脓耳的中医诊治

中医：脓耳的中医诊治汪 冰 山东省中医院耳鼻喉科主任医师，教授，博士生导师脓耳即现代医学的急性和慢性化脓性中耳炎。是指耳膜穿孔、耳内流脓为主要表现的疾 病，中医又称聘耳、底耳、耳湿、耳疳等。本病是常见病、多发病，可发于任何年龄，而以 小儿多见。本病可发于任何季节，而以夏热季节为多。且本病易损害听力，影响患者学习、 工作及生活，甚至可出现合并症，危及生命，故应积极做好防治工作。一、临床表现临床上有急、慢性脓耳之分，其临床表现也有不同。（一）急性脓耳 症状以起病急，初起即耳内疼痛，胀闷，听力障碍，或有耳鸣为特点。 随病情发展耳痛加剧，成跳痛或痛引头脑。全身可有畏寒、发热等症状。小儿患者全身症状 较重，多有高热，啼哭，抓耳，摇头，烦躁不安，拒食等症状。鼓膜穿孔溢脓后，则耳痛及 全身症状迅即减轻。局部检查可见，病初起，鼓膜松弛部、锤骨柄、周边部的血管呈放射状 充血；病情进一步发展，则见全鼓膜弥漫性充血；鼓膜穿孔前，其标志消失，全鼓膜普遍充 血，不同程度外突，或凸出部位中心有黄点（脓点）若凸出部顶点有闪光点，可见脓液从此 处呈搏动性流出。随病程发展，鼓膜穿孔可逐渐扩大。听力检查呈传导性聋。（二）慢性脓耳 表现为耳内流脓日久，时作时止。多有急性脓耳病史。可因感冒或污 水入耳而诱发加重。有不同程度听力减退。局部检查:鼓膜紧张部或松弛部穿孔。紧张部穿孔 者，分泌物为黏液性或黏脓性；松弛部穿孔者，常可从上鼓室掏出呈灰白色片状或豆渣样臭 秽物。X线常显示乳突有慢性炎症或胆脂瘤腔。听力检查多为传导性耳聋，也可为混合性耳 聋。根据病史及临床症状，诊断不难。如初发病者大多有外感病史，或有鼓膜外伤史，病久 者有耳内反复流脓史。症状又有急慢性表现，或慢性化脓性中耳炎急性发作。检查可根据： 鼓膜检查：发病初期，可见鼓膜充血；鼓膜穿孔前，局部可见小黄亮点；鼓膜穿孔后则有 脓液溢出；病程迁延日久者，常见鼓膜紧张部或松弛部大小不等的穿孔。乳突部触诊：可 有轻度触压痛。听力检查：以传导性耳聋为主，亦可见混合性聋。血常规检查：早期鼓 膜穿孔前，白细胞总数偏高，鼓膜穿孔后或慢性者，血常规检查均正常。影像学检查：颞 骨X线或CT检查有助于鉴别脓耳的类型。二、病因病机中医讲脓耳的发生，外因多为风热湿邪侵袭，内因多属肝、胆、肾、脾等脏腑功能失调。（一）肝胆火盛，邪热外侵 风热湿邪的外袭是本病的主要外因，而患者素体肝胆有热 是本病的常见内因。因为肝胆互为表里，足少阳胆经属胆络肝，其支脉从耳后入耳中，出走 耳前，故肝胆之气循经通于耳部，肝胆有热，也可循经上扰耳窍。若风热邪毒侵袭，随脉入 耳；或肝胆素有郁热，复因风热邪毒引动，循经上蒸，内外热毒结聚耳窍，与气血搏结，化 腐成脓，发为脓耳。湿邪的外侵，多见于污水入耳，水湿之气内侵，郁而发热，湿热郁蒸耳 窍，化生脓汁，形成脓耳。（二）脾虚湿困，上犯耳窍 脾为后天之本，主运化，有升清降浊之功。若素体虚弱， 或久病耗伤正气，或过用寒凉损伤脾胃，或饮食不节，思虑过度以致脾胃受伤，则脾虚，运 化功能失调，易致水湿之气停留，水湿不走下窍，而泛溢于耳窍以致耳内流脓，形成脓耳之 症。（三）肾元亏损，邪毒停聚 肾为先天之本，耳为肾之外窍，肾气通于耳，故耳的功能 与肾的关系最大。一是肾虚邪毒易于乘虚侵袭而发病，二是邪毒易于滞留，正不胜邪，使邪 毒停聚，急性脓耳演变为慢性脓耳，经年累月耳内流脓难以治愈。肾主骨，又主髓，髓充于 骨而荣于骨，若肾功能健旺，精髓充足，骨得其荣养，故而坚韧，若肾元亏损，则骨髓少， 耳失荣养，容易遭受邪毒的损伤破坏，故湿热邪毒困结耳窍，久则腐蚀骨质，以致骨腐成脓， 骨质破坏严重者，邪毒容易内陷，形成脓耳变症。三、辨证论治本病的辨证主要依据其症状，即起病的缓急，脓液的质、量、色，结合所兼症状及舌脉 等情况，综合辨证。总的辨证原则：起病情况：急症者多属实证，多为肝胆火热，邪毒外侵或也有因脾虚 湿困，上犯耳窍。缓症者流脓日久，多属虚证，虚中夹实之证，多见于脾虚湿困或肾元亏损 者。脓色：黄脓多为湿热；红脓多为肝胆火盛，热伤血分；白脓或青脓多为脾虚；流脓臭 秽黑腐者，多为肾虚。脓量：量多者属湿热或脾虚有湿，脓少者为热盛或肾虚虚火而致。 脓质：黏稠者多属火热偏盛，热聚化生脓汁，脓稀者，多属虚。（一）肝胆火盛，邪热外侵 病初起耳内胀塞感、微痛，随病情发展而出现耳内剧烈疼 痛，呈跳痛或如锥刺样疼痛。耳内流脓，脓液初起可带有血性，脓质较稠，量由少至多。可 见肝胆火热的全身症状表现为发热恶寒、头痛、鼻塞流涕，或见口苦咽干、小便黄赤、大便 秘结、舌红苔黄、脉弦数等。小儿患者，症状较成人重，多有高热、啼哭、烦躁不安，甚至 出现神昏、抽搐、颈强等症状。检查见耳膜红肿，耳膜上脉络显露甚至整个耳膜呈鲜红色或 暗红色，耳膜紧张部中央呈小穿孔或中度穿孔，听力减退。治则：病初起，疏风散热，解毒消肿。方用蔓荆子散（蔓荆子、菊花、升麻、前胡、生 地、麦冬、赤芍、桑白皮、茯苓）肝胆火盛者，清肝泻火，解毒排脓。方用龙胆泻肝汤。（二）脾虚湿困，上犯耳窍 耳内流脓缠绵日久，时轻时重，反复发作，流脓量多而清 稀，甚如水样，无臭味，听力下降或有耳鸣。全身或面色不华，头昏头重，倦怠乏力，纳少， 腹胀，大便时溏。舌质淡，苔白，脉缓无力或细弱等脾胃虚弱，气血不足之证。检查可见鼓 膜浑浊或增厚，有白斑，多有中央性大穿孔，通过穿孔部可窥及鼓室，或可见肉芽、息肉。 听力检查多呈传导性耳聋。治则：健脾渗湿，补托排脓。方用托里消毒散加减（党参、黄芪、茯苓、白术、炙甘草、 川芎、当归、白芍、金银花、白芷、皂刺、桔梗）。（三）肾元亏损，邪毒停聚 慢性脓耳缠绵不愈，脓液不多，污秽而臭，听力多明显减 退。全身症状可见头晕，神疲，腰膝酸软，舌淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。检查可见鼓膜 边缘部或松弛部穿孔，有灰白色或豆腐渣样脓，听力检查呈传导性耳聋或混合性耳聋，颞骨 CT或X线乳突摄片多示骨质破环或有胆脂瘤阴影。治则：补肾培元，祛腐化湿。肾阴虚者用知柏地黄丸加减；肾阳虚者用肾气丸加减。四、外治法（一）清洁法 适应证为急、慢性脓耳，耳道或鼓室有分泌物者。临床常用消毒棉签将 耳道内的脓液清洁干净，也可用3%双氧水清洗耳道或鼓室，以清除分泌物、脓痂，便于局部 用药。（二）滴耳法一般选用具有清热解毒、消肿止痛、敛湿去脓作用的药物。临床上常用 的如黄连滴耳液，也可用鱼腥草液等作为滴剂。列举几种滴耳法：1. 蒜汁疗法:取新鲜大蒜23瓣洗净捣烂成泥，加2%普鲁卡因1 ml，用消毒棉签沽取其 液点入耳内，tid。2. 鸡蛋黄油疗法:取新鲜鸡蛋1只，破皮去掉蛋清留下蛋黄用铁勺在微火上熬，待出油后 去渣备用，用其油点耳，tid。3. 核（胡）桃油疗法:取饱满核桃12个，在炉上烤熟后取仁挤油，用该油点耳每日23 次。（三）吹药 一般用可溶性药粉吹布患处。吹药前应先清除耳道积脓及残留的药粉。适 用于化脓性中耳炎并发鼓室肉芽、息肉、外耳道息肉者。严禁吹入过多造成药粉堆积，妨碍 引流。鼓膜穿孔较小或引流不畅时，应慎用药粉吹耳。常用的药物如烂耳散（穿心莲、猪胆 汁、枯矶）（经验方）、红棉散（煅龙骨、海螺蛸、冰片、胭脂、水分黄丹）等。（四）涂敷 脓耳引发耳前后红肿疼痛，可用紫金锭磨水涂敷，或如意金黄散调敷，以 清热解毒、消肿止痛。（五）滴鼻 脓耳患者常因鼻塞流涕导致病情加重，或迁延不愈，可用芳香通窍的滴鼻 剂滴鼻。（六）针刺与放血 针刺：急性脓耳，取听宫、听会、翳风、外关、侠溪、阳陵泉等穴， qd，泻法。发热者，加刺合谷、曲池。放血：急性脓耳初起，耳痛，行同侧耳垂放血，10滴 /次，qd。五、预防与调护（一）经常清除耳道内脓液，使耳道保持清洁，耳膜后的脓液能顺利流出，防治脓液污 染耳壳及耳周，以免引起刺激成旋耳疮。（二）在清除脓液的基础上，按照病情选用滴耳药或吹耳药，进行治疗。（三）注意吹耳及滴耳的正确方法，使其取得最佳的效果。（四）急性脓耳或慢性脓耳急性发作期，应密切观察病情变化，如果耳内流脓突然减少， 并见头痛增剧，憎寒壮热，神志改变者，提示有变证的可能，要及时处理。（五）防止污水进入耳道。（六）戒除不良挖耳习惯，防止刺伤鼓膜导致脓耳。（七）避免不当的擤鼻、咽鼓管吹张；小儿吮乳时应采取坐立体位，以免乳汁夹带病菌 经咽鼓管进入中耳。（八）注意饮食，少食引发邪毒的食物。（九）锻炼身体，增强体质，积极预防并及早治疗感冒、鼻窒、鼻渊等疾病。（十）患急性脓耳要及时治疗，以免转为慢性或变生他症。试题：1. 简述脓耳的病因病机。2. 中医对脓耳如何进行辩证论治。