新生儿的呼吸管理

新生儿的呼吸管理CPAP的临床应用 应用的模式CPAP从最初的经气管插管式逐渐开展到头罩式、面罩式和鼻塞式(NCPAP)，由于NCPAP较以上几种方式更简便，易固定，且不易泄漏，目前使用比拟普遍。NCPAP主要有Naso-pharyngeal CPAP、Bubble CPAP、Infant flow CPAP和Hudson prong CPAP几种方式。CPAP的作用CPAP目前已经明确的优点有：减少生理性死腔、减轻呼吸负荷、减少气道阻力、提高横膈肌功能、减少呼吸暂停的发作、稳定胸壁。近年来又有研究说明，CPAP可以通过增加功能残气量、提高呼气末肺容积水平来改善急性低氧血症，且有助于提高胸腹呼吸的同步性，扩张胸廓增加潮气量，还有助于患儿提早适应胃肠道喂养，加快平均体重的增长。鉴于以上特点，CPAP在新生儿呼吸支持中显得日益重要。CPAP 的应用时机与维持时间 1997年Gittermann等4就提倡早期使用CPAP(一出现呼吸窘迫的征象，通常于生后15min内即使用)，并指出CPAP的早期使用可以减少极低体重儿气管插管的需要和降低慢性肺疾病(CLD)的发生率。Sandri等 J的多中心随机对照试验说明，在产房预防性使用CPAP并不比急救时再使用更有益处。Finer等 的研究认为，出生后即在产房内对超低出生体重儿进行的CPAP急救并不能减少以后气管插管的发生率，因而CPAP是否早期预防性、急救性应用及其开始的时间尚无统一定论，并且目前尚无一个前瞻性的随机对照试验来证明CPAP在产房进行早期急救治疗的疗效及最正确时机。过去的研究都显示机械通气气管插管拔管后CPAP的应用可以增加拔管的成功率，但是拔管后CPAP的使用时间以及标准尚未确定。最近Peake等L7J的前瞻性随机对照研究说明，拔管后应用CPAP 24h仅有降低1周后再次气管插管的趋势，故而机械通气拔管后应用CPAP的维持时间仍是以后研究的一个方向。几种NCPAP的比拟NCPAP的开展最为迅速，应用也最广。现在常用的NCPAP有简易的Naso pharyngealCPAP、Bub ble CPAP、Infant flow CPAP、Hudson prong CPAP和Argyle prong CPAP 2002年Rego等 比拟了Hudson prong CPAP、Argyle prong CPAP这两种方式在新生儿呼吸系统疾病应用中的疗效及副作用，发现这两种方式的疗效相当，Argyle prong CPAP较Hudson prong CPAP不易固定且容易发生鼻黏膜充血。Buettiker等 对Naso-pharyngeal CPAP、Infant flow CPAP、Hudson prong CPAP三种NCPAP方式的优缺点进行了比拟，发现其疗效无明显差异，Naso-pharyngeal cPAP简便、经济，但是在低体重儿中应用有管道堵塞的危险；Infant flow CPAP费用高，但其质地柔软，适用于低体重儿；Hudson prong CPAP相对其他两种方式对鼻黏膜的损伤较多。Liptsen等对Bubble CPAP和VariableFlow CPAP在呼吸负荷、每分通气量、潮气量、胸腹呼吸同步性、呼吸频率、呼吸阻力等方面进行了比拟，认为Bubble CPAP在胸腹呼吸同步性、呼吸频率、呼吸阻力方面疗效不如Variableflow CPAP，然而尚无对这些CPAP方式的多中心随机对照试验。就目前这几种方式中哪种方式治疗效果更好、副作用最小、最经济方便等尚没有肯定的结果，大多数的临床报道以应用Infant flow CPAP较多见。CPAP最正确压力确实定 自从CPAP应用以来，最正确压力确实定就一直是一个难题。Elgellab等对NCPAP的研究就使用了0，2，4，6，8cm H20五组压力进行疗效比拟，认为4，6，8 cm H20组较0cm H20组在功能残气量方面的增加有统计学意义，且随着压力的增加功能残气量也逐渐增加。Liptsen等的研究也分O，4，6，8cm H20四组压力进行疗效的比拟，发现NCPAP压力水平为4，6，8cm H20组较0cm H20组在每分通气量、潮气量等方面有统计学意义，并且在胸腹呼吸的同步性及呼吸频率方面以8cm H20压力组效果为佳。然而这些研究都是小样本的研究，迄今还没有满意的研究确定一个最正确的压力来提供明确的临床疗效。大量的文献报道建议对于呼吸窘迫的程度一般采用比拟高的压力，常用的压力是5-10cm H20，但还是要根据患儿的疾病类型和治疗效果再结合实践经验来合理地调节到最正确压力。CPAP对预防CLD发生的影响 1987年Avery等报道了8个北美新生儿重症监护室CLD的发生率，指出早期使用CPAP可显著减少CLD的发生，因此，CPAP对于CLD的可能影响就成为人们关注的焦点。De Klerk等也认为CPAP可以降低早产儿CLD的发生，Kirchner等也发现维也纳大学极低体重儿的CLD低发生率可能与NCPAP对极低体重儿的早期呼吸支持有关。Aly等提出NCPAP是治疗呼吸窘迫综合征的有效方法，并可以减少肺损伤和降低支气管肺发育不良的发生，然而新西兰一个新生儿重症监护室在尝试重复该试验时并没有发现CPAP在降低CLD发生率中有显著性影响。Jobe等的实验研究说明，CPAP、机械通气和无辅助通气三组动物肺泡灌洗液中淋巴细胞、单核细胞的数量相当，而无辅助通气组肺泡罐洗液中无中性粒细胞，机械通气组中的中性粒细胞是CPAP组的66倍，并且CPAP组肺泡灌洗液中的过氧化氢比机械通气组少，因而认为应用机械通气较CPAP支持治疗更容易引起肺损伤。该实验从分子水平研究证实，应用CPAP可以降低支气管肺发育不良及CLD的发生率。De Oliveim等提出NCPAP是一个有效且平安的方法，CPAP可以迅速增加鼻黏膜纤毛黏液屏障的保护功能。这些都为以后的研究提供了新的方向。CPAP对非呼吸系统的影响CPAP的应用与新生儿坏死性小肠炎、颅内出血、脑水肿、脑室周围白质软化、视网膜纤维增生症、动脉导管未闭的关系也一直是人们关注的问题。Kirchner等 纠根据在佛蒙特州牛津新生儿协作网的9年经验总结指出，NCPAP的应用与极低体重儿的早期稳定和视网膜纤维增生症的低发生率有关。Surenthiran等提出，CPAP的使用可以引起耳蜗的损伤以致听力丧失。Hansen等的全国性前瞻性研究分析了CPAP、机械通气与颅内出血、脑室周围白质软化以及脑瘫的关系，但并没有发现它们之间的相关性。国内亦有关于CPAP对非呼吸系统影响的研究，如张德生等指出，长期应用CPAP对智能发育无远期不良影响，刘兆生等认为，NCPAP能减轻缺氧缺血性心脏损害。目前对于CPAP支持的患儿神经系统发育的随访包括日后智力、运动系统发育等尚无更多的报道。CPAP与肺泡外表活性物质的应用自从CPAP应用以来，CPAP与肺泡外表活性物质(PS)使用的关系一直是争论的一个焦点，有证据说明，早产儿早期应用CPAP的疗效随着简单气管插管后给予PS而增强。在该治疗中，早产儿一旦出现呼吸窘迫就开始应用CPAP，当用CPAP中呼吸困难不改善，且所需氧浓度增加，即给予患儿气管插管，注入PS，然后拔管，再改用CPAP，这种方法被称为气管插管。2004年Dani等的研究说明，PS应用后立即使用CPAP比PS应用后立即使用机械通气更为有效，用这种方法通过阻止呼吸窘迫综合征的进展降低了以后应用呼吸机的需要，因而进一步改善了新生儿的预后。CPAP的副作用CPAP虽然平安简便，但也可引起一些副作用，最严重的如肺气漏的发生；在应用NCPAP中气胸的发生率常随着胎龄的增大而增加，并且经常发生在用氧浓度下降和肺顺应性改善的情况下；其他的副作用有腹胀、心输出量降低、局部皮肤糜烂及鼻中隔变形等，都可通过加强护理来防止。结论CPAP在治疗新生儿呼吸系统疾病中是一种平安、相对简单和非侵入性的技术，它可帮助萎陷的肺泡扩张，改善PS的代谢和低氧血症，并且早期应用可减少以后应用呼吸机的需要和发生CLD的危险，而且CPAP与PS联合应用疗效更佳。目前对于CPAP的远期影响尚缺乏系统性的研究，今后还需要在这方面的研究中做出努力。 新生儿常频机械通气 随着NICU的普遍建立和新生儿抢救技术的日益提高，常频机械通气已成为治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段之一。因此，新生儿急救医师应熟练、全面而正确地掌握有关新生儿机械通气相关的肺力学知识、主要参数调节原那么、常用通气模式及其临床应用常规，以到达最正确的应用效果，防止严重并发症，从而降低新生儿死亡率。机械通气相关肺力学1.肺顺应性(compliance of lungs，CL)：是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积改变的大小来表示。其公式为：顺应性(L/cmH2O )=容量(L)/压力(cmH2O )。由此可见，当施给一定压力时，容积变化越大，其顺应性值越大。呼吸系统的总顺应性包括胸壁顺应性和肺顺应性，由于新生儿胸壁弹性好，其顺应性常忽略不计，故通常肺顺应性即代表呼吸系统的总顺应性。正常新生儿肺顺应性为0.003-0.006 L/cmH2O ；呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)时肺顺应性明显降低，仅为0.0005-0.001 L/cmH2O ，假设想获得正常的潮气量，那么需更高的压力。2.气道阻力(resistance，R)：是指气道对气流的阻力。常以单位流量流动的气体所需要的压力来表示。其公式为：气道阻力cmH2O20/(Ls)=压力(cmH2O )/流量(LS)。正常新生儿总气道阻力为2040 cmH2O /(LS)；气道插管时为50150 cmH2O /(LS)；胎粪吸人综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)患儿为100-140 cmH2O /(L-s)或更高。3.时间常数(time constant，TC)：是指在一定压力下，送人肺内或呼出一定量气体所需要的时间单位，取决于呼吸系统的顺应性及气道阻力，其公式为：TC(S)=CL(L/cmH2O )RcmH2O2O/(LS)。由公式可见，肺顺应性愈差，气道阻力(包括气管插管和呼吸机管道)愈小，送人肺内气体或呼出气体愈迅速，所需时间愈短，反之亦然。正常足月儿：TC=0.005 L/cmH2O 30 cmH2O /(LS)=0.15 S；RDS患儿：TC=0.001 L/cmH2O 30 cmH2O /(Ls)=0.03 S；MAS患儿：TC=0.003 L/cmH2O 120cmH2O /(LS)=0.36 S。送人肺内或呼出一定量气体后剩余潮气量与时间常数的关系为：V/Vo=e-TC(V：送人肺内或呼出一定量气体后剩余的潮气量，Vo：潮气量；e=2.7134)。以呼气时间(time of expiration，TE)为例，当TE为一个时间常数(TC=1)时，根据公式V/Vo=0.37，V=V。0.37即肺内剩余的气量为潮气量的37 ，也就是说当TE为一个时间常数(TC=1)时，可呼出潮气量的63；当TE分别为2、3、4、5个时间常数时，呼出气量分别为潮气量的86 、95 、98 、99。理论上吸、呼气时间均需5个时间常数，近乎全部的潮气量方能进入肺内或排出体外，但临床实践中吸、呼气时间如为35个时间常数即可。当吸气时间(time of inspiration，TI)短于35个时间常数时，调定的压力不能全部到达肺内，使肺内的吸气峰压(PIP)低于调定的PIP，称为非调定的PIP下降，由于平均气道压力(mean airway pressure，MAP)也随之下降，故也称为非调定的MAP下降，其结果为PaO2 降低及PaC02 升高；当TE短于35个时间常数时，即可产生非调定的呼气末正压。4.非调定的呼气末正压(inadvertent positive end.expiration pressure，iPEEP)：应用高呼吸频率(respiratory rate，RR)通气时，当TE短于3个TC，由于呼气时间不够，肺泡内气体不能完全排出，造成气体潴留，使肺泡内呼气末压力高于调定的呼气末正压(positive end.expiration pressure，PEEP)，其高出调定PEEP的值称为iPEEP。此时功能残气量(functional residual capacity，FRC)增加，肺顺应性和潮气量降低，每分通气量及心搏量减少，PaO2 降低及PaC02。升高。但如果调定的PEEP较低，而iPEEP如果恰好能使萎陷的肺泡在呼气末恢复正常FRC，那么可改善氧合，这可能是RDS患儿有时增加频率后氧合陡度增加的原因。假设产生了iPEEP，机体也将在一定程度上代偿和限制气体进一步潴留，高FRC使肺顺应性降低，气体潴留那么使小气道开放，气道阻力下降，从而缩短相应肺泡的时间常数，在原有TE内，呼出比原来更多的气体，同时高FRC使潮气量减少，故呼出潮气量所需的时间也短，从而缓解气体潴留，到达新的平衡。这可能是调定的PEEP越高气体潴留越少和当存在不特别严重气体潴留时，肺泡并未破裂的理由所在。气管插管较细及气道分泌物增多使气道阻力增加，也是引起气体潴留的重要原因。值得注意的是呼吸机经气道测量的PEEP值不能准确反映肺泡内呼气末压力。假设临床表现为桶状胸，胸动幅度小，呼吸音减弱，PaC02 升高；循环障碍如血压下降，代谢性酸中毒，中心静脉压升高等；胸片示呼气末膈肌低位等均提示iPEEP。故对肺顺应性高或气道阻力大的患儿宜应用长TE。参数调节原那么1.C02的排出：C02 极易从血液弥散到肺泡内，因此血中C0 的排出主要取决于进出肺内的气体总量，即每分肺泡通气量，其公式为：每分肺泡通气量=(潮气量一死腔量)RR。死腔量是指每次吸人潮气量中分布于气管内，不能进行气体交换的局部气体。因其相对恒定，故增加潮气量或RR，可增加每分肺泡通气量，促进C02 的排出，降低PaC02 ，潮气量对C02 的影响大于RR。定容型呼吸机的潮气量可通过旋钮直接设置；定压型呼吸机的潮气量主要取决于肺的顺应性和吸、呼气时肺泡内的压力差。一般情况下，肺顺应性在一段时间内相对恒定，故其潮气量主要取决于吸气峰压(peak inspiration pressure，PIP)与PEEP的差值，差值大那么潮气量大，反之那么小。通气频率也是影响每分肺泡通气量的重要因素，在一定范围内，频率的增加可使每分肺泡通气量增加，PaC02下降。故当PaC02 增高时，可通过增大PIP与PEEP的差值(即提高PIP或降低PEEP)或调快呼吸机频率使PaC02 降低，反之亦然。此外患儿在机械通气过程中自主呼吸频率的变化也是影响通气的因素之一。2.02 的摄取：动脉氧合主要取决于MAP和吸人气氧分数(fraction of inspired oxygen，FiO2)。MAP是一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力，MAP值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间，其公式为：MAP：K(PIPTI+PEEPTE)/(TI+TE)(K：常数，正弦波为0.5，方形波为1.0)。MAP应用范围一般为515 cmH2O20(0.491.47 kPa)。从公式可见：提高PIP、PEEP及吸/呼(inspiration/expiration ratio，I/E)中任意一项均可使MAP值增大，提高PaO2 。在考虑增大MAP时，应注意以下几个问题：PIP的作用大于PEEP及I/E；当PEEP到达8 cmH2O20时，再提高PEEP，PaC02 升高那么不明显；过高的MAP可导致肺泡过度膨胀，静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤。除增加MAP外，提高FiO2 也是直接而有效增加PaO2的方法。新生儿常用根本通气模式1.持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)：也称自主呼吸(spontaneous breathing，Spont)，是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中(吸气和呼气)接受呼吸机供应的高于大气压的气体压力，其作用为吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功；呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通气/血流比值，从而升高PaO2。主要用于轻型的RDS和频发的呼吸暂停，也是撤离呼吸机前的一种过渡通气方式。对轻型RDS和频发呼吸暂停者，多主张应用鼻塞CPAP，但因易吞入空气导致腹胀，使用时应放置胃管以排气；经气管插管作CPAP可增加气道阻力和呼吸功，不宜长期应用。压力一般为38 cmH2O20，压力 8 cmH2O20(尤其当肺顺应性改善时)可影响静脉回流及降低心输出量，还会造成潮气量减低和PC02 升高。CPAP不宜使用纯氧作气源。2.间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation，IMV)：也称为间歇正压通气(intermit.tent positive pressure ventilation，IPPV)。IMV是指呼吸机以预设的频率、压力和吸、呼气时间对患儿施以正压通气，患儿如有自主呼吸，那么按自己的频率和形式进行呼吸，其总通气量=患儿自主呼吸的通气量+呼吸机正压通气量；患儿接受正压通气的频率：呼吸机的预设频率。当应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支持，因此当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率的IMV；随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频率，撤机前那么可使IMV的频率降到510次/min，减少呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，到达依靠自主呼吸能保证气体交换的目的。此方式由于机器送气经常与患儿的呼气冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、CLD、脑室内出血和脑室周围白质软化等发生。3.同步间歇指令通气(synchronized intermit.tent mandatory ventilation，SIMV)：是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流量或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步；当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机那么以设定的频率控制通气。患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气前的较短时间内才能触发呼吸机的机械通气，因此，患儿接受正压通气的频率=呼吸机的预设频率。SIMV从根本上解决了人机不同步现象，从而防止了IMV的副作用。4.辅助-控制通气(assist/control ventilation，A/C)：也称为同步间歇正压通气(synchronized intermittent positive pressure ventilation，SIPPV)。所谓辅助通气是指患儿的自主吸气触发机械通气，机械通气的频率是由自主呼吸的频率所决定；所谓控制通气是指呼吸机按预设的频率进行机械通气。A/C是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式，当自主呼吸较强时，依靠自主吸气触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气；当呼吸微弱或无自主呼吸时，呼吸机那么按预设的通气频率进行机械通气，以保证患儿需要的通气量。因此，应用A/C模式时，患儿接受机械通气的频率预设的频率。当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度(增大其负值)。一般触发敏感度设置既要防止过度敏感，导致过多触发，也要防止触发敏感度过低，造成费力触发。此外，有关压力支持通气、容量控制通气、压力调节容量控制通气、适应性支持通气、压力释放通气、双相气道正压通气、指令分钟通气、容量支持通气及成比率通气等模式因在新生儿不常用或不能用，故在此不做赘述。机械通气的临床应用1.机械通气指征：目前尚无统一标准。最近参考国外资料，并结合国内的具体条件，所订的我国新生儿常频机械通气指征为：在FiO2 为0.6的情况下，PaO250 mmHg(6.67 kPa)或经皮血氧饱和度(TcSO2)60-70 mmHg(9.33 kPa)伴pH值7.25；严重或常规治疗无效的呼吸暂停。具备其中一项者即可应用呼吸机治疗，已确诊为RDS者可适当放宽指征。2.呼吸机初始参数：应因人、因病而异，其参数以保证患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜。动脉血气结果是判断呼吸机参数调定是否适宜的金标准。3.适宜动脉血气的维持：初调参数或参数变化后1530 min，应检测动脉血气，作为是否需要继续调节呼吸机参数的依据。血气结果如偏离表中的范围，应立即调整参数。如在表中范围内、病情稳定，可每46 h监测血气。临床上常用动脉化毛细血管血中PC02代表PaC02 ，TcSO2 代表动脉血氧饱和度，但每天至少作1次动脉血气。末梢循环不良者应进行动脉血气检测。4.参数调节幅度：一般情况下每次调节1或2个参数，每次参数变化的幅度见表3。在血气结果偏差较大时，也可多参数一起调整。根据血气的变化调整呼吸机参数，各人经验及习惯不同，只要遵循机械通气参数调节原那么，综合考虑各参数的正、副作用，适当调节均可取得良好的效果。原那么是在保证有效通、换气功能的情况下，使用最低参数，以减少机械通气的并发症。 新生儿呼吸窘迫综合征防治共识 简介新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要发生于早产儿，由于肺外表活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后2 d内病情渐加重，如果不予治疗，可能由于进行性的低氧血症及呼吸衰竭导致死亡；存活者，生后2 4 d情况开始改善。临床上，RDS表现为早期出现的呼吸窘迫、紫绀、呻吟、三凹征及呼吸增快，血气分析可能会发现呼吸衰竭。胸部x线检查可确诊，典型表现为毛玻璃样改变及支气管充气征。在佛蒙特州一牛津新生儿网上有关RDS的定义要求，婴儿在空气条件下PaO：50 mm Hg，并有典型的胸部x线表现。RDS管理的目的是提供保证最多数量存活，并同时不良反响最少的干预。在过去的4O年间，已有很多预防及治疗RDS的策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统回忆。产前保健治疗RDS应始于产前，儿科医生应参加产前保健团队。RDS高危的早产儿应在具备生后立即稳定患儿情况及继续进行呼吸支持，包括气管插管和机械通气相应技术的中心出生。早产通常有些征象，如条件具备，可采取宫内转诊等有关干预措施。对胎膜早破的早产使用抗生素可推迟早产 ，可短期使用保胎药推迟早产 ，以利平安转诊及产前皮质激素发挥作用。母亲接受皮质激素可减少新生儿死亡的危险性(RR 0.69，95%可信区间0，580.81，NNT20)。产前单疗程皮质激素使用未对母亲及胎儿造成不良影响 。与地塞米松相比，倍他米松可降低囊性脑室旁白质软化的危险性，故其被选择用于促进胎儿肺成熟 。推荐方法为倍他米松每次12 mg，共2次，间隔24 h肌注。推荐对可能于35周前早产的所有妊娠产前给与皮质激素。临床研究未显示产前皮质激素有统计学意义的降低28周早产儿RDS的危险性。这可能与原始研究中极不成熟早产儿数量少有关。产前皮质激素可改善神经系统预后，即使是对非常小的早产儿亦如此 10,80。治疗至分娩的最正确间隔为开始使用皮质激素24 h以后至7 d内。对于是否重复皮质激素治疗仍有争议。如果未早产，再给与第2疗程皮质激素可能进一步降低RDS发生率，但缺乏长期随访资料 。动物实验显示，产前重复接受激素治疗影响脑髓鞘化。大样本的队列研究显示，随着产前激素应用的增加，新生儿头围减小 。最近的Cochrane系统综述未推荐常规重复产前激素治疗 。推荐1.对孕周100次/min，这样可减少脑血管收缩(B)，可能降低死亡率(B)。6 cm H：O压力的CPAP复苏，以稳定气道并保持功能剩余气量(D)。3.如果复苏时需正压通气，可通过使用组合的通气设施来测量或控制吸气峰压，防止过大的潮气量，从而降低肺损伤的危险(D)。4.仅对面罩正压通气无效及需要外表活性物质治疗的患儿进行气管插管(D)。5.为防止高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时的给氧。切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于50% 80%(D)。外表活性物质治疗外表活性物质是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性的突破，其应用中的很多问题已经多中心随机对照研究检验并进行了荟萃分析。已很明确，无论是对已发生RDS的患儿或有可能发生RDS的婴儿，预防性或治疗性应用外表活性物质可减少气胸(肺气漏)及新生儿死亡的发生。研究主要集中于决定最适剂量、最正确给药时间、最好给药方法及最优外表活性物质制剂。(一)外表活性物质剂量和重复用药剂量一支有经验的新生儿复苏/稳定团队是使用外表活性物质的前提。至少需磷脂100 m kg，但也有些证据提示，磷脂200 mg/kg用于治疗RDS更有效 。多数临床实验采用“弹丸式注入给药或相对快速地1 min将药物给人，这类给药方式可获得较好的外表活性物质肺内分布0.89；NNT 50)，但此策略可能导致某些婴儿接受不必要的气管插管和治疗。上述实验是在产前皮质激素较少使用的年代进行的，因此，目前推荐常规预防给药的胎龄较小，恰当的胎龄可能为27周。采用微泡稳定实验预测个体RDS发生的方法可减少不必要的气管插管，但此预测方法尚未普遍使用。对有发生RDS危险的患儿尽早治疗，包括对RDS确实高危的患儿，即使未诊断RDS，亦应在产房内预防性给与外表活性物质。对于需要外表活性物质的婴儿，可通过“INSURE技术(气管插管.外表活性物质一拔管使用CPAP)防止机械通气，随机实验已显示此方法可减少机械通气的使用 。RDS病程中，越早使用外表活性物质，越有可能防止使用呼吸机。给与外表活性物质一段时间后，可能需要再次给药。随机实验显示，两剂优于单剂 。一项使用Poractant alfa(注：固尔苏)的研究显示，与使用单剂相比，用至三剂可降低死亡率(13% 比21%)及肺气漏发生率(9% 比18%)。有两种方法重复用药，第1种方式为给与首剂一段时间后尽快重复给药，第2种方法为重复给药由临床医生判断决定，灵活性更强，更常用。一项研究建议，应有较高的外表活性物质重复应用阈值，这样可减少重复用药，未对治疗结果带来不利影响 ，有药代动力学数据支持此方案。出生1周后使用外表活性物质治疗仅见到即刻反响，对长远预后无影响 。(二)外表活性物质制剂 0.98，NNT 50)，所以，天然外表活性物质制剂为治疗的选择。比照天然牛肺制剂Calfactant与beractant，无论是预防性应用还是治疗性应用，二者效果一致 。治疗性使用时比拟猪肺制剂poractant alia与牛肺制剂beractant，前者可更快地改善氧合，并在各项研究中均表现出有降低死亡率的趋势。与使用beractant 100 mg/kg/次相比，poractant alfa 200 mg/kg/次在增加RDS患儿存活率方面有优势(RR 0.29，95% C/0.100.79，NNT 140) 。亦对新合成的外表活性物质进行了比拟研究，包括Lucinactant与Colfoscefil palmitate、Beractant的比拟，Lucinactant与Poractantalfa的比拟 。Lucinactant尚未取得治疗新生儿RDS的许可证。推荐1.因可以降低死亡率及肺气漏，对已患RDS或RDS高危的新生儿应给与外表活性物质(A)。2.胎龄26周50% ，应给与第二或第三剂外表活性物质(A)。5.对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿，应给与第二剂外表活性物质(D)。6.因可减少肺气漏及死亡率，应首选天然外表活性物质(A)。天然外表活性物质中，牛肺制剂Beractant与Calfactant作用似乎相近，但与Beractant相比，治疗性应用Poractant alfa 200 mg/kg/次提高存活(B)。7.在有可能的单位，给药后立即(或早期)拔除气管插管改为CPAP，能缩短机械通气时间，从而有利于患儿稳定(B)。病情稳定后的氧疗目前，无确切证据指导RDS急性期处理时的最正确氧饱和度目标。对需复苏的较成熟婴儿的研究显示，与使用100%氧气相比，空气复苏恢复更快 ，氧化应激的证据较少 ，远期预后二者无区别。新生儿期后的数据提示，为防止早产儿视网膜病(ROP)和支气管肺发育不良(BPD)，应使接受氧疗的早产儿氧饱和度低于93% ，不可超过95% 。大量有关试图通过维持较高氧饱和度水平来减轻ROP进展的研究均未能显示任何改善眼科预后的作用，相反，接受高浓度氧气治疗的婴儿出现更多呼吸系统病症，慢性氧依赖的发生率增加。因无任何证据说明生后数天内的新生儿较后期婴儿更好地耐受高浓度氧气，因此，在任何时候防止过度氧暴露似乎是符合逻辑的。亦有证据提示，氧饱和度波动与ROP发生增多有关，是有害的。在使用天然外表活性物质后，可能出现高氧血症的顶峰，此与I、度脑室内出血增加有关 。抗氧化剂，如维生素A、E及超氧化物歧化酶已用于BPD发生的高危人群中，试图减少氧自由基造成的肺炎症反响。迄今为止，仅肌肉注射维生素A较对照组中等程度、但有统计学意义的减少了BPD。推荐1.氧疗婴儿的血氧饱和度应始终低于95% ，如此可减少BPD及ROP的发生(D)。2.给与外表活性物质后，应快速下调吸入氧浓度以防止高氧血症峰值的出现，因其与I、度脑室内出血(IVH)有关(C)。3.尽管需每周肌肉注射3次/连续4周，应考虑肌肉注射给与维生素A，此可减少BPD的发生(A)。 CPAP在RDS管理中的作用虽然缺乏近期随机实验或数据支持CPAP对RDS患儿治疗的效果，CPAP常用来代替机械通气对RDS患儿进行呼吸支持 。机械通气对未成熟肺是有害的，如有可能，应尽量防止使用。拔除气管插管撤离呼吸机后使用至少5 cmH2O的CPAP可减少再次气管内插管。无使用CPAP可防止外表活性物质缺乏的证据，但经常采用CPAP而不给外表活性物质治疗轻症RDS 。越早使用CPAP越有可能防止机械通气(RR 0.55，95%C/0.320.96，NNT 6)。至今尚无使用不同nCPAP设备长期预后不同的证据 ，但有研究显示，短的双鼻孔鼻塞CPAP较单鼻孔鼻塞CPAP在减少再次气管插管方面有优势(RR 0.59，95%C1 0.410.85，NNT 5)。最近，有一些新设备出现，如Infant flow，能提供婴儿经鼻同步正压通气，在呼吸暂停婴儿的小样本研究已证明，使用经鼻呼吸支持可降低气管插管拔管失败率 。RDS患儿的小样本研究显示，与单纯经鼻CPAP相比，经鼻通气可减少呼吸功，但尚无长期随访资料，并需进一步大样本研究。推荐1.对有RDS危险的早产儿，如胎龄80% 的婴儿暖箱中，多数婴儿输液从7080 ml/(kgd)开始(D)。2.早产儿液体及电解质的给与应个体化，每日体重下降2.5% 一4% ，总体重下降15% ，而非每日均固定增长(D)。3.生后前几日限制钠的摄人量，开始利尿后给钠，应仔细监测液体平衡和电解质水平(B)。4.早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活(A)。5.因能缩短住院时间，病情稳定的RDS患儿应开始微量肠道喂养(B)。(三)维持血压早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加有关，然而，尚无证据说明治疗动脉低血压能改善临床结局。目前无资料提供可接受水平的血压正常值口 ，但多数临床医生采用的标准为维持血压高于相应胎龄的平均血压。早产儿体循环血压与心输出量无明确相关，其心输出量及组织灌注是更重要的影响结局的因素。由于存在动脉导管，故超声心动图检测心输出量困难。临床可通过适当的尿量、无明显代谢性酸中毒判定组织灌注正常。RDS急性期的低血压与低血容量关联极少，扩容剂用量应限于1020 ml/kg_7 ，给与胶体液与死亡率增加及氧气依赖有关，因此，在疑心低血容量时，应使用晶体液 。治疗早产儿低血压，就近期疗效来讲，多巴胺优于多巴酚丁胺，但如果低血压是由于心肌衰竭引起的，多巴酚丁胺可能是更佳的选择。常规治疗失败后，氢化可的松可用于治疗低血压，但增加肠穿孔的危险，特别是在同期使用吲哚美辛时。推荐1.如果存在组织低灌注的证据，推荐治疗动脉低血压(C)。2、如果可能，进行多普勒超声检查，测定系统血流动力学以发现低血压的原因并指导治疗(D)。3.如无心脏超声检查，首先以0.9%盐水10 ml/kg扩容，以除外低血容量(D)。20 (kgmin)而不是多巴酚丁胺，用于扩容升压治疗失败者(B)。5.如果最大剂量的多巴胺仍不能改善低血压，还可使用多巴酚丁胺510 (kg1(kgmin)输注(D)。6.对常规治疗失败的难治性低血压，可使用氢化可的松1 mg/kg，每8 h 1次(B)。(四)PDA的处理PDA可能对极度早产的RDS患儿带来不利影响，预防性应用吲哚美辛可减少PDA和IVH，但远期结局无区别。在有PDA早期体征，如低血压伴脉压差大，时使用吲哚美辛或布洛芬治疗。虽然布洛芬肾脏副作用较小，但其对已存在PDA的治疗作用与吲哚美辛相当 。目前，吲哚美辛或布洛芬治疗PDA或手术结扎动脉导管对近期或远期预后益处的证据缺乏。必须依据个体临床表现、超声不能耐受PDA的提示来决定对病症性或无病症性PDA进行药物或手术治疗。推荐1.吲哚美辛预防治疗可减少PDA及严重IVH，但无证据说明远期预后有改变，因此，对此方法不能作强力推荐(A)。2.如决定进行关闭动脉导管的治疗，吲哚美辛与布洛芬同样有效(B)。