人卫第九版外科总论 普外科课件 第三十三章 急性化脓性腹膜炎 第三节 腹腔间隔室综合征

腹腔间隔室综合征第三节重点难点熟悉了解掌握腹腔间隔室综合征的病理生理机制，分级，临床表现不同程度下腹腔间隔室综合征的临床表现，及对应治疗腹内压的测量，腹内压升高的病理、生理原因，腹内压变化对病人预后的影响1.腹内压（intraabdominal pressure，IAP）：腹腔内的稳态压力 腹高压（intraabdominal hypertension，IAH）指持续或反复的IAP病理性升高 12mmHg。腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）：IAH 20mmHg，并且合并至少1个器官功能衰竭（一）相关定义2.多间隙综合征：2个或2个以上解剖部位的间隙压力增高的状态 外科学（第9版）一、腹腔间隔室综合征腹壁型：腹壁外来的挤压，气囊抗休克服的挤压烧伤焦伽加压关腹或腹壁缺损，巨大切口疝修复腹膜型：主要是腹腔体积的增加如肝脾破裂出血，肠梗阻，小儿巨结肠，腹腔填塞，重症胰腺炎，均可引起腹内压升高腹膜后型：骨盆骨折，出血，水肿引起腹膜体积增加从而导致腹内压升高（二）病因外科学（第9版）压力（mmHg）定义Grade 1215 大多 ICU病人常见Grade 1620 腹腔内高压Grade III 2125 危险的 IAH-建议开始非创伤性的干预Grade 25 强烈提示ACS-剖腹减压伴随对腹腔内压力增高对器官功能的影响，对腹腔内高压的定义基准已经下调（三）腹内压分级外科学（第9版）（四）病理生理机制外科学（第9版）腹腔间隔室综合征临床表现腹腔内压力增高导致：静脉回心血流量减少导致大静脉塌陷受压胸腔内压力（ITP）增高后产生多种负性心肌效应 结果：心脏输出量减少引起全身血管阻力增加心脏负荷增加组织灌注降低，混合血血氧饱和度ScvO2降低CVP 和 PAWP升高，但并不能反应真正的右心室前负荷水平心脏供血不足导致心脏骤停（四）病理生理机制心脏外科学（第9版）腹腔间隔室综合征病理生理机制IAP增加导致：膈肌抬高导致肺容量减少，胸廓顺应性变差，变得“僵硬”，肺泡充气不良，组织间液增加（淋巴回流受阻）结果：胸内压增高气道峰压增加，潮气量减少间质水肿、肺充气不良、低氧血症、高碳酸血症机械通气相关性肺损伤/气压伤细胞因子释放 前炎症反应ARDS（四）病理生理机制肺外科学（第9版）IAH正常IAH与正常比较腹内压增高导致：肠系膜静脉和毛细血管受压/充血心输出到胃肠道血流量减少 结果：肠道灌注减少，水肿和渗出增加缺血、坏死、细胞因子释放、中性粒细胞趋化聚集细菌易位SIRS发生发展腹腔内液体进一步增加（四）病理生理机制胃肠外科学（第9版）腹腔内压力增加导致：肾静脉和实质受压心脏输出到肾脏血流量减少结果：肾血流量减少肾充血水肿肾小球滤过率降低（GFR）肾衰、少尿/无尿 （四）病理生理机制肾外科学（第9版）后腹膜血肿肾脏受压，病人无尿变得扁平的下腔静脉CT表现腹腔内压力增高导致：胸内压增高上腔静脉压力增高导致回胸腔血流降低结果：中心静脉压增高颅内压增高 大脑灌注压降低脑水肿，脑缺氧，脑损伤-Maryland 休克创伤中心对颅内压顽固升高的病人均常规实施开腹减压手术（四）病理生理机制中枢神经系统外科学（第9版）（五）IAH的测量IAH的测量包括直接测量和间接测量法，直接测量法由于其操作的有创性，不常规应用于临床检测。间歇性IAP测量的标准经膀胱注入最多25ml无菌生理盐水测得 外科学（第9版）IAH的测量 非手术治疗 增加腹壁顺应性：应用镇静/镇痛药物迅速增加腹壁顺应性，协调呼吸辅助肌。排空胃肠道：胃肠道引流、灌肠或内镜减压，可用于治疗中度IAH 神经肌肉阻滞剂 解除腹腔占位损害：经皮穿刺引流等是一种极为有效的降低IAP的技术，如果是肿瘤等实体病变，则需手术治疗 改变体位、优化液体复苏、调节肠内营养等（六）临床治疗外科学（第9版）手术治疗 腹腔开放：当IAH20mmHg且合并新发的器官功能障碍，即可腹腔开放（六）临床治疗外科学（第9版）腹腔开放本节介绍了腹腔间隔室综合征，多见于创伤、烧伤等病因导致的腹壁顺应性下降、腹腔内容物增加及腹膜后压迫导致的腹内压增加，这一类疾病通常起病隐匿，但是发展迅速，一旦出现症状，通常已极为危险。因此，需要在早期就进行风险评估，针对性的处理相关症状，预防疾病进一步发展。除此外，本章重点介绍了腹腔间隔室综合征的病理生理特点，在不同情况下，需要进行因地制宜的处理