人卫第九版外科总论 普外科课件 第三十五章 小肠疾病 第四节 肠梗阻

肠梗阻第四节 作者:胡俊波单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院重点难点熟悉了解掌握肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则鉴别肠梗阻的不同类型肠梗阻的手术方式任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻（intestinal obstruction），是常见的外科急腹症之一。肠梗阻不但可引起在肠管形态和功能上的改变，还可导致一系列全身性病理生理改变，严重时可危及病人的生命 外科学（第9版）（一）按梗阻原因分类1.机械性肠梗阻2.动力性肠梗阻3.血运性肠梗阻外科学（第9版）【病因和分类】（一）按梗阻原因分类1.机械性肠梗阻系各种原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最为常见的类型。常见的原因包括：肠外因素，如粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等 肠壁因素，如肠套叠、炎症性狭窄、肿瘤、先天性畸形等 肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等 外科学（第9版）【病因和分类】（一）按梗阻原因分类2.动力性肠梗阻又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人。痉挛性肠梗阻较为少见，可发生于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人 外科学（第9版）【病因和分类】（一）按梗阻原因分类3.血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但是它可迅速继发肠坏死，在处理上截然不同 外科学（第9版）【病因和分类】（二）按肠壁血运有无障碍分类1.单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍 2.绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段血运 障碍，继而可引起肠坏死、穿孔 外科学（第9版）【病因和分类】（三）按梗阻部位分类可分为高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）和结肠梗阻，后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能返流，故又称“闭袢性梗阻”。只要肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭袢性梗阻 外科学（第9版）【病因和分类】（四）按梗阻程度分类可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性 外科学（第9版）【病因和分类】上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性；机械性肠梗阻如时间过久，梗阻以上的肠管由于过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的临床表现；慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性 外科学（第9版）【病因和分类】（一）局部变化机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，肠腔内因气体和液体的积聚而膨胀。肠梗阻部位愈低，时间愈长，肠膨胀愈明显。梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存积少量粪便。扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在，这对手术中寻找梗阻部位至为重要。肠腔压力不断升高，可使肠壁静脉回流受阻，肠壁充血水肿，液体外渗。同时肠壁及毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。在闭袢型肠梗阻，肠内压可增加至更高点。肠内容物和大量细菌渗入腹腔，引起腹膜炎。最后，肠管可因缺血坏死而溃破穿孔 外科学（第9版）【病理和病理生理】（二）全身变化1.水、电解质和酸碱失衡 肠梗阻时，胃肠道分泌的液体不能被吸收返回全身循环而积存在肠腔，同时肠壁继续有液体向肠腔内渗出，导致体液在第三间隙的丢失。高位肠梗阻由于不能进食同时出现的大量呕吐更易出现脱水。同时丢失大量的胃酸和氯离子，故有代谢性碱中毒；低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中毒 2.血容量下降 肠膨胀可影响肠壁静脉回流，大量血浆渗出至肠腔和腹腔内，如有肠绞窄则更易丢失大量血浆和血液。此外，肠梗阻时蛋白质分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加剧血浆蛋白的减少和血容量下降 外科学（第9版）【病理和病理生理】（二）全身变化3.休克 严重的缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克 4.呼吸和心脏功能障碍 肠膨胀时腹压增高，横膈上升，影响肺内气体交换；腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱；腹压增高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少，心排血量减少，而致呼吸、循环功能障碍 外科学（第9版）【病理和病理生理】不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，其共同的表现即腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便 外科学（第9版）【临床表现】外科学（第9版）【临床表现】（一）症状1.腹痛 机械性肠梗阻发生时，梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛。之后由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，当肠腔有积气积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音。病人常自觉有气体在肠内窜行，并受阻于某一部位，有时能见到肠型和肠蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现 麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态，没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失 外科学（第9版）【临床表现】（一）症状2.呕吐 高位梗阻的呕吐出现较早，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样的肠内容物。若呕吐物呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性 3.腹胀发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。在腹壁较薄的病人，常可见肠管膨胀，出现肠型。结肠梗阻时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可成闭袢，则腹周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点 外科学（第9版）【临床表现】（一）症状4.排气排便停止完全性肠梗阻发生后，肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻以下的肠管处于空虚状态，临床表现为停止排气排便。但在梗阻的初期，尤其是高位其下面积存的气体和粪便仍可排出，不能误诊为不是肠梗阻或是不完全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性黏液样粪便 外科学（第9版）【临床表现】（二）体征单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化。晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。绞窄性肠梗阻病人可出现全身中毒症状及休克 腹部视诊：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块常为有绞窄的肠袢。叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失 外科学（第9版）【临床表现】（三）辅助检查1.化验检查 单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高。尿比重也增高。查血气分析和血清Na、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍 2.X线检查一般在肠梗阻发生46小时，X线检查即显示出肠腔内气体；摄片可见气胀肠袢和液平面。肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点：空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。当疑有肠套叠、肠扭转或结肠肿瘤时，可做钡灌肠或CT检查以协助诊断 外科学（第9版）四、诊断首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因。这是诊断肠梗阻不可缺少的步骤 外科学（第9版）【诊 断】1.是否肠梗阻 根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。但有时病人可不完全具备这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、输尿管结石等混淆。除病史与详细的腹部检查外，化验检查与X线检查可有助于诊断 2.是机械性还是动力性梗阻 机械性肠梗阻具有上述典型临床表现，早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，肠鸣音微弱或消失。腹部X线平片和CT检查对鉴别诊断甚有价值，麻痹性肠梗阻显示大、小肠全部充气扩张；而机械性肠梗阻胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气 外科学（第9版）【诊 断】3.是单纯性还是绞窄性梗阻这点极为重要，关系到治疗方法的选择和病人的预后。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能，必须尽早进行手术治疗（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显（3）有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢（7）经积极的非手术治疗症状体征无明显改善 外科学（第9版）【诊 断】4.是高位还是低位梗阻 高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；低位小肠梗阻的腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物；结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似。X线检查有助于鉴别，低位小肠梗阻，扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列，结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著 5.是完全性还是不完全性梗阻 完全性梗阻呕吐频繁，如为低位梗阻则腹胀明显，完全停止排便排气。X线检查见梗阻以上肠袢明显充气扩张，梗阻以下结肠内无气体。不完全性梗阻呕吐与腹胀都均较轻，X线所见肠袢充气扩张都较不明显，结肠内可见气体存在 外科学（第9版）【诊 断】6.是什么原因引起梗阻 根据肠梗阻不同类型的临床表现，参考年龄、病史、体征、X线检查等几方面进行分析。临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生于以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝也是常见的肠梗阻原因。新生儿以肠道先天性畸形为多见，2岁以内的小儿多为肠套叠。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见 外科学（第9版）【治 疗】肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定 1.非手术治疗2.手术治疗外科学（第9版）【治 疗】1.非手术治疗（1）胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一，目的是减少胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿。使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位。还可以减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。对低位肠梗阻，可应用较长的小肠减压管（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：这是肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。当血液生化检查结果尚未获得前，要先给予平衡盐液。待有测定结果后再添加电解质与纠正酸碱失衡。在无心、肺、肾功能障碍的情况下，最初输入液体的速度可稍快，但需作尿量监测，必要时作中心静脉压监测。在单纯性肠梗阻的晚期或绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需要补充血浆和全血 外科学（第9版）【治 疗】1.非手术治疗（3）防治感染肠梗阻后，肠壁血循环有障碍，肠黏膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。同时，膈肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出，易发生肺部感染（4）其他治疗腹胀可影响肺的功能，病人宜吸氧。为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素（somatostatin）以减少胃肠液的分泌量。止痛剂的应用应遵循急腹症治疗的原则 外科学（第9版）【治 疗】2.手术治疗手术是治疗肠梗阻的一个重要措施，手术目的是解除梗阻、去除病因，手术的方式可根据病人的全身情况与梗阻的病因、性质、部位等加以选择外科学（第9版）【治 疗】2.手术治疗（1）单纯解除梗阻的手术 如粘连松解术，肠切开取除肠石、蛔虫等，肠套叠或肠扭转复位术等（2）肠切除肠吻合术 对肠管因肿瘤、炎症性狭窄，或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除肠吻合术外科学（第9版）【治 疗】2.手术治疗对于绞窄性肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环 有下列表现则表明肠管已无生机 肠壁已呈紫黑色并已塌陷 肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。手术中肠袢生机的判断常有困难，小段肠袢当不能肯定有无血运障碍时，以切除为安全。但当有较长段肠袢尤其全小肠扭转，贸然切除将影响病人将来的生存。可在纠正血容量不足与缺氧的同时，可用盐水纱布热敷，或在肠系膜血管根部注射1普鲁卡因或苄胺唑啉以缓解血管痉挛，观察1530分钟后，如仍不能判断有无生机，可将肠管回纳腹腔后暂时关腹，严密观察，24小时内再次进腹探查，最后确认无生机后始可考虑切除 外科学（第9版）【治 疗】2.手术治疗（3）肠短路吻合术当梗阻的部位切除有困难，为解除梗阻，可分离梗阻部远近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部。但应注意旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长，以免引起盲袢综合征（blind loop syndrome）（4）肠造口或肠外置术肠梗阻部位的病变复杂或病人情况很差，不允许行复杂的手术，可用这类术式解除梗阻，即在梗阻近端肠管作肠造口术以减压，解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱。主要适用于低位肠梗阻，如急性结肠梗阻，如已有肠坏死或肠肿瘤，可切除坏死或肿瘤肠段，将两断端外置作造口术，以后再行二期手术重建肠道的连续性 外科学（第9版）一、粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，其发生率约占肠梗阻的4060（一）病因和病理（二）诊断（三）预防（四）治疗 外科学（第9版）一、粘连性肠梗阻（一）病因和病理肠粘连和腹腔内粘连带可分先天性和后天性两种。先天性者较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致；后天性者多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多 外科学（第9版）一、粘连性肠梗阻（一）病因和病理粘连性肠梗阻一般都发生在小肠，引起结肠梗阻者少见。粘连引起的肠梗阻有多种类型。肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻。例如：肠腔已变窄，在有腹泻炎症时，肠壁水肿使变窄的肠腔完全阻塞不通；肠腔内容物过多，致肠膨胀，肠袢下垂加剧粘着部的锐角而使肠管不通；肠蠕动增加或体位的剧烈变动，产生扭转。因此，有些病人粘连性肠梗阻的症状可反复发作，经非手术治疗后又多可缓解。而另一些病人以往并无症状，初次发作即为绞窄性肠梗阻 外科学（第9版）一、粘连性肠梗阻（二）诊断急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性梗阻的表现，病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史。以往有慢性肠梗阻症状或多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻；长期无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹膜刺激征，应考虑粘连带、内疝或扭转等引起的绞窄性肠梗阻。手术后早期（57天）发生梗阻的症状，应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别。除有肠粘连外，与术后早期肠管的炎性反应有关，既有肠腔梗阻又有炎症引起的局部肠动力性障碍 外科学（第9版）一、粘连性肠梗阻（三）预防腹部手术时减少组织损伤，减轻组织炎症反应，预防腹腔内粘连是外科医师应重视的问题。腹腔内粘连的产生除一些不可避免的因素外，尚有一些可避免的因素，如：清除手套上的淀粉、滑石粉，不遗留线头、棉花纤维等异物于腹腔内，减少肉芽组织的产生 减少缺血的组织，不作大块组织结扎 注意无菌操作技术，减少炎性渗出 保护肠浆膜面，防止损伤与干燥 冲洗清除腹腔内积血、积液，必要时放置引流 及时治疗腹腔内炎性病变，防止炎症扩散。此外，术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复，均有利于防止粘连的形成 外科学（第9版）一、粘连性肠梗阻（四）治疗肠梗阻的治疗原则适用于粘连性肠梗阻。治疗粘连性肠梗阻要点是区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。单纯性肠梗阻可先行非手术治疗，绞窄性和完全性则应手术治疗。反复发作者可根据病情行即期或择期手术治疗。虽然手术后仍可形成粘连，仍可发生肠梗阻，但在非手术治疗难以消除梗阻粘连的情况下，手术仍是有效的方法 手术方法应按粘连的具体情况而定：粘连带和小片粘连可施行简单的切断和粘连松解；如一组肠袢紧密粘连成团难以分离，可切除此段肠袢作一期吻合；在特殊情况下，如放射性肠炎引起的粘连性肠梗阻，可将梗阻近、远端肠侧侧吻合作短路手术；为了防止粘连性肠梗阻在手术治疗后再发，特别是腹腔内广泛粘连分离后，可采取肠排列（intestinal splinting）的方法，使肠袢呈有序的排列粘着，而不致有梗阻 外科学（第9版）二、肠扭转肠扭转（volvulus）是一段肠袢及其系膜沿其系膜长轴扭转360720而造成的闭袢型肠梗阻。既有肠管的梗阻，更有肠系膜血循环受阻，是肠梗阻中病情凶险，发展迅速的一类（一）病因（二）临床表现（三）治疗 外科学（第9版）二、肠扭转（一）病因引起肠扭转的主要原因有如下三种：1.解剖因素 如手术后粘连，乙状结肠冗长，先天性中肠旋转不全等 2.物理因素 在上述解剖因素基础上，肠袢本身有一定的重量，如饱餐后肠腔内有较多不易消化的食物；肠管肿瘤；乙状结肠内存积干结粪便等，都是造成肠扭转的潜在因素 3.动力因素 强烈的肠蠕动或体位的突然改变，肠袢产生不同步的运动，使已有轴心固定位置且有一定重量的肠袢发生扭转 外科学（第9版）二、肠扭转（二）临床表现肠扭转是闭袢型肠梗阻加绞窄性肠梗阻，发病急骤，发展迅速。起病时腹痛剧烈且无间歇期，早期即可出现休克。肠扭转的好发部位是小肠和乙状结肠，临床表现各有特点 1.小肠扭转2.乙状结肠扭转 外科学（第9版）二、肠扭转（二）临床表现1.小肠扭转小肠扭转表现为突然发作剧烈腹部绞痛，常为持续性疼痛阵发性加剧；由于肠系膜受到牵拉，疼痛可放射至腰背部。呕吐频繁，腹胀以某一部位特别明显，腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。肠鸣音减弱，可闻及气过水声。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，有时可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。CT检查有助于明确诊断 外科学（第9版）二、肠扭转（二）临床表现2.乙状结肠扭转乙状结肠扭转（sigmoid vovulus）多见于乙状结肠冗长、有便秘的老年人，以往可有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。病人有腹部持续胀痛，左腹部明显膨胀，可见肠型。腹部压痛及肌紧张不明显。腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上；立位可见两个液平面。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形 外科学（第9版）二、肠扭转（三）治疗肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，可在短时期内发生肠绞窄、坏死。若不能得到及时正确的处理，将有较高的死亡率。及时的手术治疗，将扭转的肠袢回转复位可降低死亡率，更可减少小肠大量切除后的短肠综合征。复位后应细致观察血液循环恢复的情况。对有怀疑的长段肠袢应设法解除血管痉挛，观察其生机，争取保留较长的小肠。明确有坏死的肠段应切除，小肠应作一期吻合坏死的乙状结肠一般切除后，将断端外置造口，以后作二期手术。乙状结肠扭转病人多有乙状结肠冗长而引起的便秘，复位后可择期行冗长结肠切除 早期乙状结肠扭转，可在结肠镜的直视下，将肛管通过扭转部进行减压，并将肛管保留23日。但这些治疗必须在严密观察下进行，一旦怀疑有肠绞窄，必须及时改行手术治疗 外科学（第9版）三、肠套叠肠的一段套入其相连的肠管腔内称为肠套叠（intestinal intussusception），多见于幼儿，成人肠套叠较为少见，但有其特点（一）病因与类型（二）临床表现（三）治疗 外科学（第9版）三、肠套叠（一）病因与类型原发性肠套叠绝大部分发生于婴幼儿，主要由于肠蠕动正常节律紊乱，而肠蠕动节律的失调可能由于食物性质的改变所致。继发性肠套叠多见于成年人，有解剖性因素（如盲肠活动度大），另外物理性因素如肠腔内或肠壁部器质性病变（如肠息肉、肿瘤等）使肠蠕动节律失调，近段肠管的强力蠕动将病变连同肠管同时送入远段肠管中 根据套入肠与被套肠部位，肠套叠分为小肠-小肠型，小肠-结肠型，结肠-结肠型，在小儿多为回结肠套叠。套叠的结构可分为三层，外层为鞘部，中层为回返层，内层为进入层，后两者合称套入部。套入部的肠系膜也随肠管进入，结果不仅发生肠腔梗阻，由于肠系膜血管受压，肠管可以发生绞窄而坏死 外科学（第9版）三、肠套叠（二）临床表现肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，有安静如常的间歇期。伴有呕吐和果酱样血便。腹部触诊常可扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有压痛的肿块，常位于脐右上方，而右下腹扪诊有空虚感。随着病程的进展逐步出现腹胀等肠梗阻症状。钡剂灌肠X线检查对诊断肠套叠有较高的价值 除急性肠套叠外，尚有慢性复发性肠套叠，多见于成人，其发生原因常与肠息肉、肿瘤、憩室等病变有关。多呈不完全梗阻，故症状较轻，可表现为阵发性腹痛发作，而发生便血的不多见。由于套叠常可自行复位，所以发作过后检查可为阴性 外科学（第9版）三、肠套叠（三）治疗应用空气或钡剂灌肠，不仅是诊断方法，也是一种有效的治疗方法，适用于回盲型或结肠型的早期。一般空气压力先用60mmHg，经肛管注入结肠内，在X线透视下明确诊断后，继续注气加压至80mmHg左右，直至套叠复位。如果套叠不能复位，或病期已超过48小时，或怀疑有肠坏死，或灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化，都应行手术治疗。术前应纠正脱水或休克。术中若肠无坏死，可轻柔地挤压复位；如果肠壁损伤严重或已有肠坏死者，可行肠段切除吻合术；如果病儿全身情况严重，可将坏死肠管切除后两断端外置造口，以后再行二期肠吻合术。成人肠套叠多有引起套叠的病理因素，一般主张手术