循证护理在乳腺癌术后并发症护理中的应用

循证护理在乳腺癌术后并发症护理中的应用山东省滕州市妇幼保健院 裴锦绣【摘要】 目的 探讨循证护理在乳腺癌术后并发症护理中的应用。 方法 通过对210例乳腺癌改良根治术后患者，术后早期出现及常见并发症的临床评估，应用循证护理的概念和实施步骤加以具体指导，制定干预措施。 结果 通过循证护理的干预，患者并发症发生率降低。 结论 循证护理改变了临床护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，解决了临床护理工作中遇见的问题，有效地提高了护理的整体水平和护理质量。【关键词】 循证护理 乳腺癌 并发症Key words: Evidence-based nursing breast cancer complications循证护理(Evidence-based nursing，EBN)意为“遵循证据的护理学”，又称实证护理，是循证医学在护理学领域的重要应用，是护理研究和护理实践的有机结合，是遵循证据的护理科学，是一种科学、有效的提高护理实践的方法。【1】EBN已经成为护理专业发展的必要成分、卫生保健系统和21世纪护理实践的标准。【2】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，在我国乳腺癌近年来发病率呈逐渐增加趋势，严重影响妇女的健康。目前临床常用的乳腺癌手术的治疗方式有标准乳腺癌根治术（Halsted手术）、改良乳腺癌根治术（modified radical mastectomy）、乳腺癌扩大根治术、单纯乳房切除术、乳房部分切除术及保留乳房手术。任何手术方式均有可能发生术后并发症，并发症主要为皮瓣坏死、皮下积液和患侧上肢肿胀，发生并发症不仅延长了患者住院时间，而且给患者在精神及经济上带来沉重的负担。因此，如何预防及处理并发症有重要的临床意义。1临床资料 一般资料抽取2008-0112至2010-0112期间210例乳腺癌改良根治术患者，随机分组。一组作为传统护理组,本组106例乳腺癌改良根治术患者，施以传统护理;；一组作为循证护理组,本组104例乳腺癌改良根治术患者，施以循证护理。传统护理组均为女性,年龄2876岁,平均55.3岁;循证护理组均为女性,年龄2775岁,平均55.1岁。两组患者性别、年龄、手术方式、药物等一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。 2 方法2.1传统护理组按乳腺癌改良根治术后给予常规护理2.2循证护理组2.2.1确定问题 乳腺癌术后常见并发症我们确定需要循证的护理问题为皮下积液、皮瓣坏死和患侧上肢水肿。2.2.2寻找循证支持通过查询相关文献数据库，系统寻找乳腺癌术后并发症的预防和护理方面的文献，对资料的实用性进行分析，并将所获得的证据和护理专业技能和临床经验及患者的需求相结合，制定并实施护理计划。2.2.3循证护理的应用2.2.3.1预防皮下积液的护理措施循证：皮下积液是乳腺癌术后常见并发症，对皮下积液处理不当或不及时可导致切口延期愈合、皮瓣坏死、感染，不仅延长患者住院时间，增加患者的痛苦和经济负担，而且降低患者体质，延缓术后放化疗时间，影响患者生存期。【3】【4】预防皮下积液的关键在于术后充分有效的引流。乳腺癌根治手术剥离范围广，即使术中彻底止血及淋巴管结扎，术后给予单管、双管或Y型管负压引流，均不可避免有部分患者出现皮下积液。Tadych等报道乳腺癌术后皮下积液率，也有文献报道其发生率为。【5】护理措施：术后放置两根引流管，一根置于腋窝处，另一根置于胸前皮瓣下部。引流管皮瓣下部分剪最少3个以上侧孔，手术切口及引流管切口均严密缝合，以不漏气，负压吸引后皮瓣紧贴胸壁为宜，术后持续负压引流。行负压吸引时，负压不宜过大，根据文献报道负压值控制在-20- -40kpa为宜，以防引流管塌堵和软组织挫伤。【6】妥善固定引流管,避免管道扭曲、受压、折叠及脱落。每隔1小时逆向挤压引流管或负压吸引器一次，保持引流管通畅。严密观察引流液的颜色、性质和量并记录。根据病情，术后3-7天一次或分次拔管，拔管指征为拔管前24小时伤口引流量少于20ml，如引流液仍多，可适当延长外侧皮瓣下引流管留置时间。术后伤口加压包扎松紧要适宜,尤应注意腋窝及锁骨下区不留空隙，以利于创面内积血积液的排出。术后一周内避免过早的肩部及上肢大范围活动。2.2.3.2预防皮瓣坏死的护理措施循证:乳腺癌术后皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的并发症之一，国内报道皮瓣坏死发生率在51%-71%，国外报道发生率为10%-60%。原因主要为皮瓣血运障碍、术后加压包扎过紧、皮下下积血积液所致。【7】护理措施严密观察皮瓣颜色及伤口愈合情况并记录，发现皮瓣血供不良及时报告医生处理,防止发生皮瓣坏死。术后加压包扎不宜过紧：使皮瓣紧贴胸壁即可，以维持正常血运。观察患侧上肢远端血液循环，若皮肤呈青紫色伴皮肤温度降低、脉搏不能触及，提示腋窝血管受压，应及时调整包扎的松紧度。告知病人严格按照护士的指导进行功能锻炼，防止皮瓣移动与胸壁贴附不良。术后3天内患侧上肢制动，避免外展上臂，术后2-3天开始手指的主动和被动活动，术后3-5天活动肘部，术后7天。待皮瓣基本愈合后可进行肩部活动、手指爬墙运动。保持伤口有效引流，防止皮瓣下积液引起血运障碍。2.2.3.3预防患侧上肢水肿的护理措施循证：上肢功能障碍是乳腺癌术后常见的并发症，总发生率36%-65%.【8】上肢淋巴水肿发生后。可以引起疼痛、形体改变、功能障碍，并可继发感染，甚至出现淋巴管肉瘤。淋巴水肿可以发生在术后任何时期，可以术后立即出现，也可以在手术30年以后出现。【7】护理措施：饮食上控制食盐的摄入以减轻水肿程度。指导病人自我保护患侧上肢：平卧时用软枕抬高2030,下床活动时用吊带托扶,借助重力的作用促进淋巴及静脉回流,以预防或减轻上肢水肿。需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合。术后应避免在患侧上肢做任何静脉穿刺，如抽血、化疗、静脉输液等，以免发生静脉炎或继发感染。家务劳动时，患侧应戴橡皮手套，患侧忌提重物。在护士的指导下循序渐进地实施患肢功能锻炼,按摩患侧上肢，用健侧手掌自患肢远端向近端按摩，每天2-3次，每次20分钟或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进静脉回流。肢体肿胀严重者，可白天戴弹力袖促进淋巴回流。预防感染，告知病人对患肢皮肤小心防护，一旦出现感染，及时应用敏感抗生素治疗。 3结果 我们依据此护理计划实施，动态评价护理措施，完成病人术后护理的全过程，通过循证护理的干预，循证护理组术后并发症14例,其中皮瓣坏死5例,皮下积液7例,上肢水肿2例，发生率分别为4.8%、6.7%、1.9%，总并发症发生率13.5%。传统护理组术后并发症42例,其中皮瓣坏死15例,皮下积液21例,上肢水肿6例，发生率分别为14.2%、19.8%、5.7%，总并发症发生率39.6%。皮瓣坏死发生率、皮下积液发生率、总并发症发生率循证护理组和传统护理组之间差异有统计学意义(P0.05)。4结论循证护理组皮瓣坏死、皮下积液、总并发症明显低于传统护理组，而上肢水肿两者没有明显差别，可能与上肢水肿可以发生在术后任何时期，术后观察时间短有关。循证护理的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展。【9】将护理研究和护理实践有机地结合起来，改变了临床护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，促使护理人员主动钻研业务，积极查阅科研文献和资料，加强了护士的观察力、理解力、判断力以及工作技能，解决了临床护理工作中遇见的问题，有效地提高了护理的整体水平和护理质量。参考文献【1】 周玉琴.我国循证护理实践的现状分析与对策探讨【J】.西北医学教育，2006，14（4）：422-425.【2】Klassen PG ,Karashmer JF, Lile JL.Research-based practice:applying the standard nursing education.Journal of Nursing Education,2002,41(3):121-124.【3】李宏江，赵杨冰，陈国经等。乳腺癌术后影响患肢功能康复的原因J.中国康复，2001，16（3）：138-139.【4】冯伟，何铁春，程青，等。康复训练对乳腺癌术后患侧上肢运动功能的影响【J】中国康复，2005，20（3）：171.【5】石光峰，王晓霜，丁宇。介绍一种乳腺癌根治术后加压包扎法【J】。护理学杂志，2001，16（4）：210【6】马海青 中心负压吸引预防乳腺癌术后皮下积液的护理【J】南方护理学报，2005,12 （1）：33-34，【7】陈道瑾，周建大，李小荣。乳腺外科手术学【J】。中南大学出版社，2009.【8】Engel K,Muller A,Anton W.Side effects and complications in breast-saving therapy of breast cancer【J】.Geburtshilfe Feauenheilkd,1989,49(4):367-374.【9】叶朝。循证护理的实践现状。南方护理学报，2003，10（1）：26.