人卫第九版外科总论 普外科课件 结直肠与肛管疾病

第三十七章 结直肠与肛管疾病 作者:任东林单位:中山大学附属第六医院第十三节 直肠脱垂重点难点熟悉了解掌握直肠脱垂的病因、临床表现、体格检查直肠脱垂的治疗直肠脱垂各种术式的优缺点直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂（rectal prolapse）。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂，下移脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。临床上直肠脱垂通常是指直肠外脱垂外科学（第9版）一、概述直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关1.解剖因素：幼儿发育不良、营养不良者、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骶骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌肉或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，从而使直肠易于向下移位脱出外科学（第9版）肛提肌薄弱二、病理及病理生理外科学（第9版）过深的Douglas窝二、病理及病理生理外科学（第9版）二、病理及病理生理乙状结肠冗长的排粪造影外科学（第9版）洞状肛门括约肌直肠脱垂还纳后的洞状肛门括约肌，往往提示括约肌收缩力差二、病理及病理生理外科学（第9版）骶骨直肠附着松弛二、病理及病理生理2.腹压增加：如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出 3.其他：内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发黏膜脱垂 外科学（第9版）二、病理及病理生理痔脱出合并部分黏膜脱垂外科学（第9版）二、病理及病理生理直肠黏膜脱垂病理改变为直肠下段黏膜层与肌层之间结缔组织松弛，黏膜层下移；完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织松弛，以致直肠壁全层下移。脱出的直肠黏膜可发生炎症、糜烂、溃疡、出血，甚至嵌顿坏死 肛门括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂 幼儿直肠脱垂多与生长发育及营养状态有关，多可在5岁左右自愈；成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素仍存在，自愈的机会甚微，且会日益加重 主要症状为直肠黏膜自肛门脱出。初发时较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，可引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，致使肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，也可出现便秘症状。黏膜糜烂、破溃后有血液流出。内脱垂可无明显症状，病人可有排便不尽感或排便困难，偶尔在行钡剂灌肠检查时发现 外科学（第9版）女性直肠脱垂病人往往合并有子宫阴道脱垂三、临床表现外科学（第9版）直肠脱垂长时间不能还纳导致的肠管绞窄坏死三、临床表现外科学（第9版）孤立性直肠溃疡综合征三、临床表现1.体格检查时嘱病人下蹲后用力屏气做排便动作，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、粉红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈现不规则的圆环形；脱出长度一般不超过3cm；黏膜内脱垂时，指诊感觉直肠内充满黏膜，无正常空虚感外科学（第9版）四、体格检查测量直肠脱垂的长度2.直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。若为完全性直肠脱垂，表面黏膜有同心环皱襞；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚，尤其是在直肠的系膜侧外科学（第9版）四、体格检查直肠脱垂伴溃疡形成3.个别病例因腹腔内容物（如小肠）可脱入低位的腹膜返折区域，因此可表现为不对称的肿物；直肠指诊时见肛门口扩大，肛门括约肌松弛无力；当肛管并未返折脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。排粪造影检查时可见到近端肠道套入远端直肠内外科学（第9版）四、体格检查直肠脱垂仅累及直肠黏膜1.肠镜：评估有无合并结直肠息肉、肿瘤等病变，特别是对合并有便血的老年病人尤其重要2.钡灌肠大肠造影或排粪造影：可以动态显示排便功能状况，可作为评估盆底肌功能的一部分，也可显示脱垂黏膜相，了解脱垂程度3.肛门直肠测压：评估括约肌功能，在慢性脱垂病人中，内括约肌损伤可导致肛门静息压力的下降外科学（第9版）五、辅助检查直肠脱垂辅助检查婴幼儿直肠脱垂以非手术治疗为主；成人的黏膜脱垂可采用硬化剂注射治疗及粘膜切除术。成人的完全性直肠脱垂原则上以手术治疗为主,同时尽量消除直肠脱垂的诱发因素1.一般治疗：婴幼儿直肠脱垂有自愈的可能。非手术治疗主要是便后立即将脱出直肠复位，取俯卧或侧卧位，复位后用胶布固定双臀等。成人也应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发外科学（第9版）六、治疗2.注射治疗：将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。主要适用于直肠黏膜内脱垂。常用硬化剂为5%苯酚植物油、5%盐酸奎宁尿素水溶液及一些中药制剂。注射治疗后近期疗效尚好，远期容易复发 3.手术治疗：成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点，均有一定的复发率。手术途径有四种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经骶部。前两种途径应用较多外科学（第9版）六、治疗4.直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效较肯定。术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠固定在周围组织上，主要为骶骨前及骶骨岬及两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及骶前静脉丛；可同时缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌。合并有便秘的病人可同时切除冗长的部分乙状结肠 外科学（第9版）六、治疗乙状结肠切除、直肠后侧缝合固定术 外科学（第9版）六、治疗直肠脱垂腹侧补片固定术5.经会阴手术操作较安全。经典的手术有Delorme手术和Altmeier手术两类，前者切除冗余的黏膜，保留并折叠缝合直肠肌肉层，然后完成黏膜吻合。后者可将脱出的直肠甚至乙状结肠自肛门直接切除缝合，提肛肌裂隙增宽者尚可行修补成形 六、治疗外科学（第9版）直肠脱垂黏膜袖套状切除术（Delorme）外科学（第9版）六、治疗经会阴直肠乙状结肠切除术（Altmeier）直肠黏膜脱垂可采用经肛门吻合器环行切除术切除冗余的脱垂黏膜。年老、体质虚弱者可简单地行肛门环缩术、乙状结肠造口术等 六、治疗外科学（第9版）吻合器经肛门直肠切除术（STARR）第十四节 便秘的外科治疗重点难点熟悉了解掌握便秘的概念及分类便秘外科手术治疗的时机及注意事项便秘的检查方法及手术方式选择1.便秘不仅是一种疾病，还是临床上最为常见的消化道症状，表现为大便干燥、排便次数减少、排出困难、排便费力、排便阻塞感等2.我国慢性便秘患病率：成人在4-6%左右随年龄增长而升高，60岁以上可高达22%3.男:女1/3一、便秘的概念1.结肠传输能力损害（运动失调）2.肛管括约肌功能失调3.其他消化道疾病、药物、神经及内分泌或代谢异常疾病二、便秘的病因 Pescatori，Int J Colorectal Dis 2009 24:8795三、便秘的分类1.结肠慢传输型便秘2.出口梗阻型便秘直肠前突直肠粘膜脱垂耻骨直肠肌综合征盆底痉挛综合征3.混合型功能性和器质性便秘比较1.轻度：症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。2.中度：介于轻度和重度之间 3.重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需要药物治疗，不能停药或药物治疗无效 四、便秘的严重程度Bristol粪便性状分型Type 分散的硬便，像坚果（难以排出）Type 腊肠状，但偏短偏硬的便块Type 腊肠状，表面有裂纹的便Type 柔软香肠状便，表面光滑Type 软团状便，柔软，边界清淅（容易排出）Type 松散便，没有边界Type 完全水状没有形状，完全象水样便五、全面的便秘评估和诊断辅助检查 肛门指检 肛管直肠测压 盆底肌电图 盆底MR 经直肠腔内超声 腹平片 排粪造影 钡灌肠 结肠传输试验 结肠镜实验室检查 大便常规 尿常规 血常规 性激素 甲状腺功能 病理检查 辅助检查六、慢性便秘治疗的目标和原则 目标：缓解症状，恢复肠道正常动力和排便生理功能 原则：个体化综合治疗，分级治疗七、慢性便秘治疗方式 调整生活方式 药物治疗 精神心理治疗 生物反馈治疗 外科手术治疗 特殊人群治疗八、便秘外科治疗的时机及注意事项1.手术时机：经过一段时间严格的非手术治疗后效果不理想，经特殊检查显示有明显解剖异常，可考虑手术治疗2.术前应充分了解结肠直肠肛门形态学和功能学变化3.严格掌握手术适应证，针对病变选择相应的术式4.术前需要进行预测疗效，评估患者的获益并充分沟通5.注意患者有无严重心理障碍，有无结肠以外的消化道异常九、便秘的手术方式选择（1）慢传输型便秘的手术方式选择全结肠切除，回肠直肠端端吻合术。也可选用次全结肠切除盲肠-直肠吻合或者回肠乙状结肠吻合术。对于全身状况极差的患者，结肠旷置术、回肠造口术、结肠顺行灌洗术是较安全的选择 全结肠切除，回肠直肠端端吻合术九、便秘的手术方式选择（2）出口梗阻型便秘的手术方式选择直肠黏膜脱垂：对于直肠粘膜内脱垂，推荐首先采用经肛门手术，如：直肠粘膜纵行折叠术加硬化剂注射、PPH手术、STARR术、Delorme手术等 直肠黏膜脱垂手术STARR手术标本STARR手术标本十、出口梗阻型便秘的手术选择直肠前突：可行直肠前突修补术耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征：可行耻骨直肠肌松解术、肛门括约肌松解术直肠前突X线排粪造影影像耻骨直肠肌松解术