人卫第九版外科总论 普外科课件 第二十七章 食管疾病 案例分析-食管癌

1案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史2（1）病史摘要男性，70岁，河南籍。两周前开始出现吞咽不畅，进硬食明显，无呕血、黑便，无反酸、呕吐，无声音嘶哑、饮水呛咳等症状。发病以来精神、睡眠可，大小便无明显异常，体重未见明显变化。（2）主诉进行性吞咽困难两周。01（3）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤及输血史，无过敏史。个人史:吸烟20年，20支/日，已戒烟5年。无饮酒史。家族史:否认家族性及遗传性疾病史。体格检查3（1）入院体检T 36.5oC，P 76次/分，R 19次/分，BP 125/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧胸廓对称无畸形，语颤正常，双肺叩清音，呼吸音清。心前区无隆起，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，未见包块，无明显压痛及反跳痛。四肢关节活动好。02辅助检查4（1）实验室检查血常规：WBC 8.5109/L，NE 61.7%，LY 32.3%，MO 4.1%，RBC 3.571012/L，HGB 111g/L，PLT 256109/L。03（2）尿便常规检查 尿便常规无异常。（3）心电图心电图大致正常。思考题5（1）该患者初步的诊断是什么？（2）该患者应进一步做哪些检查？（3）需要与哪些其它食管疾病鉴别？04解题思路6（1）该患者初步的诊断是什么？中年男性，来自食管癌高发区，以吞咽困难为主要症状，食管癌家族史阳性，应高度重视患食管癌的可能性。食管癌是我国常见的恶性肿瘤，有地域分布特征及家族聚集现象。50岁以上好发，男多于女（34:1），农村多于城市，中国的高发区有太行山区、川西北地区、苏北地区、大别山区及广东潮汕地区。发病率约为16.7/10万，死亡率约为13.4/10万。早期食管癌易被忽略，症状有胸骨后不适、吞咽时一过性轻度梗噎感、异物感、闷胀感、烧灼感，可间断或反复，也可长达数年。进展期食管癌可表现为进行性吞咽困难，先是进食固体食物困难，渐至不能下咽半流质及流质饮食。局部水肿及神经肌肉反应可使吞咽困难加重，症状可重于狭窄。05解题思路705（2）该患者应进一步做哪些检查？食管解剖位置深在，很难从体检发现阳性体征，故对可疑食管癌患者应重病史、重检查，轻查体。该患者应行下列检查：定性诊断：胃镜并活检；定量及分期诊断：钡餐造影，胸部增强CT，双锁骨上及腹部超声，超声胃镜，必要时行PET-CT。首选胃镜，对于定性定位和手术方案的选择起重要作用。可观察腔内肿瘤类型、解剖定位、获取组织，以及评估残余正常食管。通过胃镜下Lugols碘染色可提高早期EC的发现率。食管内镜超声（endoscopic ultrasound，EUS）是评价EC临床分期最重要的手段。可了解肿瘤在食管壁内的浸润深度以及向壁外浸润和淋巴结转移情况，并决定病变是否适合内镜下切除。钡餐是诊断EC最常用、最简单和无创的检查方法，可确定病灶的部位和长度。胸部增强CT对EC临床分期、可切除性评价、手术径路的选择和术后随访均有较高的价值。但对于病变局限于粘膜内的早期食管癌诊断价值不高，易漏诊。超声用于检查双锁骨上、腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，必要时可结合穿刺获取细胞或组织诊断。解题思路805（3）需要与哪些其它食管疾病鉴别？良性狭窄：化学性烧伤、反流性食管炎或其它炎症性病变引起的瘢痕狭窄；功能障碍性疾病：最常见者为贲门失弛缓症；食管解剖异常：如食管憩室等；感染性疾病：如食管结核等；食管其它肿瘤：以食管平滑肌瘤最常见。其它如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫等。问诊时应询问有无误服强酸或强碱的病史；症状出现的时间，如为解剖异常，则多在出生后即已存在，症状绵延数年；是否伴有全身其它部位结核灶等。