广西水利水电工程建设质量与安全监督

广西水利水电工程建设质量与安全监督 申 报 表 工程名称： 项目法人： （盖章） 填表日期： 广西水利水电工程质量与安全监督中心站制填表说明：1、本申报表依据建设工程质量管理条例（国务院令第297号）、建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）制定，适用于自治区范围内水利水电工程质量与安全监督的申报。2、本申报表由项目法人填写，并于工程开工（领取施工许可证）之前14天持本申报表一式三份到我中心站办理质量与安全监督手续。3、本申报表要求填写的工程建安工作量、投资，是指经水行政主管部门批复的初步设计所列的工程量、投资。4、监理单位栏中必须填写监理合同中承诺的全部监理人员。5、施工单位栏中施工单位所有主要管理人员必须按投标文件承诺人员填写，如有更换，须经项目法人批准，并附上批准文件。6、申报表中所列文件和有关合同要一并报送（其中施工、设计、监理合同只需附专用条款部分），工程图纸只须报送总平面布置图等主要图纸。7、此申报表为样本，申报单位在填写时应按该样本进行打印。8、各市水利水电工程质量（安全）监督站负责受理的项目可参照执行。工程名称建设地点项目法人联系电话工程规模主要特性建设内容主要工程量土石开挖： 立方米； 填 土： 立方米；砼及钢筋砼： 立方米； 干砌石： 立方米；灌 浆： 米； 浆砌石： 立方米；金结安装： 吨（万元）； 机电安装： 万元；其 它：建设性质新建、 续建、 扩建、 改建、 除险加固 （在相应项打“”）计划工期开工： 完工：建筑安装工程投资构成序号初步设计批复工程投资建安投资（万元）1建筑工程2机电、金结安装工程3临时工程456合计注：机电安装、金结安装只计安装投资，不计设备费用，如还有其它项目，应在表中一并列出。拟投入本工程的技术、管理人员和机械设备项目法人法人代表职务、职称技术负责人职务、职称主要设备供应单位名称设计单位单位名称企业等级设计证书号设计负责人职务、职称驻工地代表监理单位单位名称企业等级总监理工程师总监岗位证书号监理机构人员（姓名、岗位证号、专业、职务、职称）监理工程师监理员质量检测单位单位名称资格证书证号法人代表职务、职称项目检测负责人职务、职称主要检测人员（姓名、专业、职称、质量检测员证号）施工单位单位名称资质等级安全生产许可证号法人代表职务、职称安全生产考核合格证号项目经理资质证书号安全生产考核合格证号质检负责人专业、职称质量检查员证号专职安全员专业、职称安全生产考核合格证号主要质量检查人员（姓名、专业、职称、质量检查员证号）投标文件承诺进场的主要施工机械建筑意外伤害保险办理情况投保单位中标价：承保单位保单号保险期限自 年 月 日至 年 月 日注：如本工程有多个施工、监理单位，请按上面式样复制，加附页。应报送材料或文件名称（复印件）数量1、工程初步设计批准文件批准文号：1份2、年度计划批准文件或批准立项文件批准文号：1份3、工程设计说明及主要图纸1套4、施工合同书（协议书）1份5、设计合同书（协议书）1份6、监理合同书（协议书）1份7、施工质量检测委托合同1份8、成立项目法人文件1份9、建筑意外伤害保险保单每项1份（同时带上原件检查）受理意见经审查，符合受理条件，同意受理。项目法人应在本工程监督正式受理之日起 天内（即 年 月 日之前），将工程项目建设质量与安全事故应急预案报自治区政务服务中心水利行政审批窗口备案。（盖 章） 年 月 日 注：根据国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定，质量监督申报工作自办理之日起20个工作日内完成（以报送材料完全符合规定为准）。