子病历的结构病历是一个人的健康历史。它包含的内容种类很多：首页、医 嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些 信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式 存储也有档方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发 生的时间顺序有机地组织为个整体，需要建立病历的描述结构，或 者(2)子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。(2) 病历信息昀安全机制病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操 作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。 因此使用电子病历系统必须要建立套安全机制。这一机制要覆盖病 人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人。它要实现 对信息的使用者进行授权，哪些人对哪些信息可以修改，哪些人对哪 些信息(3)阅读；同时对一些重要的操作要进行追踪记录。(3) 建立医生工作站系统病历数据的采集和使用集中体现于临床医生的日常工作中，电 子病历系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计医生工 作站系统。滚系统能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验， 同时能够检索病历、阅读病历内容。由于病历涉及的信息繁多，而电 子病历的发展是一个长期过程，实现医生工作站的关键问题之一是建 立信息及功能集成的框架。通过该框架、对各种信息的解释能够以相 对独立的方式进行.又可以将信息与功能集成到一起，从而便于医生 工怍站的扩充，自动适应未来新功能。(4) 病历数据交换标准与方法电子病历的优势之一是便于院际间病历信息交换。为达到这一 目标，需要制订院际病历信息交换格式t提供转换手段，可以将病历 信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦 然。与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范，这方面的 工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、 医院管理工作者合作完成。