2016年山西省普通高校专升本考生体格检查表

2016年山西省普通高校专升本考生体格检查表注意：粘贴数码照片准考证号 市姓 名性别病史标志(1无，0有)体检序号 既往病史（此栏由学生如实填写）眼科裸眼视力 右 矫正视力右 矫正度数 检查者：医师签名： 左 左 矫正度数 色觉检查彩色图案及彩色数码检查：(1正常，2其他)色觉检查图名称：(1喻自萍，2其他)检查者：单色识别能力检查：(色异常者查此项)识别填1，不能识别填0红黄绿蓝紫眼病内科血压 kpa检查者医师签名：发育情况(良，中，差)心脏及血管(正常，其他)呼吸系统(正常，其他)神经系统(正常，其他)腹部器官肝 厘米，性质 (正常，其他)脾厘米，性质 (正常，其他)其他外科身高厘米体重千克检查者医师签名：皮肤(正常，其他)面部(正常，其他)颈部(正常，其他)脊柱(正常，其他)四肢(正常，其他)关节(正常，其他)其他耳鼻喉科听力左耳(耳语)米右耳(耳语)米检查者医师签名：嗅觉(正常，迟钝)检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭(正常，其他)是否口吃 (否，是)医师签名：牙齿(齿缺失 )(正常，其他)检查者其他胸部透视(正常，其他)其他医师签名：肝功能转氨酶(正常，其他)医师签名：其他体检医院或体检站（章）年 月 日 考生均应进行转氨酶（A.L.T）检验，并将检验结果粘贴于下栏。化验单粘贴处体检备注填写说明1.请用黑色墨水笔填写；2.公章请在虚线圆圈内盖；3.书写框“”内仅能填写一位数字，不能填写中文；4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框内的2/3，且不得出框；5.如发生填写错误，请在框的附近直接改写。