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神经外科neurosurger手术麻醉,麻醉科 岳云,手术范围,清除各种原因所致的颅内血肿 intracranial hematoma 切除脑的病变部位 姑息性降低颅内压,脑血流量 cerebral blood flow CBF,自动调节 脑血流量不随平均动脉压变化而变化 化学调节 动脉血PO2成反比 PCO22580 mmHg正比 代谢调节 H+浓度 细胞外K+Ca2+浓度 腺苷 血栓素 神经调节,脑灌注压CPP,平均动脉压-颅内压100mmHg 范围50150mmHg,脑代谢cerebral metabolism,脑代谢率=3mL/100g.min 20% 全身耗氧量 脑组织对缺氧的耐受性极差,颅内压 intracranial pressureICP,颅内的脑脊液压力70200 mmHg 颅内容物 神经组织（86%） 脑脊液（10%） 血液（4%）,麻醉对脑血流 脑代谢 颅内压的影响,脑血流量 脑代谢 颅内压 血管活性药 单胺类 大剂量 降压药 罂粟碱 吸入麻醉药 安氟醚 异氟醚 七氟醚 ？,静脉麻醉药,脑血流量 脑代谢 颅内压 硫喷妥钠 依托咪酯 咪达唑仑 氯胺酮 芬太尼 丙泊酚 ,肌松药,脑血流量 脑代谢 颅内压 琥珀胆碱 泮库溴铵 ？ 阿曲库铵 - - - 维库溴铵 - - - 利多卡因 过度通气低温 ,颅内高压acute intracranial hypertension的常见原因,颅内占位性病变 如颅内血肿 肿瘤 脓肿 脑体积增加 如脑损伤 炎症 中毒 缺血缺氧 脑脊液分泌和吸收失调 如脑积水 颅腔狭小 如狭颅症 颅底陷入症 脑血流量增长 如恶性高血压输液过量 头位缺氧二氧化碳蓄积均可使颅内压升高 麻醉药物扩张脑血管增加脑血流 颅压升高,颅内高压的症状,头痛headache 恶心nausea 视神经乳头水肿papilledema,颅内高压的处理,利尿剂和液体限制 渗透性利尿药 甘露醇 袢利尿药 呋塞米 人体白蛋白 皮质激素地塞米松 过度通气 降低静脉压 脑血管收缩药的应用 降低脑温 减少脑脊液容量 手术减压,麻醉前评估和准备,神经系统检查 水电解质紊乱 了解全身状态 术前用药,确定麻醉方案,病变部位 手术方式 病人情况,麻醉药与麻醉方法,吸入麻醉药 异氟醚 静脉麻醉药 依托咪酯咪达唑仑 芬太尼丙泊酚 肌松药 维库溴铵 阿曲库铵 局麻 局麻 静脉 气管插管全麻 静吸复合,颅脑craniocerebral手术麻醉的注意事项,控制颅压麻醉平稳 呼吸通畅 避免乏氧CO2蓄积 应用脱水药和皮质激素 选择合适的呼吸方式 自主呼吸 辅助 过度通气 低温和控制性降压 体位和手术操作的影响 严格掌握输血输液量 加强麻醉期间监测 注重术后护理,颅脑损伤craniocerebral injury手术的麻醉处理,包括范围-软组织开放性损伤 脑实质损伤 颅骨骨折 颅内血肿 患者特点-多数处于昏迷状态 病史不 清 饱胃误吸较多 舌后坠呼吸道易阻塞,麻醉处理,加强监测 支持呼吸 处理颅高压 控制躁动 麻醉平稳 避免休克 并发症处理,后颅凹cranial fossa手术的麻醉处理,包括范围-小脑肿瘤 小脑脓肿 小脑血肿 听神经瘤 患者特点-患者状态较差 （老年） 手术特点-邻近生命中枢 难度大 体位特殊（坐位）气栓 肺梗塞 神经反射 （三叉和迷走）,麻醉特点,手术时间长 麻醉药易蓄积 苏醒延迟 不宜过早拔管,脑血管cerebral vessels手术的麻醉处理,包括范围 出血性 高血压动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 缺血性 脑血栓 脑栓塞 患者特点-起病急 常并有高血压 手术特点- 出血多 麻醉特点-维持血流动力学稳定控制性降压,垂体瘤hypophysoma手术的麻醉处理,包括范围-垂体肿瘤 患者特点-垂体功能亢进或低下 激素紊乱 麻醉特点-亢进 插管困难 低下 补充激素 麻醉耐受差,脑膜瘤meningeoma手术的麻醉处理,患者特点-病史长 状态差 手术特点- 出血多 麻醉特点-维持血流动力学稳定 控制性降压,脊髓spinal cord手术的麻醉处理,包括范围-脊髓肿瘤 脊髓外伤 脊髓受压 患者特点-状态差 部分或完全截瘫 自主神经功能紊乱 低血压 麻醉特点-全麻 避免使用琥珀胆碱 颈段骨折 插管困难,脊柱手术的麻醉处理,脊柱外伤 颈4损伤可危及生命 气管插管呼吸机支持 外科处理减压术 维持脊髓的完整性 呼吸功能支持respiratory function support 肺不张 心血管支持heart-blood support心率慢 血管张力丧失 避免用琥珀胆碱avoid celocaine防止血钾增高 控制体温 保温自主反应增强independence response enhancing,脊柱侧弯scoliolosis,呼吸功能 呼吸衰竭低氧血症二氧化碳分压增高肺血管收缩肺动脉压力增高右心室肥厚右心衰竭死亡 术前评估循环状况 有无其他先天性疾患 麻醉处理静脉血栓 失血较多 脊髓功能监测：唤醒试验awaken test,四肢手术的麻醉,特点,手术入路和切口繁多 肌松药的应用 骨折易于复位 末梢神经丰富 疼痛较剧烈 麻醉深度相配合 止血带的应用 防止并发症 手术次数较多 见于任何年龄 术后并发症（深静脉血栓 感染） 石膏固定较多 不宜过早停用全麻药物 防止骨折错位或皮瓣变位 术后阵痛良好,病情评估,高龄病人易合并高血压 冠心病肺部疾病pulmonary disease 畸形性骨炎osteitis deformans 类风湿Rheumatoid 头颈椎活动受限 插管困难 紧急处理多见many first aid 详细了解病史 气道分级与评估 airway grading and evaluation,麻醉选择,下肢手术 椎管内麻醉intraspinal anesthesia （硬膜外 腰麻subarachnoid space block ） 上肢手术单侧 神经阻滞（臂丛）(brachial plexus) 双侧 硬膜外 Epidural 肩部shoulder 气管内插管全麻（臂丛神经损伤brachial plexus injury） 断手再植breakdowm hand reimplant 硬膜外麻醉 止痛 防止血管痉挛 收缩压不低于100mmHg 下肢 髋关节置换hip replacement 骨粘合剂bone agglomerant （血压下降 心律失常 心脏骤停）,甲亢病人手术的麻醉hyperthyroidism,甲状腺激素分泌过多的一种内分泌疾病 表现为交感神经兴奋心率增快血压升高脉压大房颤心衰 基础代谢率增高 increased basic metabolic rate 食欲亢进bulimia 失眠bulimia,术前准备,防止甲状腺危象的发生prevent from thyroid crisis 控制症状 基础代谢率正常 甲状腺功能正常euthyroidism 麻醉前用药 镇静充分 sufficient sedation,麻醉方法,年龄较轻 无其它并发症可选择颈丛cervical plexus 硬膜外 年龄较大腺体巨大疑似压迫气管 选择气管内插管全麻,围手术期意外及并发症,甲状腺危象thyroid crisis 对症处理 出血hemorrhage 彻底止血 呼吸道梗阻respiratory tract obstruction 气管切开incision of trachea 气管软化tracheomalacia 喉返神经麻痹或损伤recurrent laryngeal nerve paralysis or damaged 喉水肿laryngeal edema,嗜铬细胞瘤切除术的麻醉,肾上腺髓质adrenal medulla分泌儿茶酚胺类物质secretes catecholamines 肾上腺素adrenaline去甲肾上腺素NE norepinephrine多巴胺dopamine 症状symptoms 心血管系统 阵发性恶性高血压为主（头痛 心衰 肾衰）,术前准备,应用肾上腺素受体阻滞药adrenoceptor blockage -受体阻滞药 酚妥拉明phentolamine -受体阻滞药 艾司洛尔esmolol,麻醉管理,术前用药 充分镇静 麻醉方法 硬膜外复合气管内插管全麻较理想 高血压危象诱导期（紧张 穿刺 插管） 挤压和分离肿瘤期 乏氧二氧化碳蓄积 处理原则去除原因对症 低血压危象 肿瘤切除后 处理原则 血管活性药应用 术后处理 维持循环稳定,糖尿病病人手术的麻醉 diabetes,糖尿病是以体内胰岛素分泌相对或绝对不足为主要表现的慢性系统性疾病,特点,糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱metabolic disturbance of sugar fat and protein 酸碱失衡 酸中毒 脱水acid-base imbalance acidosis and deaquation 肾病serum glucose 心血管疾病cardiovascular,麻醉前准备,纠正代谢异常rectification of abnormetabolism血糖 血脂 尿糖 水电解质接近正常 治疗酮症酸中毒 感染 心血管疾病 改善脏器功能Ketoacidosis infection or cardiovascular disease must be corrected before elective surgery. The organs-function should be improved. 增加糖原储备增强机体对手术麻醉的耐受性increase the storage of,控制标准,无酮血症 尿酮体阴性 空腹血糖fasting blood suga8.3mmol/L 最高勿超过11.1mmol/L 尿糖阴性,麻醉选择,麻醉前用药preanesthetic medication：镇静药不宜过大 麻醉方法means of anesthesia ：全身麻醉对糖代谢影响较大 尽量避免 硬膜外阻滞 神经阻滞nerve block 全身麻醉general anaesthesia：选择对血糖影响较小的全麻药（安氟醚enflurane） 硬膜外阻滞epidural block：避免感染 防止血压波动 尽量不加肾上腺素,麻醉管理,血糖与尿糖监测 monitoring serum glucose and urine glucose 葡萄糖与胰岛素的应用adaption of glucose and insuline 低血糖症Hypoglycemia 酮症酸中毒症 Ketoacidosis 高渗性非酮症性糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma,皮质醇增多症麻醉处理,球状带分泌醛固酮-调节电解质和水盐代谢称为盐皮质激素增多原醛 束状带分泌皮质醇-调节糖和蛋白质盐代谢称为糖皮质激素 网状带分泌性激素雄性激素,特点,向心性肥胖central obesity 高血压 hypertension糖尿病diabetes 肌无力diabetes 骨质疏松osteoporo 多血质sanguine temperament 高钠hypersodium 低钾hypopotassium 应激能力低hypocapability towards stress 对麻醉药物耐受性差 low junk tolerance（肌松药muscle relaxant）,麻醉前准备,纠正代谢和电解质紊乱 补钾 控制血糖 促进蛋白质合成 补充皮质激素 麻醉前用药：不宜过大1/2-1/3,麻醉选择,原则：对肾上腺皮质功能 心血管 的呼吸影响小 方法：气管内全身麻醉 硬膜外阻滞 两者复合较理想,麻醉管理,呼吸管理：呼吸储备及代偿功能差 low respiratory reserve and compensation 循环管理：易低血压 休克 易出血 易骨折 易感染readily to suffer hypotension hemorrhage fracture and infection; 急性肾上腺皮质功能不全adrenal insufficiency又称阿狄森病(Addisons disease),