资源描述
（別紙1）介護給付費算定Q係召体制等状況覧表提供施設等区分人員配置区分乞他該当歹体制等割引異動（予定）日各u-ex共通地域区分1特別区2特甲地3甲地4乙地5乞他ii訪問介護1身体介護2生活援助3通院等乗降介助特別地域加算1 M2却1 口2邛/ /12訪問入浴介護特別地域加算1 M2却1 口2邛/ /13訪問看護1訪問看護X亍一mA2病院又怎診療所特別地域加算 緊急時訪問看護加算 特別管理体制1 M2却1 M2却1対応不可2対応可/ /14訪問】丿八丿亍一mA1病院又怎診療所2介護老人保健施設/ /15通所介護1単独型2併設型1痴呆型2 一般型時間延長uex体制 機能訓練指導体制 食事提供体制 入浴介助体制特別入浴介助体制 送迎体制,職員欠員減算状況1対応不可2対応可1M2却1M2却1M2却1M2却1対応不可2対応可12看護職員3介護職員1 口2邛/ /16通所】丿八e】丿亍一mA1通常規模医療機関2小規模診療所3介護老人保健施設時間延長uex体制 食事提供体制 入浴介助体制 特別入浴介助体制 送迎体制個別?提供体 制職員欠員減算状況1対応不可2対応可1肚L2却1肚L2却1肚L2却1対応不可2対応可1対応不可2対応可1肚L2医師3看護職員4介護職員5理学療法士 6作業療法士7言語聴覚士/ /17福祉用具貸与特別地域加算1肚L2却/ /21短期入所生活介護1単独型2併設型?空床型3単独型小規模生活単位型4併設型小規模生活単位型1 I型2 H型3皿型機能訓練指導体制|夜間勤務条件基準送迎体制,職員欠員減算状況1肚L2却1基準型2減算型1対応不可2対応可1肚L2看護職員3介護職員1 口2邛/ /22短期入所療養介護0介護老人保健施設1 I型2 H型?機育強化痴呆専門棟 夜間勤務条件基準 送迎体制職員欠員減算状況1肚L2却1肚L2却1基準型2減算型1対応不可2対応可1肚L2医師3看護職員4介護職員5理学療法士 6作業療法士/ /法人（開設者）名事業所番号法人（開設者）名事業所番号病棟番号：病棟（病室名提供廿一已施設等区分人員配置区分乞他該当体制等割引異動（予定）日23短期入所療養介護1病院療養型1 I型2 H型3皿型療養環境基準医師配置基準夜間勤務条件基準送迎体制職員欠員減算状況 特定診療費項目?提瞬制1基準型2減算型I3減算型H4減算型皿1基準2医療法施行規則第49条適用1基準型2加算型I3加算型H4加算型皿5減算型1対応不可2対応可12医師3看護職員4介護職員1重症皮膚潰瘍指導管理2薬剤管理指導1総合？?施設2理学療法 n3理学療法皿4作業療法 n5言語聴覚療法I6言語聴覚療法n7精神科作業療法 8乞他/ /2診療所療養型1 I型2 H型療養環境基準送迎体制特定診療費項目?提瞬制1基準型2減算型I3減算型n1対応不可2対応可1重症皮膚潰瘍指導管理2薬剤管理指導1総合？?施設2理学療法n3理学療法皿 4作業療法 n5言語聴覚療法I6言語聴覚療法n7精神科作業療法 8乞他3痴呆疾患型1 I型2 H型3皿型送迎体制職員欠員減算状況?提瞬制1対応不可2対応可1肚L2医師3看護職員4介護職員1精神科作業療法2乞他4基準適合診療所型送迎体制1対応不可2対応可提供施設等区分人員配置区分乞他該当体制等割引異動（予定）日32痴呆対応型共同生活介護夜間犷了職員欠員減算状況1肚L2厉耳1肚L2介護従業者1 口2邛/ /33特定施設入所者介護機能訓練指導体制職員欠員減算状況1肚L2厉耳1肚L2看護職員3介護職員1毗2邛/ /43居宅介護支援特別地域加算1肚L2却/ /51介護老人福祉施設1介護福祉施設2小規模介護福祉施設3小規模生活単位型 介護福祉施設4小規模生活単位型 小規模介護福祉施設1 I型2 n型3皿型機能訓練指導体制常勤専従医師配置,精神科医師定期的療養指導 夜間勤務条件基準障害者生活支援体制 居住費讨策i職員欠員減算状況 食事提供状況1肚L2却1肚L2却1肚L2却1基準型2減算型1肚L2却1対応不可2対応可1肚L2看護職員3介護職員4介護支援専門員1別表第二注1該当2別表第二注2彳該当3別表第二注2 口該当1 口2邛/ /52介護老人保健施設1 I型2 n型?機育強化痴呆専門棟,夜間勤務条件基準職員欠員減算状況食事提供状況1肚L2却1肚L2却1基準型2減算型1肚L2医師3看護職員4介護職員5理学療法士6作業療法士7介護支援専門員1別表第二注1該当2別表第二注2彳該i3別表第二注2 口該当/ /（別紙1）介護給付費算定Q係召体制等状況覧表（別紙1）介護給付費算定Q係召体制等状況覧表法人（開設者）名事業所番号病棟番号:病棟（病室名53提供施設等区分人員配置区分介護療養型医療施設1療養型皿型2診療所型3痴呆疾患型1 I型2 H型3皿型療養環境基準医師配置基隼夜間勤務条件基準,職員欠員減算状況 特定診療費項目?提瞬制食事提供状況 療養環境基準 特定診療費項目?提瞬制食事提供状況職員欠員減算状況|?提瞬制食事提供状況111111基準型基準基準型2222減算型i 3減算型n 医療法施行規則第49条適用 加算型I 医師重症皮膚潰瘍指導管理 総合？?施設7精神科作業療法6言語聴覚療法n1別表第二注1該当1基準型2減算型I1重症皮膚潰瘍指導管理1総合？?施設6言語聴覚療法n7精神科作業療法1別表第二注1該当33228232282減算型皿12医師1精神科作業療法 2如他1別表第二注1該当異動（予定）日加算型皿 介護職員加算型n 看護職員 薬剤管理指導 理学療法n 乞他 別表第二注2彳递 減算型n 薬剤管理指導 理学療法n 3理学療法皿別表第二注2彳递減算型介護支援専門員理学療法皿作業療法n5言語聴覚療法i別表第二注2口該当4作業療法 n5言語聴覚療法i3別表第二注2 口該当3看護職員4介護職員5介護支援専門員2別表第二注2彳递3別表第二注2 口該当（別紙1）備考1234567891011121314事業所?施設施t等区分欄、人員配置区分欄、乞他当歹召体制等欄掲于送項目乙。吉1当歹召番号乙O印总付LT 平面図（紙6）总添付J疋下m、。人員配置口系召届出W、m、勤務体制肪比力必書類（業者勤務体制及厂勤務形態一覧表（別紙）又和乙準匕尢勤割表等总添付LTPo割I总逆耳七記載ra場指定屋廿一事業者乙儘給付費割引口系召割引率D設定tOPT（別紙总添付J疋下&、。緊急時訪問看護加算特管理体制tO、Ta、時訪問看護加算?特別憎理体制届出調書（別紙 总添付TPo乞儼当体制等欄左人配置口系召加算（減算届出加算算）爵七肚召職員配置拔壬勤務体制力比力必書類总添付lt$Po（例 一機能練指導体制機能訓練指導員、食事供体制調理彳事者（管理養士?栄養士配置状況）（委託jt、必場合乞旨）、】丿八丿亍一日创加算状八丿亍一日事従、医軌配置医師、精科医師定期的療養指導神科医師、夜勤務条件基準夜發行刁看I師（准看I師）七護職員配置状況 等時o延長体制topTa、実際t利用者対延長廿一总行刁二七力可能&場合t記載下入浴介助体制特別浴介助体制tOPTa 浴室平面図D珈、特別浴槽状況力比力必書類（説薄、写t等）总添付LT$Po食事提供刀状況tOPTa、墓事廿一ez費届出書（別11）总添付LTPo送迎体制tOPTa実t利用者送迎可能&場合t記載LT$Po個卩八e丿亍一日：供体制to、Ta 個施設基:係s届出書（別紙 总添付t下&、。禰犷了tOPTa、 夜間7基準t係臺届出（別10）总添付C下Po特1診療費項目】丿八ev亍一ay提供to、Ta 二料引乙相当s診療報酬算定t届疗出尢届B書写j总添付lt$PoI員欠員ts減I状況tOPTa、以下要領左記載LT（1t掲種o欠員力诲s場合a人配置区分欄最哲右t厉s人員醴区分总選rs（i） 力w憂先rso）少介護支援専門員（病院tfepT従事rs者t限s）員-乞他1当rs体制等欄介護援専門員总選択rso注1介護老人福祉施設t係s届出总j尢場合e、期入所生活介護空床型总実施rs場合a短期所生活介護空床型tfes届出事項e介護老人福祉施設届出七重复rs%届Ba不要r2介護老人保健施設t係s届出总j尢場合ta、短期所療養介護ofes届出事頁e介護老人保健施設届出七重複rs%届出不要Er3介護療養型医療施設t系s届出总j尢場合ta短期入所療養介護tfes届出事項e介護療養型医療施設届出七重複rs%届a不要Ero4短期入所療養介護及厂介護療養型医療施設tfeTa、同一施設分e事業実施力複数病橄袒尢s場合a、病棟nt届疗出T$po5 食事提供状況欄表第二a、定施設廿一ez等t要rs費關額算定方法t示j尢食事提要rs費用額算定表总pp求r介護給付費算定Q係召体制等状況覧 表 （决召事業所所在地以外隔所部実施歹召場合出張所等状況）事業所番号法人（開設者）名提供施設等区分人員配置区分乞他該当rs体制等異動（予定）日各廿一ex共通地域区分1特別区2特甲地3甲地4乙地5乞他ii訪問介護1身体介護2生活援助3通院等乗降介助特別地域加算1 肚L2/ /13訪問看護1訪問看護X亍一mA2病院又怎診療所特別地域加算1 肚L2/ /15通所介護1単独型2併設型1痴呆型2 一般型時間延長廿一ex体制 機能訓練指導体制 食事提供体制 入浴介助体制 特別入浴介助体制 送迎体制職員欠員ts減算状況1対応不可2対応可1肚L21肚L21肚L21肚L21対応不可2対応可1肚L2看護職員3介護職員/ /備考1二表氐 事業所所在地以外場所左一部事業总実施rs場合記載数複業所总有扌召場合止事業所乙提出2通所介護1事提供体制jtOPT、本体事所力 体制总整、本体施食事力提供幼s合口止1事提供体制feg LT提出LT$P
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